馬翠蘋，朱 焱，湯 利，鄭怡娟

隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，耐藥菌株日益增多，給臨床抗感染治療帶來困難，合理使用抗菌藥物越來越受到重視?，F(xiàn)將福建省泉州市第一醫(yī)院2013－2017年臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集2013年1月1日－2017年12月31日本院臨床分離病原菌22 588株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和其他無菌體液標本的菌株。按統(tǒng)一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試 驗。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗用Mueller-Hinton瓊脂為OXOID公司商品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗條 抗菌藥物紙片為OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司商品。

1.1.4 細菌鑒定及藥敏儀器 商品化藥敏卡NMIC/ID-4、PMIC/ID-55 和SMIC/ID-2，以及商品化儀器Phoenix 100均是美國BD公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2017年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[1]，采用自動化儀器法、紙片擴散法及E試驗法。葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌采用自動化儀器法，儀器法藥物濃度不覆蓋CLSI折點的抗菌藥物補充紙片擴散法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（機器法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619。多黏菌素測定的方法為自動化儀器法。

1.2.2 判斷標準 參照2017年CLSI M100-S27版推薦的折點標準[1]。替加環(huán)素的判斷標準參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測 經(jīng)自動化儀器法測定結(jié)果為不敏感株者，用E試驗法復(fù)核。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細菌種類及分布

2013－2017 年共收集非重復(fù)臨床分離菌22 588株，門診患者分離的菌株占5.3%，住院患者分離的菌株占94.7%。革蘭陽性菌9 321株，占41.3%，革蘭陰性菌13 267株，占58.7%。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（分離自血液、腦脊液等無菌體液）。腸桿菌科細菌占所有分離菌株的38.1%（8 601/22 588），其中最多見者依次是大腸埃希菌（51.6%）、肺炎克雷伯菌（15.7%）、陰溝腸桿菌（5.6%）、黏質(zhì)沙雷菌（1.9%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌3 772株，占所有分離菌株的16.7%（3 772/22 588），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌（41.5%）、鮑曼不動桿菌（32.9%）、嗜麥芽窄食單胞菌（12.3%）和洋蔥伯克霍爾德菌（4.7%）。主要細菌菌種分布見表1。

表1 2013－2017年臨床分離主要細菌種類Table.The distribution of bacterial species from 2013 to 2017

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率由 2013年的 23.1% 逐年下降至 2017 年的19.8%；MRCNS的檢出率由 2013年的 49.5% 下降至 2017 年的42.8%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。MRSA.MRCNS對所測試抗菌藥物的耐藥率總體顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA.MSCNS）。見表2和表3。

表2 2013－2017 年MSSA和MRSA對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of MSSA and MRSA to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

表3 2013－2017 年MSCNS和MRCNS對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of MSCNS and MRCNS to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

2.2.2 腸球菌屬.441株腸球菌屬中糞腸球菌957株，占66.4%；屎腸球菌337株，占23.4%；其他腸球菌147株，占10.2%。除利奈唑胺外，糞腸球菌對絕大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。對利奈唑胺不敏感的菌株未通過E試驗法復(fù)核。糞腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均低于5%，除呋喃妥因外，屎腸球菌對所測試藥物的耐藥率均較高；兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為29.8%～47.8%和44.0%～64.9%。糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧耐藥株。12株耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌經(jīng)E試驗確認，7株MIC為32 mg/L（糞腸球菌1株、屎腸球菌6株），5株MIC為64 mg/L（糞腸球菌2株、屎腸球菌3株）。見表4。

表3 （續(xù)）Table 3（continued）（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 腦脊液分離株20株，兒童株14株，成人株6株。兒童和成人中PSSP分別為2株和1株；PRSP分別為12株和5株。3株P(guān)SSP對頭孢噻肟、美羅培南和莫西沙星均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥株；而17株P(guān)RSP對上述3種藥物的耐藥率分別為40.4% 、8.0%和4.2%。另1 158株非腦脊液分離株（兒童株664株，成人株494株）中，根據(jù)青霉素藥敏試驗，兒童株中PSSP、PISP、PRSP的檢出率分別為80.4%、13.4%、6.2%，成人株分別為84.4%、10.5%、5.1%，見表5。成人株和兒童株對紅霉素和克林霉素耐藥率均＞90%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率亦較高，但對左氧氟沙星耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表6。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 大腸埃希菌 分離的大腸埃希菌每年呈上升趨勢。5年中大腸埃希菌對頭孢吡肟的耐藥率下降顯著，由48.1%降至35.3%；對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率基本持平，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均有所下降；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率基本在0.8%以下，仍有高達99%的敏感率；對頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均接近或高于50%；對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率接近或高于80%。見表7。

2.3.2 肺炎克雷伯菌 分離的肺炎克雷伯菌每年亦呈上升趨勢。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率有所上升，但波動不大，敏感率仍分別為95.6%～99.0%和97.2%～99.4%。對所測試抗菌藥物的耐藥率均低于50%。對頭孢吡肟、頭孢噻肟、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率分別由33.9%降至21.6%、36.2%降至25.3%、27.9%降至16.5%、49.1%降至32.3%，下降較明顯。見表 8。

2.3.3 陰溝腸桿菌 5年間陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升明顯，分別從1.0%和0上升到7.4%和7.3%。除亞胺培南和美羅培南外，對所測試抗菌藥物的耐藥率均有所下降，均在50%或以下。見表9。

