陳清清，張志珊，郭如意，朱 焱，明德松，林玉玲，陳曉婷，蘇智軍

血流感染是一種可引起全身感染的疾病，主要是指病原微生物入侵血液所引起的感染，嚴(yán)重的可致患者死亡[1]。近年，隨著創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗生素、激素的廣泛使用，血流感染的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢[2]。血流感染病死率高，且延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，危害嚴(yán)重。血培養(yǎng)是血流感染重要的診斷措施，因此，了解血培養(yǎng)分離菌的分布和耐藥性對于血流感染的診斷和指導(dǎo)臨床合理選擇藥物進(jìn)行治療具有十分重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 按無菌技術(shù)操作流程采集2013－2018年我院懷疑血流感染患者血標(biāo)本，成人患者采集雙側(cè)雙瓶共4瓶（其中2瓶需氧瓶，2瓶厭氧瓶），兒童患者采集雙側(cè)單瓶需氧共2瓶。將血培養(yǎng)瓶置于美國BD公司 FX400血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，如有血培養(yǎng)瓶陽性報(bào)警，記錄報(bào)陽時(shí)間及瓶數(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》推薦的程序進(jìn)行，采用美國BD公司Phoenix 100配套的鑒定和藥敏復(fù)合板卡對微生物進(jìn)行鑒定，將同一患者的相同菌株剔除，共計(jì)4 354株細(xì)菌。由于本資料源于細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，并無相應(yīng)的臨床資料，因此不能確定分離菌株屬于感染或污染。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)所用的MH瓊脂培養(yǎng)基、血MH瓊脂培養(yǎng)基均為廣州市迪景生物有限公司產(chǎn)品。革蘭陰性菌藥敏板NMIC/ID-4、革蘭陽性菌藥敏板PMIC/ID-55和鏈球菌藥敏板SMIC/ID-2均為美國BD公司的Phoenix 100檢測系統(tǒng)配套產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用Phoenix 100檢測系統(tǒng)完成藥敏試驗(yàn)，其中頭孢呋辛、頭孢哌酮-舒巴坦等藥敏試驗(yàn)采用紙片法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（儀器法）、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619。參照2017年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的抗菌藥物折點(diǎn)判讀結(jié)果[3]。多黏菌素對腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI流行病學(xué)界值（MIC≤2 mg/L為野生株，MIC≥4 mg/L為非野生株）。

1.2.2 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE） CRE 定義為對亞胺培南和美羅培南中任一種藥物耐藥的菌株[4]。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌菌種分布

2013－2018年共收集血培養(yǎng)分離株4 354株，其中革蘭陽性菌1 705株，占39.2%，革蘭陰性菌2 649株，占60.8%。居前五位的分離菌為大腸埃希菌（28.2%）、凝固酶陰性葡萄球菌（19.7%）、克雷伯菌屬（13.5%）、鏈球菌屬（9.3%）和金黃色葡萄球菌（6.0%）。6年間，大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌在歷年所占比的變化較大。10種常見分離菌的分布及變遷見表1。

2.2 細(xì)菌的臨床科室分布

4 354株血培養(yǎng)分離菌中住院患者和門急診患者分離的菌株分別為4 280株（98.3%）和74株（1.7%）。住院患者分離菌株以ICU最多見，606株（13.9%），其他依次為感染科577株（13.3%）、消化科325株（7.5%）和血液科252株（5.8%）。

表1 4354株血培養(yǎng)陽性臨床分離株的菌種分布Table.Distribution of blood culture isolates by year during the period from 2013 to 2018

