隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展,肥胖已成為一種嚴(yán)重威脅人民群眾健康的社會公共衛(wèi)生問題,并與多種代謝性疾病、心血管疾病的發(fā)病息息相關(guān)。目前臨床常用的評估體脂分布情況和蓄積程度的指標(biāo)主要包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、腰臀比(WHR)/腰圍身高比(WHtR)等這些傳統(tǒng)指標(biāo),其中BMI只能反映人體超重程度,不能反映個體脂肪分布程度；WC和WHR/WHtR雖能反映腹型肥胖,但無法區(qū)分皮下和內(nèi)臟脂肪。脂質(zhì)蓄積指數(shù)(lipid accumulation product, LAP)2005年由Kahn[1]提出,被認(rèn)為能夠相對準(zhǔn)確地反映人體脂質(zhì)的蓄積程度和內(nèi)臟脂肪含量,且與傳統(tǒng)指標(biāo)比較,能更好地預(yù)測心血管疾病、代謝綜合征(MS)及糖尿病的發(fā)生。目前國內(nèi)外關(guān)于LAP預(yù)測和診斷高血壓的診斷切點差異較大,本研究通過對大連地區(qū)中老年社區(qū)人群的流行病學(xué)調(diào)查研究,分析中老年人群中LAP與高血壓的相關(guān)性,并進一步探討中老年人群LAP對高血壓的篩查價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 依托中華醫(yī)學(xué)會發(fā)起的中國2型糖尿病腫瘤發(fā)生風(fēng)險流行病學(xué)調(diào)查(REACTION研究),選取大連地區(qū)年齡≥40周歲的社區(qū)居民,共計10 207人,排除臨床信息不完整受試者,最終有9913名受試者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查前準(zhǔn)備:所有調(diào)查人員由大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生、碩士研究生及護士組成,所有調(diào)查人員在流行病調(diào)查前均接受上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院嚴(yán)格培訓(xùn),頸動脈超聲檢查由經(jīng)培訓(xùn)過的大連市中心醫(yī)院體檢科超聲醫(yī)師完成,所有參加流行病調(diào)查的社區(qū)居民均已簽訂知情同意書。

1.2.2 基線資料的采集:向所有參加普查者發(fā)放調(diào)查問卷,所有調(diào)查對象隔夜空腹12 h以上,采集右臂靜脈血,測定空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。無糖尿病病史者,行75 g口服葡萄糖耐量試驗,測定服糖后2 h血漿葡萄糖水平;有糖尿病病史者行饅頭餐試驗,測定餐后2 h血糖，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。同時均測量身高、體質(zhì)量，計算BMI；測量WC、臀圍，計算LAP。

1.2.3 計算LAP[1]方法:男性LAP=(WC-65)×TG;女性LAP=(WC-58)×TG。

1.2.4 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):血壓≥140/90 mmHg和(或)已確認(rèn)高血壓并進行治療者。

1.3 觀察指標(biāo) 男、女受試者均以LAP四分位水平各自分為Q1、Q2、Q3、Q4組,比較各組間高血壓現(xiàn)患率,分析LAP與收縮壓及舒張壓的相關(guān)性以及LAP是否為高血壓獨立危險因素。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線計算LAP預(yù)測高血壓的界值點。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 本研究共入組9913例受試者,其中男2736例,女7177例,研究對象的一般臨床特征如下。見表1。

表1 不同性別組一般臨床特征比較或M(Q25-Q75)]

2.2 不同LAP分組間高血壓現(xiàn)患率的比較 本研究基線數(shù)據(jù)分析共入組9913例,高血壓病人有4948例,現(xiàn)患率為49.9%。其中男性高血壓病人1494例,現(xiàn)患率為54.6%；女性高血壓病人3454例,現(xiàn)患率為48.1%,男女高血壓患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.264,P<0.001),女性高血壓患病率為男性的1.297倍[OR(95%CI): 1.297(1.187～1.416)]。男性Q1、Q2、Q3和Q4組高血壓現(xiàn)患率分別為40.4%、55.8%、59.8%及62.5%,除Q2與Q3及Q3與Q4組外,其他各組間現(xiàn)患率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。女性Q1、Q2、Q3和Q4組高血壓現(xiàn)患率分別為29.7%、42.7%、57.1%及63.0%,各組間現(xiàn)患率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。

