劉文靜，徐英春，楊啟文，王 瑤，孫宏莉，趙 穎，劉亞麗，郭莉娜，竇紅濤，朱任媛，張 麗，肖 盟，王 賀，張小江

北京協(xié)和醫(yī)院自2005年開始參加CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的工作，監(jiān)測網(wǎng)每年公布的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供了參考依據(jù)，現(xiàn)將我院2018年臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2018年1月1日－12月31日從北京協(xié)和醫(yī)院臨床分離的9 627株細菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株。

1.1.2 實驗用材 藥敏試驗采用MH瓊脂培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂培養(yǎng)基，流感嗜血桿菌用HTM培養(yǎng)基，上述培養(yǎng)基均為英國OXOID公司商品?？咕幬锛埰瑸橛鳲XOID公司商品。青霉素和萬古霉素E試驗條為鄭州安圖生物工程股份有限公司商品。替加環(huán)素最低抑菌濃度檢測試紙條（MIC Test Strip，MTS）為意大利Liofilchem公司商品。藥敏板卡N334、N335和P639中國定制卡為法國生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定采用VITEK 2-Compact 和VITEK-MS質(zhì)譜儀（法國生物梅里埃公司），藥敏試驗采用商品化的VITEK 配套中國定制卡、紙片擴散法和E試驗法。具體為：草綠色鏈球菌、除無乳鏈球菌外其他β溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌采用紙片擴散法，草綠色鏈球菌青霉素藥敏試驗和部分葡萄球菌屬萬古霉素藥敏試驗采用E試驗法。腸桿菌科細菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌、葡萄球菌和無乳鏈球菌分別使用中國定制卡N334、N335和P639，卡上沒有的抗菌藥物，再用紙片擴散法補充藥敏試驗。

1.2.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 25912、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片（英國OXOID公司產(chǎn)品）定性檢測流感嗜血桿菌的β內(nèi)酰胺酶菌株。

1.2.4 ESBL檢測 CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌 株。

1.2.5 D試驗 葡萄球菌用P639板卡上誘導(dǎo)克林霉素耐藥孔進行檢測，鏈球菌用CLSI推薦的紅霉素和克林霉素紙片法進行檢測。

1.2.6 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測 直接用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），按CLSI 2018年的非腦膜炎和腦膜炎肺炎鏈球菌標(biāo)準(zhǔn)，分別判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐藥（PRSP）株。

1.2.7 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 對萬古霉素紙片法測定為不敏感菌株者，進行菌種復(fù)核、并用萬古霉素E試驗條測定確認MIC值。利奈唑胺和替考拉寧不敏感的腸球菌也分別用E試驗進行確認。

1.2.8 耐藥菌的定義 廣泛耐藥（XDR）菌株指對除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者[1]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種耐藥者[2]。

1.2.9 藥敏試驗結(jié)果判讀和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2018年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果[3]，其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國FDA文件標(biāo)準(zhǔn)[4]，對鮑曼不動桿菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)按Jones等[5]2007年發(fā)表的文獻，紙片擴散法抑菌環(huán)直徑≥16 mm為敏感、13～15 mm為中介，≤12 mm為耐藥；微量肉湯稀釋法折點為MIC≤2 mg/L為敏感，4 mg/L為中介，≥8 mg/L為耐藥。采用WHONET 5.6版統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

9 627株非重復(fù)細菌，革蘭陰性菌占68.9%.6 636.9 627 ），革蘭陽性菌占31.1 %（2 991/9 627）。分離前十位的細菌為：大腸埃希菌（18.4%）、銅綠假單胞菌（12.2%）、肺炎克雷伯菌（12.1%）、鮑曼不動桿菌（9.0%）、金黃色葡萄球菌（7.9%）、糞腸球菌（5.8%）、B群鏈球菌（5.7%）、CNS（3.9%）、屎腸球菌（3.5%）、陰溝腸桿菌（2.9%）。見表1。

