吳春陽，楊劍虹

抗菌藥物的廣泛應(yīng)用既發(fā)揮了抗感染重要 作用，同時細(xì)菌耐藥性問題也日益突出，給臨床治療感染性疾病帶來了許多困難，迫切需要各部門協(xié)作共同應(yīng)對。不同地域及不同人群的細(xì)菌耐藥性存在差異，了解太倉市第一人民醫(yī)院臨床分離細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性及其耐藥特點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床合理使用抗菌藥物以及為感染管理科有效控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展提供依據(jù)，現(xiàn)將本院2016－2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后作如下報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集本院2016年1月1日－2017年12月31日所有檢驗(yàn)標(biāo)本的臨床分離菌株，剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株后共5 757株細(xì) 菌。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)用材 所用培養(yǎng)基來自鄭州安圖生物工程股份有限公司和法國科瑪嘉公司；藥敏試驗(yàn)紙片及頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟-克拉維酸紙片均來自英國OXOID公司，β內(nèi)酰胺酶快速檢測紙片、VITEK 2-Compact配套藥敏卡（AST-GN13、AST-GP67和AST-GP68）、ATB HEAMO藥敏板條以及青霉素和萬古霉素E試驗(yàn)條均來自法國生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用V.T.K 2-Compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)及配套的鑒定藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，采用紙片擴(kuò)散法檢測頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢噻肟、左氧氟沙星和哌拉西林的敏感性，ATB HEAMO藥敏板條檢測嗜血桿菌對抗菌藥物敏感性，E試驗(yàn)條檢測肺炎鏈球菌對青霉素敏感性。藥敏結(jié)果參照CLSI 2016年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[1]。金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853為質(zhì)控菌。

1.2.2 特殊耐藥表型的檢測 采用β內(nèi)酰胺酶快速檢測紙片檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。根據(jù)CLSI 2016年版推薦的酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法（頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸）結(jié)合儀器測定結(jié)果確定產(chǎn)ESBL株。儀器法和頭孢西丁紙片法檢測MRSA和MRCNS。E試驗(yàn)復(fù)核儀器報(bào)告對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的革蘭陽性菌。

1.2.3 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的定義[2]兩種藥敏試驗(yàn)方法確認(rèn)對厄他培南、亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物中的任何一種耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，而對于變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬，參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有原始數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2.1.1 臨床分離菌株分布概況 2016－2017年度共檢出非重復(fù)菌株5 757株，其中革蘭陽性菌占30.6%（1 762株）；革蘭陰性菌占69.4%（3 995株）。見表1。

表1 2016－2017年臨床分離菌的分布Table.Distribution of bacterial strains in 2016-2017

總分離菌的標(biāo)本來源前5 位分別為呼吸道（43.3%，2 493/5 757）、尿液（22.2%，1 278/5 757）、血液（9.7%，558/5 757）、傷口膿液（6.3%，360/5 757）和分泌物（5.8%，336/5 757）。呼吸道標(biāo)本分離前5位的細(xì)菌為銅綠假單胞菌（19.4%，484/2 493）、金黃色葡萄球菌（19.1%，475/2 493）、肺炎克雷伯菌（15.8%，395/2 493）、鮑曼不動桿菌（9.0%，224/2 493）和肺炎鏈球菌（5.7%，141/2 493）；尿液標(biāo)本分離前5位的細(xì)菌為大腸埃希菌（60.0%，767/1 278）、腸球菌屬（11.3%，144/1 278）、肺炎克雷伯菌（7.2%，92/1 278）、奇異變形桿菌（4.8%，61/1 278）和銅綠假單胞菌（2.7%，35/1 278）；血液標(biāo)本分離前5位的細(xì)菌為大腸埃希菌（32.8%，183/558）、凝固酶陰性葡萄球菌（21.0%，117/558）、肺炎克雷伯菌（12.7%，71/558）、金黃色葡萄球菌（5.7%，32/558）和銅綠假單胞菌（3.0%，17/558）。

2.2 主要革蘭陽性菌的藥敏試驗(yàn)

2.2.1 葡萄球菌屬 分離得金黃色葡萄球菌689株，其中MRSA占32.4%（223/689），克林霉素誘導(dǎo)性耐藥試驗(yàn)（D試驗(yàn)）陽性率為35.6%（245/689）；凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占62.9%（183/291），D試驗(yàn)陽性率為27.1%（79/291）。MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、 喹諾酮類、 利福平、 四環(huán)素等的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），但是MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率比MSSA低（5.4%對8.2%）。MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑等藥物的耐藥率要明顯高于MRSA，而對四環(huán)素和克林霉素的耐藥率要低于MRSA（20.2%對38.6%和52.4%對72.3%）。超過90%的MRSA對利福平和甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感，超過90%的MRCNS對利福平敏感。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 286株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌比例分別為47.6%（136株）和43.0%（123株），其他腸球菌比例為9.4%（27株）。除四環(huán)素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均明顯低于屎腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的腸球菌。見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌 157株肺炎鏈球菌均為非腦膜炎分離株，其中兒童100株，成人57株。兒童組肺炎鏈球菌中PRSP 占1.0%、PISP占 7.0%、PSSP 占92.0%，成人組分別占3.5%、14.0%、82.5% 。兩組患者的肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率均＞95%，對左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低，僅兒童組中有1株對左氧氟沙星耐藥 。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表4。