2.3.4 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌.634株銅綠假單胞菌對所有受試抗菌藥物的耐藥率均有所下降。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.9%～18.9%和7.0%～14.2%；對阿米卡星的耐藥率為1.6%～3.9%；對所測試的兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率＜21%。見表10。1 321株不動桿菌屬中93.9%（1 241/1 321）為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為60.5%～70.6%和60.8%～72.3%，近5年耐藥率波動不大；對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率有所上升，由44.5%上升至51.9%；除多黏菌素B外，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上。見表11。

表4 2013－2017年屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis strains to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table.Distribution of nonmeningitis S.pneumoniae isolates from children and adults in terms of penicillin susceptibility in.years

3 討論

本監(jiān)測結(jié)果顯示，5年間金葡菌在革蘭陽性菌中一直位列第一。MRSA和MRCNS檢出率分別為22.1%（497/2 252）和43.2%（603/1 397），低于同期CHINET報道的2017年MRSA和MRCNS的檢出率35.3% 和80.2%[2]，檢出率亦呈逐年下降趨勢。MRSA.MRCNS對所測試抗菌藥物的耐藥率大都顯著高于MSSA.MSCNS。5年間MRSA.MRCNS對所測試的抗菌藥物耐藥率均有所下降，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

表6 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents （%）

表7 2013－2017年大腸埃希菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Escherichia coli strains to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

本組資料顯示5年間除利奈唑胺外，糞腸球菌對絕大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。兩菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧耐藥株。同時每年約有0.9%～4.1%腸球菌對利奈唑胺耐藥，但對這種罕見的利奈唑胺耐藥現(xiàn)象當(dāng)年均未按CLSI要求進行利奈唑胺耐藥性的確認。在2018年，對240株腸球菌屬細菌（含181株糞腸球菌和59株屎腸球菌）中的23株利奈唑胺不敏感株采用微量肉湯稀釋法確認其對利奈唑胺的耐藥性，結(jié)果顯示21株利奈唑胺耐藥糞腸球菌中有7株細菌利奈唑胺的MIC值≥8 mg/ L，14株≤2 mg/L，顯示敏感；而2株利奈唑胺耐藥屎腸球菌MIC值均為≤2 mg/L，顯示敏感。此乃提示2013－2017年對利奈唑胺耐藥的菌株中存在著假耐藥菌株。故在以后的藥敏試驗中，如遇藥敏試驗結(jié)果罕見的不合理現(xiàn)象，必須按CLSI要求對細菌進行復(fù)核鑒定和藥敏試驗結(jié)果再確認，否則會延誤患者合理應(yīng)用抗菌藥物治療的機會。同時這種檢測過程中發(fā)生的假耐藥菌株現(xiàn)象值得引起重視和進一步研究。

表8 2013－2017年肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

表9 2013－2017 年陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacter cloacae to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

本次監(jiān)測結(jié)果顯示5年間我院腸桿菌科細菌中每年均有少數(shù)對碳青霉烯類耐藥的菌株，檢出總數(shù)為110株，分別為2013年10株、2014年24株、2015年15株、2016年31株、2017年30株，其中前4位是肺炎克雷伯菌（40.9%，45/110）、大腸埃希菌（15.5%，17/110）、陰溝腸桿菌（12.7%，14/110）和弗勞地枸櫞酸桿菌（9.1%，10/110）。歷年大腸埃希菌和克雷伯菌對受試的亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別＜1%和＜3%，未見有明顯增高趨勢。但是陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升明顯，分別從2013年的1.0%和0，上升到2017年的7.4%和7.3%，耐藥率增長趨勢明顯，應(yīng)引起重視。與CHINET報道的全國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，我院檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均低于其歷年報道的耐藥率[2-7]，亦低于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）報道的福建省平均水平[8]，這可能與我院重視碳青霉烯類抗菌藥物合理使用、嚴格掌握碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用指征、通過分級管理限制碳青霉烯類抗菌藥物使用、重視醫(yī)院感染管理有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物曾是治療多重耐藥腸桿菌科細菌最有效、最可靠的藥物。然而，碳青霉烯類耐藥的菌株已經(jīng)在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)并呈現(xiàn)上升趨勢，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。我院大部分腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物均高度敏感，但仍應(yīng)引起重視，防患未然。

表10 2013－2017 年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

表11 2013－2017年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

本次檢測的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。5年間銅綠假單胞菌除對氨曲南等個別抗菌藥物耐藥率在個別年間為28.8%、24.9%和22.0%外，對大多受測試抗菌藥物耐藥率低于20%，并低于全國同期報道的耐藥率[2-6]。目前鮑曼不動桿菌是我院檢出的革蘭陰性桿菌中耐藥性最為嚴重的細菌，也是我院醫(yī)院感染面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。除多黏菌素B和替加環(huán)素外，5年間該菌對常用抗菌藥物的耐藥率高，且有逐年上升趨勢。該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率總體已超過60%，并可高達72%，與CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)基本相符[2-6]。對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率也由2013年的44.5%上升至2015年的60.6%和2016年的61.6%；幾乎有半數(shù)以上的菌株對受試的抗菌藥物耐藥。多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌主要來源于重癥醫(yī)學(xué)科，這可能與該科室重癥患者較多、住院時間長、使用氣管插管機械通氣等侵襲性操作引起的醫(yī)院獲得性感染有關(guān)。鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，已成為我國醫(yī)院感染最重要的病原菌之一[9]。鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的傳播途徑主要為接觸傳播，因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。加強抗菌藥物臨床管理、嚴格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范、強化手衛(wèi)生、實施接觸隔離、加強物體表面特別是醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面的清潔和消毒、必要時進行耐藥菌篩查等措施能有效控制耐藥細菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播和流行[9]。