2.3 LAP與血壓的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示男性收縮壓與LAP、心率、年齡、BMI、LDL-C、肌酐、FBG、HbA1c、HOMA-IR及吸煙呈正相關(guān);舒張壓與LAP、心率、年齡、BMI、肌酐、FBG、HOMA-IR及吸煙呈正相關(guān),與飲酒呈負相關(guān)。女性收縮壓與LAP、心率、年齡、BMI、LDL-C、肌酐、FBG、HbA1c、HOMA-IR、吸煙及飲酒呈正相關(guān),與HDL-C呈負相關(guān)。舒張壓與LAP、心率、年齡、BMI、LDL-C、肌酐、FBG、HbA1c及HOMA-IR呈正相關(guān),與HDL-C呈負相關(guān)。見表2。

表2 血壓與各變量的Spearman相關(guān)分析結(jié)果

2.4 高血壓的相關(guān)危險因素 以LAP為自變量,是否患有高血壓為因變量進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,男性LAP每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,高血壓的患病風(fēng)險增加1.289倍(OR=1.289, 95%CI: 1.183～1.404)。進一步校正年齡、心率、BMI、吸煙及飲酒、LDL-C、HDL-C、肌酐、HbA1c及HOMA-IR后,LAP每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,高血壓患病風(fēng)險增加1.164倍(OR=1.164, 95%CI: 1.054～1.285)。此外年齡、心率、BMI、飲酒、HDL-C也是高血壓的危險因素,OR值及95%CI分別為:1.046(1.036～1.056), 1.019(1.012～1.026),1.136(1.103～1.170),1.480(1.229～1.783),1.786(1.353～2.358),吸煙是高血壓的保護因素(OR=0.697, 95%CI: 0.584～0.832)。見表3。

女性調(diào)查人群LAP每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,高血壓的患病風(fēng)險增加1.706倍(OR=1.706, 95%CI: 1.609～1.808)。進一步校正年齡、心率、BMI、吸煙及飲酒、LDL-C、HDL-C、肌酐、FBG、HbA1c及HOMA-IR后,LAP每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,高血壓患病風(fēng)險增加1.182倍(OR=1.182, 95%CI: 1.105～1.263)。此外年齡、心率、BMI、肌酐、LDL-C、HbA1c、HOMA-IR及肌酐也是高血壓的危險因素,OR(95%CI)分別為:1.066(1.059～1.073), 1.026(1.022～1.031), 1.092(1.074～1.111)、1.004(1.000～1.008)、1.111(1.046～1.179)、1.138(1.068～1.212)、1.057(1.019～1.097)；飲酒是高血壓的保護因素(OR=0.795,95%CI: 0.692～0.915)。

表3 LAP和高血壓的患病風(fēng)險關(guān)系

注:Model 1無校正;Model 2校正年齡、心率、BMI、吸煙及飲酒;Model 3校正年齡、心率、BMI、吸煙、飲酒、LDL-C、HDL-C、肌酐、HbA1c及HOMA-IR

2.5 應(yīng)用ROC曲線評估LAP對高血壓的預(yù)測價值 對入組的基線人群進行以LAP自變量,是否病人高血壓為因變量,繪制以真陽性率(靈敏度)為縱坐標(biāo),假陽性率(1-特異度)為橫坐標(biāo)的ROC曲線。以明確LAP識別高血壓最佳的診斷界限值。結(jié)果顯示:男性AUC為0.595(P<0.001)。女性AUC為0.657(P<0.001)。男性LAP≥29.36診斷高血壓的靈敏度為0.70,特異度為0.46。女性LAP≥39.54診斷高血壓的靈敏度為0.61,特異度為0.63。

3 討論

LAP被認(rèn)為能夠相對準(zhǔn)確地反映人體脂質(zhì)的蓄積程度和內(nèi)臟脂肪含量,其測量比較方便,易于操作,適用于流行病學(xué)調(diào)查研究中綜合衡量肥胖[2-3]。目前國內(nèi)外有一些研究已證明了LAP與高血壓發(fā)生密切相關(guān),同時也有關(guān)于LAP預(yù)測和診斷高血壓的價值研究。本研究提示男、女性人群LAP水平均與高血壓呈顯著正相關(guān)。校正年齡、心率、BMI、吸煙、飲酒、LDL-C、HDL-C、肌酐、FBG、HbA1c及HOMA-IR后,男性LAP每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,高血壓患病風(fēng)險增加1.166倍，女性為1.182倍。這與申元媛等[4]對19 609名18～79歲的北京常住居民的橫斷面研究結(jié)果類似。Gao 等[5]研究了年齡≥20歲的2589例蒙古人群LAP及BMI對高血壓的影響,結(jié)果顯示LAP和血壓之間存在線性關(guān)系,LAP較BMI與高血壓有更強的風(fēng)險聯(lián)系。