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 共計(jì)1 120株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌263株，凝固酶陰性葡萄球菌857株；其MRSA和MRCNS的檢出率分別為19.8%和74.2%，它們對大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA和MSCNS。MRCNS對環(huán)丙沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA。未檢測到對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus strains from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸球菌屬細(xì)菌 共檢出腸球菌屬細(xì)菌158株，其中糞腸球菌90株，占57.0%；屎腸球菌39株，占24.7%；其他腸球菌29株，占18.4%。除利奈唑胺、四環(huán)素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為25.3%和33.3%。儀器法檢出利奈唑胺耐藥糞腸球菌1株，并經(jīng)微量肉湯稀釋法和紙片法復(fù)核，利奈唑胺的MIC值為8 mg/L、紙片法抑菌圈直徑為19 mm，確認(rèn)為利奈唑胺耐藥糞腸球菌。見表3。

表3 血培養(yǎng)陽性腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的 耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the Enterococcus species from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.3.3 鏈球菌屬細(xì)菌 403株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌248株，占61.5%；β溶血鏈球菌72株，占17.9%；肺炎鏈球菌83株，占20.6%。β溶血鏈球菌中A群鏈球菌18株，B群鏈球菌46株，其他8株。β溶血鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率為82.6%～91.3%。目前仍未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的β溶血鏈球菌。見表4。肺炎鏈球菌中兒童株30株，成人株53株；兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為80.0%、13.3%和6.7%；成人株P(guān)SSP、PISP和PRSP分別為71.7%、13.2%和15.1%。見表5。

表4 血培養(yǎng)陽性鏈球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的 耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the Streptococcus strains from blood culture to antimicrobial agents（%）

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the nonmeningitis S.pneumoniae strains isolated from children and adults to antimicrobial agents （%）

2.4 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1 腸桿菌科細(xì)菌 血培養(yǎng)陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL菌株的檢出率分別是43.8%（538/1 227）和16.3%（89/545），產(chǎn)ESBL菌株對所有測試藥物耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見表6。腸桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為6.0%和3.4%，均高于大腸埃希菌和克雷伯菌屬。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌占93.0%）對2種碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為0.3%～2.2%，對兩種酶抑制劑復(fù)方合劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率為2.5%～4.6%。大腸埃希菌對大多數(shù)受試的抗菌藥物（碳青霉烯類除外）的耐藥率均高于克雷伯菌屬。見表6。

表6 血培養(yǎng)陽性腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the Enterobacteriaceae species isolated from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 121株銅綠假單胞菌對所測試抗菌藥物耐藥率均＜17%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為6.6%和5.0%；對阿米卡星和多黏菌素B的耐藥率分別為1.7%和2.5%。106株不動桿菌屬對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為51.9%和55.7%，對多黏菌素B的耐藥率為6.6%，對其他測試藥物（頭孢哌酮-舒巴坦除外）的耐藥率均高于45%。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星的耐藥率均低于11%。見表7。

3 討論

回顧性分析2013－2018年我院血培養(yǎng)陽性臨床分離菌非重復(fù)菌株4 354株，其中革蘭陽性菌1 705株，占39.2%，革蘭陰性菌2 649株，占60.8%。2012年李光輝等[5]報(bào)道血培養(yǎng)臨床分離菌中革蘭陽性菌所占比例大于革蘭陰性菌，但本組資料顯示革蘭陰性菌所占比例明顯高于革蘭陽性菌，兩者不一致，提示細(xì)菌的分布具有一定的地域性差別；李春香等[6]報(bào)道革蘭陽性菌占40.0%，革蘭陰性菌占56.4%，與本組數(shù)據(jù)較一致。

本組資料顯示，我院2013－2018年血培養(yǎng)陽性臨床分離細(xì)菌以大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、克雷伯菌屬、鏈球菌屬等細(xì)菌最為多見。其中，大腸埃希菌每年在細(xì)菌中的占比顯示有上升趨勢，與Stryjewski等[7]研究的血流感染中革蘭陰性菌呈上升趨勢相一致；然而凝固酶陰性葡萄球菌逐年的占比顯示有下降趨勢，推測可能醫(yī)護(hù)人員采集血標(biāo)本時(shí)，注意和改進(jìn)了瓶蓋及皮膚的消毒方法后，使得污染菌特別是凝固酶陰性葡萄球菌的檢出機(jī)會減少[8]。血培養(yǎng)陽性分離菌居前5位的科室分別為ICU、感染科、消化科、血液科、老年病科。有研究表明，機(jī)體免疫力低下、進(jìn)行侵襲性診療及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病是發(fā)生血流感染的主要危險(xiǎn)因素，年齡大、住院時(shí)間長、免疫力低下的患者更容易發(fā)生血流感染[9]。本組資料中上述科室的患者均存在以上發(fā)生血流感染的危險(xiǎn)因素。

