姜晨 喬成平 龐艷(通信作者)

210004南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院(南京市婦幼保健院)婦科，江蘇 南京

宮頸癌根治術最主要的并發(fā)癥之一為術后膀胱功能障礙，表現(xiàn)為患者術后排尿困難，發(fā)生率可達30%[1-2]。目前認為與手術切除宮旁組織及淋巴清掃導致支配膀胱逼尿肌的感覺和運動神經的損傷有關。針對此類并發(fā)癥，臨床上普遍采用保留導尿的方法[3]，等待患者膀胱的感覺和運動神經功能逐漸恢復正常，這一過程短則數(shù)周，長則數(shù)月，除對患者的生活質量產生了非常大的負面影響外，留置導尿也是誘發(fā)泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染的高危因素[4]。間歇性導尿術(IC)被國際尿控協(xié)會推薦為協(xié)助神經源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施，是協(xié)助膀胱排空的金標準(證據(jù)等級A)，是指在無菌環(huán)境下，定時將尿管經過尿道插入膀胱內使膀胱有規(guī)律地排空尿液，完成導尿結束后立即拔除導尿管。該方法已廣泛應用于神經源性膀胱、尿管依賴的各類患者[5-9]。2018年1月-2019年4月收治ⅠA1～ⅡA 期行宮頸癌根治手術患者60 例，采用間歇性導尿技術改善患者尿潴留的癥狀，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年4月收治ⅠA1～ⅡA 期行宮頸癌根治術患者60 例。⑴入選標準：①術后生命體征平穩(wěn)，能正常進食、飲水。②患者或者家屬均簽署知情同意書，表示對研究內容充分知情并自愿參與，同意堅持并完成治療過程。③自主排尿后尿動力檢測顯示殘余尿量＞100 mL。⑵排除標準：①年齡＞65歲。②合并糖尿病者。③術中及術后發(fā)生并發(fā)癥者。④合并泌尿系統(tǒng)感染者。⑤認知障礙及無法配合者。⑥術前B 超顯示膀胱及泌尿系統(tǒng)已有功能或解剖結構異常者。將患者按隨機數(shù)字表分為對照組和試驗組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

方法：①對照組：術后7 d拔出導尿管后測量膀胱殘余尿，當殘余尿量＞100 mL 時，按照宮頸癌護理常規(guī)給予重新留置尿管，留置尿管期間指導患者進行盆底肌肉鍛煉，術后14 d 再次拔出尿管測量患者膀胱殘余尿量。②試驗組：手術后7 d 拔出導尿管后測量膀胱殘余尿，當殘余尿＞100 mL 時，試驗組采用間歇性導尿技術。導尿頻次：根據(jù)自主排尿后殘余尿的結果每天導尿4～6 次。尿量＞500 mL，導尿5 次/d；殘余尿量400 mL，導尿4 次/d；殘余尿量300 mL，導尿3次/d；依此類推，如果殘余尿量＜100 mL，無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥可以考慮停止間歇性導尿[10]。按計劃飲水，飲水量或進食量會直接影響其排尿液的次數(shù)及容量，甚至影響腎功能等，所以正確的飲水計劃至關重要。每日液體攝入量應限制在1 500～2 000 mL 以內，避免短時間內大量飲水，以防止膀胱過度充盈。排尿及飲水日記：詳細記錄排尿情況包括自主排尿時間及尿量，間歇導尿的尿量，每日的排尿次數(shù)及總尿量；進食或進飲后，準確記錄入量；記錄每日日記記錄時間為連續(xù)7 d，每日統(tǒng)計出入量，確保出入量平衡，如未能達到目標，應根據(jù)患者情況做出適當調整。意念排尿：每次間歇性導尿前5 min，指導患者意念排尿，放松全身，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著流水聲，準備排尿，并試圖自行排尿，然后再由護理人員進行間歇性導尿；想象過中，強調患者利用全部感覺。健康教育：指導患者定時排尿，鼓勵其自主排尿，白天每2 h 到廁所排尿1 次，指導患者通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)觸發(fā)尿意感，聽流水聲等誘導排尿。22:00排尿后入睡，如未感覺尿急、尿脹可不需要2 h 排尿1 次，直至第2 天清晨進行排尿。指導患者進行盆底肌肉鍛煉。