表1 2018年北京協(xié)和醫(yī)院分離細菌菌種分布Table.Distribution of bacterial species in Peking Union Medical College Hospital during 2018

9 627株非重復(fù)細菌的科室分布：3 523株（36.6%）分離自門、急診患者，分離前5位的細菌為大腸埃希菌、B群鏈球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。6 104株（63.4%）分離自住院患者，分離前5位的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。

9 627株細菌的標(biāo)本來源：32.8%菌株分離自呼吸道，17.3%菌株分離自尿液，11.9%菌株分離自傷口膿液，10.8%菌株分離自血液，0.6%菌株分離自腦脊液，26.6%菌株分離自其他標(biāo)本。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌和CNS中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。MRSA和MRCNS檢出率分別為17.1%（130/761）和69.1%（259/375），耐藥率顯著高于MSSA和MSCNS。MRCNS對氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于MRSA。除萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率低，為3.4%，MRCNS對利福平耐藥率低，為10.5%?？肆置顾卣T導(dǎo)耐藥菌株在葡萄球菌屬中的檢出率為23.9%（271/1136），在金黃色葡萄球菌和CNS的檢出率分別為24.6%（187/761）和22.4%（84/375）。見表2。

2.2.2 腸球菌屬 971株腸球菌屬細菌中糞腸球菌和屎腸球菌的占比為57.9%（562/971）和34.9%（339/971）。糞腸球菌中1株利奈唑胺耐藥（8 mg/L）、1株萬古霉素耐藥（256 mg/L）、1株萬古霉素（16 mg/L）和替考拉寧同時中介；屎腸球菌1株利奈唑胺中介（4 mg/L），3株萬古霉素耐藥（256 mg/L），1株萬古霉素（16 mg/L）和替考拉寧同時中介；利奈唑胺、萬古霉素不敏感的腸球菌均通過E試驗進行確證，替考拉寧用紙片擴散法進行確證。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、高濃度慶大霉素等多數(shù)抗菌藥物（氯霉素除外）的耐藥率顯著低于屎腸球菌。尿液分離的糞腸球菌對磷霉素和呋喃妥因的耐藥率分別為 4.7%和 0.8%。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 鏈球菌未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。青霉素體外藥敏結(jié)果均為E試驗的結(jié)果，鏈球菌屬細菌872株；其中β溶血鏈球菌614株，α溶血鏈球菌134株。95株肺炎鏈球菌中只有1株分離于腦脊液標(biāo)本，且為PRSP，94株非腦膜炎株中有13株P(guān)NSP，其中PISP 9株和PRSP 4株。肺炎鏈球菌對紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥率較高，均＞90%，僅1株克林霉素誘導(dǎo)耐藥菌株。從血液及其他無菌體液分離到134株草綠色鏈球菌，對頭孢菌素類大多敏感，細菌耐藥率低，≤5.2%。614株β溶血鏈球菌中A 群鏈球菌（化膿鏈球菌）59株，B群鏈球菌（無乳鏈球菌）553株，其他β溶血鏈球菌2株。A群和B群鏈球菌對青霉素、氨芐西林和頭孢菌素類抗菌藥物亦大多敏感，4株P(guān)NSP的B群鏈球菌均進行了菌種的再鑒定和藥敏試驗的復(fù)測；對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，為64.0%～82.8%。β溶血鏈球菌克林霉素誘導(dǎo)耐藥菌22株均為B群鏈球菌，占B群鏈球菌的4.0%。見表 4。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 Table.Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