表7 血培養(yǎng)陽性不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli isolated from blood culture to antimicrobial agents（%）

甲氧西林耐藥葡萄球菌，包括M.S.和MRCNS為多重耐藥菌。本組資料顯示，葡萄球菌中MRSA檢出率為19.8%，明顯低于2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)（35.3%）[10]。凝固酶陰性葡萄球菌居血培養(yǎng)革蘭陽性菌第一位，對于凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌或污染菌，由于目前缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，因此要區(qū)分感染與污染十分困難，需要結(jié)合報(bào)陽時(shí)間、報(bào)陽瓶數(shù)、是否有發(fā)熱以及炎性指標(biāo)PCT、CRP等多方面進(jìn)行判斷[6]。萬古霉素、利奈唑胺對葡萄球菌屬、腸球菌屬和鏈球菌屬具有高度抗菌活性，本組資料未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株，但發(fā)現(xiàn)1株利奈唑胺耐藥糞腸球菌。鏈球菌屬細(xì)菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高（＞ 82.5%），但未發(fā)現(xiàn)對青霉素、頭孢噻肟和美羅培南耐藥的β溶血鏈球菌，包括化膿鏈球菌和無乳鏈球菌，提示青霉素、頭孢噻肟和美羅培南等抗生素對β溶血鏈球菌仍有較高的抗菌活性，可作治療的參考藥物，對兒童患者尤為適用。本組資料中血培養(yǎng)陽性肺炎鏈球菌兒童株和成人株對青霉素耐藥的檢出率分別為6.7%和15.1%；肺炎鏈球菌中亦有17.6%和20.8%菌株對頭孢噻肟和美羅培南耐藥；此外，對于該類菌株導(dǎo)致的血流感染，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室除了遵循CLSI非腦脊液分離株的折點(diǎn)，還得注意采用腦脊液分離株的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判別其敏感性或耐藥性向臨床報(bào)告，以供病原菌經(jīng)血液進(jìn)入腦脊液引起中樞系統(tǒng)感染時(shí)參考。

本組資料顯示我院血培養(yǎng)陽性分離的革蘭陰性菌以大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌占93.0%）為主，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL菌株的檢出率分別是43.8%和16.3%。 2種碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）、2種酶抑制劑復(fù)方合劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢他啶和阿米卡星對腸桿菌科細(xì)菌仍具有高度的抗菌活性，細(xì)菌耐藥率低，敏感率在76.1%～99.7%，提示上述藥物仍可推薦用于我院治療腸桿菌科細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均＜15%（氨曲南除外），對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為6.6%和5.0%，與趙亞楠等[11]2018年報(bào)道相近。我院血培養(yǎng)分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為51.9%和55.7%；對多黏菌素B的耐藥率為6.6%。多黏菌素和替加環(huán)素是目前治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）的主要藥物，有學(xué)者報(bào)道鮑曼不動桿菌對黏菌素類的耐藥機(jī)制主要有Pmr AB 兩組份調(diào)節(jié)系統(tǒng)介導(dǎo)的脂多糖（LPS）修飾、脂質(zhì)A生物合成基因的突變或者缺失、外排泵系統(tǒng)的活化、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥等[12]。本研究中多黏菌素B耐藥不動桿菌的耐藥機(jī)制有待于進(jìn)一步研 究。

血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，定期對醫(yī)院血流感染病原菌進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，將有助于合理選擇抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生和降低病死率[13]。