LAP增加導(dǎo)致高血壓的機制主要有血管內(nèi)皮損傷、外周血管收縮及水鈉潴留。脂質(zhì)的過量蓄積反映了機體的高血脂水平和高脂代謝狀態(tài),同時過量的內(nèi)臟脂肪堆積在肝臟必將導(dǎo)致血漿中游離脂肪酸的進一步升高。血漿中脂質(zhì)成分的增多可以引起血液的高凝狀態(tài),而大量的血脂成分在血管內(nèi)皮細胞滯留,促進了泡沫細胞的生成和血管平滑肌細胞的增生,在血管內(nèi)皮表面引起氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子的激活,從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷,引起血壓波動。血管內(nèi)皮的持續(xù)損傷最終引起不可逆的血壓升高。內(nèi)臟脂肪組織在體內(nèi)的過度蓄積,尤其是肝臟和骨骼肌細胞的脂肪增多,導(dǎo)致原有的抑炎因子與促炎因子的動態(tài)平衡遭到破壞,隨著促炎因子的表達相對增多,機體的胰島素敏感性顯著下降,導(dǎo)致胰島素抵抗[6]。胰島素抵抗一方面抑制以一氧化氮(NO)為主的血管舒張因子的釋放,降低其舒張血管平滑肌的功效,導(dǎo)致全身血管收縮,而高血脂水平在這一過程中起到了推波助瀾的作用;另一方面,失去了血管舒張因子的抑制作用,腎臟球旁細胞分泌腎素增多,通過激活腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)發(fā)揮強烈的收縮外周血管的作用。脂肪蓄積導(dǎo)致脂肪細胞分泌過量的瘦素,這種肥胖基因編碼的肽類激素,對血管有舒張或收縮雙向調(diào)節(jié)作用,且該作用呈劑量依賴性,這說明肥胖和MS等病理狀態(tài)下,超生理劑量的瘦素必將導(dǎo)致周身的血管收縮而引起血壓升高。不同于RAAS激活引起的交感神經(jīng)興奮作用,瘦素有著直接興奮交感神經(jīng)以加速能量代謝的作用,而血漿中產(chǎn)生的大量交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺,造成持續(xù)的血管收縮[7]。過量的內(nèi)臟脂肪還可以堆積在呼吸道周圍軟組織,是阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合征的常見原因之一,夜間的長時間低氧狀態(tài)引起代償性的呼吸運動增大導(dǎo)致的胸內(nèi)壓增高,肺循環(huán)血量減少引起體循環(huán)高壓,加之夜間間歇低氧引起的血管內(nèi)皮功能受損和交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)興奮,導(dǎo)致血壓的進一步上升[8-10]。內(nèi)臟脂肪組織在腎臟內(nèi)部及周圍堆積引起腎臟機械性的壓迫,腎臟的血流量下降引起腎臟功能下降,導(dǎo)致血壓升高。而內(nèi)臟脂肪堆積引起的RAAS的激活,導(dǎo)致其終產(chǎn)物醛固酮的增加,增加水鈉的重吸收作用而引起水鈉潴留。同樣地,瘦素通過激活腎集合管的瘦素功能受體Ob-Rb,引起水鈉的重吸收增加。

本研究提示，男性LAP預(yù)測高血壓的AUC為0.595,女性LAP預(yù)測高血壓的AUC為0.657。男性中，LAP≥29.36診斷高血壓的靈敏度為0.70,特異度為0.46。女性中，LAP≥39.54診斷高血壓的靈敏度為0.61,特異度為0.63。Lee等[9]研究中國蚌埠1777例人群結(jié)果顯示LAP預(yù)測高血壓的切點為男性40.60,女性29.14,與本研究結(jié)果不一致,分析原因考慮存在地域及樣本量差異。蘇健等[11]利用江蘇省2013年成人慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析,結(jié)果顯示,與低LAP水平組相比,男性和女性高LAP水平組的高血壓患病風(fēng)險分別增加3.65倍(95%CI: 3.74～5.78)和3.52倍(95%CI: 3.70～5.53)。在女性中,ROC曲線分析顯示,LAP預(yù)測高血壓的AUC為0.70。

綜上,LAP結(jié)合了TG及WC,能更好地反映中心性肥胖,本研究提示肥胖人群LAP增加中老年高血壓的患病風(fēng)險。因此對存在中心性肥胖的人群進行早期血壓監(jiān)測及干預(yù)有重要意義。

本研究為橫斷面研究,探討了LAP與高血壓的相關(guān)性,但未進行隨訪研究,對兩者的因果關(guān)系說明依據(jù)尚不充分,兩者關(guān)系將在以后的隨訪研究中進一步證實。