評價方法及指標：①兩組患者術后泌尿系統(tǒng)感染概率。是否存尿路刺激征包括尿頻、尿急、尿痛；術后2 周、術后3 周尿常規(guī)檢查中尿液顏色、透明度以及白細胞計數(shù)，如果患者出現(xiàn)尿液渾濁、血尿或者白細胞計數(shù)＞8 個HP，提示患者出現(xiàn)尿路感染。②住院期間患者視覺模擬舒適度評定。采用視覺模擬評分法進行舒適度評定。0度，留置尿管期間，無尿頻、尿急、尿痛；Ⅰ度，疼痛評分1～3 分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度，疼痛評分4～7 分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度，疼痛評分8～10 分，伴有尿頻、尿急、尿意感[11]。③患者住院期間每日下床活動時間(h)。④自主排尿恢復時間(d)。⑤再次留置導尿率。⑥住院天數(shù)(d)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者術后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生概率、再次留置導尿發(fā)生概率比較

表3 兩組視覺模擬舒適度評定、每日下床活動時間、自主排尿恢復時間、住院天數(shù)比較(±s)

表3 兩組視覺模擬舒適度評定、每日下床活動時間、自主排尿恢復時間、住院天數(shù)比較(±s)

組別 n 視覺模擬舒適度評定(分) 每日下床活動時間(h) 自主排尿恢復時間(d) 住院天數(shù)(d)對照組 30 3.20±0.94 2.67±0.40 16±4.58 14.77±1.72試驗組 30 0.47±0.74 3.43±0.44 10.07±2.05 12.77±3.98 t 8.83 4.94 4.58 2.53 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者尿路刺激征、術后2 周和術后3 周尿常規(guī)檢查比較，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組再次留置導尿的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

兩組視覺模擬舒適度評定得分、每日下床活動時間、自主排尿恢復時間、住院天數(shù)比較，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

有研究指出，留置導尿管會引起尿道黏膜損傷、尿道出血、疼痛，血尿、拔管困難、拔管后尿潴留等并發(fā)癥，同時也會導致患者產生心理壓力。因此在臨床工作中應傾向選擇更傾向于選擇創(chuàng)傷小、保護作用好的膀胱管理方式，間歇性導尿是膀胱訓練的重要方式、是協(xié)助膀胱排空的金標準；膀胱間歇性充盈予排空有利于膀胱反射恢復。

采用間歇性導尿技術應掌握相應的操作原則?？剖议_展間歇性導尿期間需要在科內進行人員培訓，嚴格掌握無菌操作規(guī)范，操作時動作輕柔，選擇具有親水圖層的尿管，可以有效控制尿路感染的發(fā)生率。清潔的尿道口可以防止尿路感染，為了防止泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染，每次導尿前請患者清洗外陰，減少白帶對尿道口的污染。如操作過程中誤將導尿管插入陰道，必須更換尿管。導尿過程中應可用手輕按膀胱，確定無尿液流出時，再將導尿管完全拉出，確保膀胱內尿液充分排空。

間歇性導尿期間應準確記錄飲水和排尿日記：為了防止膀胱過度充盈，必須嚴格執(zhí)行飲水計劃，每日的飲水和排尿日記能夠幫助護患共同判斷出入量是否平衡，通過觀察排尿日記中自排量及殘余尿量判斷膀胱功能恢復情況，醫(yī)務人員通過排尿日記動態(tài)決定間歇性導尿的頻次并給予相應的健康指導，患者能從排尿日記中看到膀胱功能的改善動態(tài)，增強患者恢復的信心，增加患者的自我效能，并能與醫(yī)務人員達成共識，提高依從性。

間歇性導尿期間可以通過行為訓練方法幫助患者建立排尿行為：間歇性導尿期間可以通過行為訓練改善患者的排尿行為，指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣以及操作前指導患者意念排尿，強化排尿的習慣從而幫助建立排尿反射。最新的循證醫(yī)學證據(jù)推薦，定時排尿和意念排尿可以用于間歇性導尿期間。本研究在開展間歇導尿期間均指導患者進行行為訓練，幫助患者自主排尿。

綜上所述，在遵循間歇性導尿技術的操作原則下，間歇導尿在子宮頸癌術后膀胱功能恢復上較傳統(tǒng)的留置尿管更具優(yōu)勢，其通過膀胱規(guī)律性充盈與排空使其接近生理狀態(tài)，降低尿路感染的發(fā)生率，促進膀胱功能恢復；減少長期留置尿管對患者舒適度的影響，方便患者術后活動，縮短患者住院時間，促進患者快速康復。