表3.糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 腸桿菌科細菌對替加環(huán)素、 碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低（≤6.2%）；對酶抑制劑復(fù)合劑中氨芐西林-舒巴坦的耐藥率相對較高，對其他藥物除沙雷菌屬外，耐藥率均在13.3%以下；對環(huán)丙沙星的耐藥率略高于左氧氟沙星?？死撞鷮賹μ记嗝瓜╊惖哪退幝剩?1.8%～12.3%）高于大腸埃希菌（0.8%～1.5%）。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率分別為49.7 %（881/1 774）、30.6 %（384/1253） 和31.5 %（53/168）；CRE的檢出率為5.6%（218/3868）；218株CRE中肺炎克雷伯菌（CRKP）68.8%、大腸埃希菌（CRECO）11.5%和陰溝腸桿菌（CRECL）7.8%。肺炎克雷伯菌中對替加環(huán)素耐藥37株，且全部為XDR菌株。尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌對磷霉素的耐藥率低，為5.6%。見表 5。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌中X.R 株檢出率為21.4 %（186/869）和1.3 %（15/1176）。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低，分別為4.8%、18.3%和30.9%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為77.8%和77.2%，對替加環(huán)素不敏感的菌株均通過MTS確證。銅綠假

單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低為3.2%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.4%和14.3%。嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌體外藥敏對所測試抗菌藥物的耐藥率均較低，分別≤5.6%和≤10.0%。見表6。

表4 成人非腦膜炎肺炎鏈球菌、α和β溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of non-meningitis S.pneumoniae isolates from adults，alpha and beta-hemolytic Streptococcus strains to antimicrobial agents （%）

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表5 （續(xù)）Table 5（continued）（%）

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 124株流感嗜血桿菌中115株分離自成人，對氨芐西林的耐藥率為53.1%，β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)酶率為24.3 %（28/115）。見表7。

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of H.influenzae isolates to antimicrobial agents（%）

3 討論

2018年北京協(xié)和醫(yī)院腸桿菌科細菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌、葡萄球菌和無乳鏈球菌體外藥敏開始使用商品化VITEK 2-Compact進行，0.9%NaCl液無菌試驗和上機藥敏菌液純度的檢測對藥敏結(jié)果準(zhǔn)確性非常重要，同時由于各個藥敏板卡的局限性，部分菌株和抗菌藥物的組合需要用紙片擴散法或E試驗等進行確認，當(dāng)CRE、PNSP、VRE、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的腸球菌屬等重要或少見的耐藥表型出現(xiàn)時也需進行復(fù)核驗證。由于替加環(huán)素體外藥敏結(jié)果受多種因素的影響[6]，本實驗室采用紙片擴散法和VITEK 2-Compact同時檢測，若出現(xiàn)任一方法替加環(huán)素中介或耐藥結(jié)果時，用MTS進行確證，MTS試驗類似于E試驗，與金標(biāo)準(zhǔn)的微量肉湯稀釋法結(jié)果一致性最高。

2018年細菌分離總數(shù)9 627株比2017年.515株有所增加。MRSA的檢出率為17.1%，主要分布于內(nèi)科、急診和外科，與2017年（25.6%）相比繼續(xù)下降[7]，也明顯低于2017年CHINET的監(jiān)測結(jié)果（35.3%）[8]。此可能與醫(yī)院持續(xù)在醫(yī)務(wù)人員中開展注意手衛(wèi)生和消毒隔離以及抗菌藥物合理應(yīng)用等教育、第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物使用量下降等有關(guān)[9]。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺不敏感的8株（含萬古霉素和替考拉寧交叉耐藥菌株）均采用萬古霉素和利奈唑胺E試驗（替考拉寧用紙片擴散法）進行確證，菌株數(shù)量相比2017年明顯增加，2017年僅在屎腸球菌中分離出4株萬古霉素耐藥的菌株[7]，其中3株與替考拉寧交叉耐藥。其原因和耐藥機制需進一步研究。B群鏈球菌主要分離自陰道拭子和尿液，93%分離自女性，育齡期女性占86.4%（445/515）。CLSI M100不建議對B群鏈球菌常規(guī)進行藥敏試驗，但考慮到部分患者可能對青霉素過敏，需要用紅霉素或克林霉素進行治療，所以本院還是常規(guī)對其進行體外藥敏試驗，B群鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高（73.5%和64.0%），對青霉素、頭孢菌素類、萬古霉素和利奈唑胺保持高度敏感（99.3%～100%）。與2017年相比，成人流感嗜血桿菌株對氨芐西林的耐藥率（53.1% 對38.8%）和β內(nèi)酰胺酶陽性率（24.3 %對17.2%）均有明顯上升[7]，可能為β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥（BLNAR）菌株或其他耐藥機制可能導(dǎo)致了對氨芐西林的耐藥，使用頭孢硝噻吩紙片進行β內(nèi)酰胺酶檢測時一定要注意緩慢陽性的菌株（放置1 h后觀察結(jié)果為陽性）。

