姚宗會(huì)，馬 瓊，張 琦，李 倫，李 軼

革蘭陰性桿菌是臨床上最常見(jiàn)的感染病原菌之一，其中以腸桿菌科細(xì)菌最為多見(jiàn)，可引起呼吸道、泌尿系統(tǒng)、腹腔等多部位的感染，也是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的分離菌。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸桿菌的耐藥率逐年增加，多重耐藥菌的大量出現(xiàn)已是當(dāng)今社會(huì)不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，增加了臨床對(duì)重度感染患者的治療難度[1]。2015－2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）顯示，河南省分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素整體耐藥率居全國(guó)首位，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率居全國(guó)前三位，且逐年增加[2-4]。為了解全省腸桿菌科細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)，對(duì)本省109所醫(yī)院2017年7月－2018年6月臨床分離腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行耐藥數(shù)據(jù)分析，以期為指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

菌株來(lái)源于2017年7月－2018年6月河南省18處地、市級(jí)109所醫(yī)院的臨床分離株，包括77所二級(jí)醫(yī)院、32所三級(jí)醫(yī)院，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剔除同一患者相同部位的同一菌株，共納入腸桿菌科細(xì)菌37 283株。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 采用自動(dòng)化儀器如VITEK、BD等細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀，部分采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判讀依據(jù)2017年版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M100-S27標(biāo)準(zhǔn)[5]。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)FDA推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（MIC≤2 mg/ L為敏感，MIC≥8 mg/L為耐藥）[6]。多黏菌素B對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI流行病學(xué)界值[MIC≤2 mg/L為野生株（WT），MIC≥4 mg/ L為非野生株（NWT）][5]。此兩種藥物均采用微量肉湯稀釋法。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 特殊耐藥菌株定義 CRE指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的菌株[7]。奇異變形桿菌及摩根摩根菌的CRE檢測(cè)規(guī)則是亞胺培南（MIC≥4 mg/L）或美羅培南（MIC≥4 mg/L）或厄他培南（MIC≥2 mg/L）中任一藥物耐藥。第三代頭孢菌素耐藥是指對(duì)頭孢噻肟或頭孢曲松任一抗生素耐藥[7]。喹諾酮類(lèi)耐藥是指對(duì)環(huán)丙沙星或左氧氟沙星任一藥物耐藥[7]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用WHONET 5.6及SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，二、三級(jí)醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)三類(lèi)抗菌藥物的耐藥率比較均采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 菌株基本情況

收集的37 283株臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌中門(mén)急診占1.6%，住院占98.4%[重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）占7.8%，非ICU占90.6%]；主要分離標(biāo)本為呼吸道（38.2%）、尿液（25.2%）、血液（9.6%）、陰道及傷口分泌物（8.9%）、胸腹水引流液（4.1%）。菌株數(shù)居前五位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌（43.8%）、肺炎克雷伯菌（32.7%）、陰溝腸桿菌（4.1%）、奇異變形桿菌（4.1%）、產(chǎn)酸克雷伯菌（2.3%），見(jiàn)表1。

2.2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況

大腸埃希菌對(duì)酶抑制劑復(fù)方合劑、碳青霉烯類(lèi)、多黏菌素B和替加環(huán)素等抗菌藥物有較高敏感性，耐藥率≤9.8%，但對(duì)哌拉西林、頭孢菌素類(lèi)抗生素的耐藥率多在60%以上，對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率為53.8%～58.8%?？死撞鷮伲ǚ窝卓死撞?9.1%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率達(dá)21%以上。除克雷伯菌屬外的其他腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率保持在13%以下。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、多黏菌素B、替加環(huán)素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高的抗菌活性，細(xì)菌耐藥率大多低于29.1%。見(jiàn)表2。

表1 腸桿菌科細(xì)菌的分布和構(gòu)成比以及耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的檢出率Table.Distribution of Enterobacteriaceae species and corresponding prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表2 （續(xù)）Table 2（continued）（%）

2.3 不同標(biāo)本分離的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況

不同類(lèi)型標(biāo)本檢出的同一菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性不同，來(lái)自血標(biāo)本的絕大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌耐藥率最低，尿標(biāo)本分離的腸桿菌科細(xì)菌耐藥率最高（除大腸埃希菌、摩根菌屬外），而分離自痰標(biāo)本的變形菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率明顯高于其他類(lèi)型標(biāo)本，為2.8%～16.6%。血標(biāo)本檢出的大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率均低于痰標(biāo)本菌株，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同標(biāo)本檢出的常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table.Resistance rates of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents by specimen source（%）

表3 （續(xù)）Table 3（continued）（%）

2.4 CRE

37 283株腸桿菌科細(xì)菌中共檢出CRE.324株，檢出率為11.6%（4 324/37 283）。其中耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌（CREC）和耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率為2.7%（434/16 339）和24.4%（2 979/12 187）；此外耐碳青霉烯類(lèi)陰溝腸桿菌（CRECL）的檢出率為8.9%（137/1 541）。見(jiàn)表1。ICU中CRE檢出率最高，為22.5%（656/2 916）；其中CRKP的檢出率高達(dá)31.8%（518/1 627）。非ICU的CRE檢出率為10.8%（3 648/33 770）。CRE對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高達(dá)80%或以上，但對(duì)多黏菌素B敏感，無(wú)耐藥菌株；對(duì)替加環(huán)素有個(gè)別耐藥菌株，耐藥率低于10%，見(jiàn)表4。18處地市的CRE檢出率在5.3%～19.9%，其中安陽(yáng)地區(qū)的CRE檢出率最低，為5.3%，開(kāi)封地區(qū)的CRE檢出率最高，為19.9%。CRE檢出率超過(guò)10%的地區(qū)為開(kāi)封、鶴壁、南陽(yáng)、汝州、平頂山、商丘、新鄉(xiāng)、周口、漯河、鄭州10個(gè)地區(qū)。

2.5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率比較

二級(jí)醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素類(lèi)的耐藥率（56.5%，12 499/22 123）與三級(jí)醫(yī)院（56.9%，8 626/15 160）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44），二級(jí)醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)的耐藥率（46.0%，10 176/22 123）與三級(jí)醫(yī)院（46.9%，7 110/15 160）比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。三級(jí)醫(yī)院CRE的檢出率（13.7%，2 073/15 160）顯著高于二級(jí)醫(yī)院（10.2%，2 251/22 123，P＜0.01）。二級(jí)醫(yī)院大腸埃希菌對(duì)三類(lèi)抗菌藥物的耐藥率與三級(jí)醫(yī)院比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除第三代頭孢菌素類(lèi)，三級(jí)醫(yī)院肺炎克雷伯菌對(duì)其余兩類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于二級(jí)醫(yī)院（P＜0.01），見(jiàn)表5。

3 討論

腸桿菌科細(xì)菌是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染最為常見(jiàn)的病原菌，據(jù)2015－2017年CARSS網(wǎng)顯示，河南省腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均位居全國(guó)的前三位。為進(jìn)一步準(zhǔn)確地反映河南省的細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，本組資料共收集2017年7月－2018年6月臨床分離不同患者的非重復(fù)腸桿菌科細(xì)菌37 283株。其中門(mén)急診菌株僅占1.6%，遠(yuǎn)低于同期CHINET的監(jiān)測(cè)（12.6%）[8]，提示本省門(mén)診患者標(biāo)本送檢率低，門(mén)診醫(yī)師標(biāo)本送檢意識(shí)有待提 高。

表4 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表5 二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)三類(lèi)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of E.coli and K.pneumoniae to selected antimicrobial agents by hospital level （%）

本組資料顯示，本省腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率普遍高于2017年CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)[8]；對(duì)第三代頭孢菌素 、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)的耐藥率亦均高于2017年CARSS網(wǎng)報(bào)道的全國(guó)對(duì)這三類(lèi)抗生素的耐藥率（64.6%比54.2%、58.8%比51.0%、2.7%比2.5%）；CRE的檢出率為11.6%（4 324/37 283），其中CRKP的檢出率達(dá)到24.4%，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。18地市CRE的檢出率為5.3%～19.9%，以開(kāi)封為首，各地區(qū)標(biāo)本類(lèi)型以呼吸道標(biāo)本為主，占51.1%～81.4%。除焦作、漯河及開(kāi)封外（因焦作、漯河地區(qū)年齡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有誤，開(kāi)封地區(qū)均為婦幼保健院和兒童醫(yī)院），其余地區(qū)CRE檢出主要是60歲以上的老年患者，占42.5%～77.8%。河南省CRE的主要標(biāo)本類(lèi)型是尿液及呼吸道標(biāo)本，主要檢出對(duì)象是60歲以上的老年患者，且源自呼吸道標(biāo)本的耐碳青霉烯類(lèi)沙雷菌屬、變形菌屬及枸櫞酸菌屬的檢出率明顯高于血和尿標(biāo)本，應(yīng)重視痰標(biāo)本檢出的這三種菌 屬。

相比較而言，ICU的CRE、CRKP和CREC的檢出率都顯著高于非ICU；痰標(biāo)本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都顯著高于血液標(biāo)本，但無(wú)論是非ICU中的CRE檢出率還是血液標(biāo)本中的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率都普遍高于全國(guó)平均值[8]，提示河南省的醫(yī)院感染控制急需加強(qiáng)。CRKP是全球最常見(jiàn)的CRE，目前河南省CRE的主要耐藥機(jī)制是攜帶KPC及NDM型耐藥基因[9-11]，且NDM可通過(guò)質(zhì)粒水平傳播，導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥[12]。

為進(jìn)一步了解河南省詳細(xì)的腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況，本研究對(duì)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率進(jìn)行了比對(duì)，同時(shí)也比較了不同地區(qū)的耐藥率，結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院的大腸埃希菌對(duì)三類(lèi)抗菌藥物的耐藥率與三級(jí)醫(yī)院無(wú)顯著差異（P＞0.05）；除對(duì)第三代頭孢菌素外，三級(jí)醫(yī)院檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均高于二級(jí)醫(yī)院近10%（P＜0.05）。但無(wú)論菌株源于三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院，上兩種細(xì)菌對(duì)三類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均高于全國(guó)平均水平，和CARSS監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)查的結(jié)果均一致[4]。從不同地區(qū)看，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率超過(guò)1.5%的共有11座城市；除焦作外，本省所有地區(qū)肺炎克雷伯菌中CRKP的檢出率均超過(guò)全國(guó)均值9%，CRKP的檢出率超過(guò)20%的地區(qū)有汝州、鶴壁、南陽(yáng)、開(kāi)封等12座城市。以CRKP檢出率為例，河南省18地市CRKP檢出率最高的是汝州市（42%），檢出率最低的是焦作市（7%，χ2=209.4，P＜0.01），說(shuō)明河南省地區(qū)差異明顯，但大部分地區(qū)的腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況嚴(yán) 重。

綜上所述，河南省腸桿菌科細(xì)菌總體耐藥率較高，對(duì)第三代頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率均高于全國(guó)平均水平，三級(jí)醫(yī)院耐藥率高于二級(jí)醫(yī)院，地區(qū)差異明顯。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，積極送檢培養(yǎng)細(xì)菌，做好合理用藥工作。同時(shí)希望本研究能夠給衛(wèi)生管理部門(mén)提供政策依據(jù)，制定更加合理和具體的耐藥防控措施。