產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌的檢出率分別為49.7%、30.6 %和31.5%，與2017年（47.6%、27.6%和33.0%）大致相仿[7]。CRE檢出率為5.6%，繼2013－2016年CRE檢出率逐年上升（2.1%～5.3%）[10]，2017年（3.8%）有所下降之后2018年再次上升[7]。CRE主要分離于ICU和急診患者，標(biāo)本主要來自呼吸道、尿液和血液?？死撞鷮偈荂RE中最常見的分離菌，2018年肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率（12.4%和12.5%）較2017年（8.5%和8.2%）有所上升[7]。這提示需要加強碳青霉烯類抗菌藥物的使用管理，做好隔離等措施。多黏菌素和替加環(huán)素被認為是治療CRE 所致感染最有效的抗菌藥物，但已有對兩種藥物耐藥的報道[11-12]，需要三種或更多種藥物的聯(lián)合治療[13]。CRE對替加環(huán)素的耐藥率為5.6%，比2017年4.9%有所上升[7]，替加環(huán)素紙片擴散法的假耐藥率比較高[14]，推測可能紙片法折點的設(shè)定與MIC結(jié)果沒有保持一致有關(guān)，故紙片法結(jié)果顯示不敏感菌株需要用MTS方法進行確證，體外比較便捷且與微量肉湯稀釋法一致性最高[6]。鮑曼不動桿菌替加環(huán)素不敏感菌株達35.0%，相關(guān)耐藥機制主要與外排泵系統(tǒng)相關(guān)[15]。多黏菌素的體外藥敏紙片擴散法和商品化方法均不可靠，需要進行微量肉湯稀釋法進行確證，目前已有的也僅是流行病學(xué)界值（ECV），只能報告野生型和非野生型，且僅適用于大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和解鳥氨酸拉烏爾菌[3]。磷霉素的體外抗菌活性易受培養(yǎng)基中葡萄糖和（或）磷酸鹽的干擾而減弱，加入少量6-磷酸-葡萄糖（G-6-P）則可增強本品的作用。推薦紙片擴散法（200 μg磷霉素紙片中含有50 μg G-6-P）或瓊脂稀釋法（瓊脂中加入25 mg/L的G-6-P），CLSI中磷霉素僅針對尿液中大腸埃希菌和糞腸球菌有折點，體外藥敏結(jié)果對這兩種菌有很好的抗菌活性，敏感率分別為93.6%和92.2%，但較2017年有所降低（95.8%和97.4%）[7]。有研究指出磷霉素對CRE等多重耐藥和XDR菌有效，可以降低其他藥物的毒性，并減緩耐藥菌株出現(xiàn)的進程，適用于尿路感染、前列腺炎和慢性肺炎等疾病[16]。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌XDR株的檢出率及對亞胺培南和美羅培南的耐藥率與2017年相比均有所上升[7]，這類菌株主要分離于ICU和急診患者，標(biāo)本主要來自呼吸道和血液。手衛(wèi)生、環(huán)境的清潔、患者的隔離仍是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)。聯(lián)合多黏菌素治療鮑曼不動桿菌是主要的治療方案，但目前治療效果不佳，亟需研發(fā)一些新型抗菌藥物[17]。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低（3.2%），黏液型銅綠假單胞菌多引起囊性纖維化、支氣管擴張等慢性肺部感染，體外藥敏試驗結(jié)果顯示一般較敏感，但需要聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物共同治療[18]，一定注意做好備注，引起臨床關(guān)注。