2.2.4 無乳鏈球菌 235株無乳鏈球菌80.4%（189株）分離自生殖道標(biāo)本，13.2%（31株）來源于尿標(biāo)本。無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林高度敏感，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5。對克林霉素敏感的81株無乳鏈球菌中15株顯示D試驗(yàn)陽性，陽性率為18.5%（15/81）。

2.3 主要革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中ESBL的檢出率分別為49.8%（660/1 324）和25.3%（175/691）。產(chǎn)ESBL菌株對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等常用抗菌藥物的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBL株，見表6。大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞50%，對喹諾酮類的耐藥率也接近50%?？死撞鷮賹︻^孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞30%。各菌屬對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率均＞30%，對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均在15%以下。各菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均＜10%。見表7。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of S.pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表5 無乳鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of S.agalactiae to antimicrobial agents（%）

表6 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents（%）

2.3.2 CRE 本次監(jiān)測結(jié)果顯示2016－2017年我院CRE占腸桿菌科細(xì)菌的3.9%（100/2 564），分別為肺炎克雷伯菌56株、陰溝腸桿菌18株、大腸埃希菌15株、產(chǎn)氣克雷伯菌5株、弗勞地枸櫞酸桿菌4株、黏質(zhì)沙雷菌2株。100株CRE菌株，主要分布于呼吸科（26.0%）、ICU（18.0%）和神經(jīng)外科（14.0%）等病房。CRE對除氨基糖苷類和米諾環(huán)

素外的其他抗菌藥物的耐藥率均＞65%。見表8。

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

表7 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表8 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的 耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 該菌占革蘭陰性菌的32.6%（1 304/3 995），前3位為銅綠假單胞菌（49.1%，640/1 304）、鮑曼不動桿菌（21.4%，279/1 304）和嗜麥芽窄食單胞菌（10.5%，137/1 304）。鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率顯著高于銅綠假單胞菌，二者對亞胺培南的耐藥率分別為30.5%和21.7%。除頭孢他啶以外，嗜麥芽窄食單胞菌對所測抗菌藥物的耐藥率都在25%以下。見表9。

表9 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.4 其他革蘭陰性桿菌 共檢出流感嗜血桿菌100株，其中兒童分離71株（71.0%），成人分離29株（29.0%）。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶株檢出42株，兒童和成人分離株分別為33株和9株。該細(xì)菌對氨芐西林、頭孢克洛、頭孢呋辛、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為37%～48%，見表10。

3 討論

2016－2017年我院共分離到5 757株非重復(fù)菌株，其中2017年2 784株較 2016年2 973株略有減少。兩年的革蘭陽性菌菌株分布基本一致。革蘭陰性菌前5位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和奇異變形桿菌，2017年肺炎克雷伯菌檢出較2016年有所增加，排在第二位。我院無乳鏈球菌檢出數(shù)量較多（占革蘭陽性菌13.3%），這可能與我院產(chǎn)科常送檢生殖道分泌物培養(yǎng)有關(guān)。235株無乳鏈球菌中 81株對克林霉素敏感，其中有15株（18.5%）顯示D試驗(yàn)陽性。提示對無乳鏈球菌藥敏試驗(yàn)時，必須同時完成紅霉素和克林霉素的聯(lián)合D試驗(yàn)，以免誤將D試驗(yàn)陽性的菌株作為克林霉素敏感菌株報(bào)告。

表10 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of H.influenzae to antimicrobial agents（%）

本次監(jiān)測結(jié)果顯示2016和2017年我院MRSA檢出率無明顯變化（32.6%和32.4%）；2017年MRCNS的檢出率較2016年明顯增加（65.2%對58.5%）。除了MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略低于MSSA以外，甲氧西林耐藥的葡萄球菌對所測各種抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感株，MRSA作為醫(yī)院感染重要的病原菌之一仍然需要加強(qiáng)院感監(jiān)測。本次未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中屎腸球菌對抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，對青霉素、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率均＞80%。同時屎腸球菌對所測抗菌藥物的耐藥率全部高于糞腸球菌，四環(huán)素除外。157株肺炎鏈球菌均為非腦脊液分離株，成人和兒童組各占36.3%和63.7%。其中青霉素不敏感的肺炎鏈球菌（PNSP包括PRSP和PISP）檢出率成人組高于兒童組（17.5% 對8.0%），明顯與國內(nèi)近期關(guān)于兒童組PNSP的檢出率高于成人組檢出率的報(bào)道不一致，2016年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)道成人組PNSP的檢出率為4.6%，兒童組為10.4%[3]。

腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌和克雷伯菌屬ESBL的檢出率分別為49.8%和25.3%，2017年與2016年無明顯差別。目前腸桿菌科細(xì)菌對第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南）、含酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率尚較低（＜15%）。但是近幾年全國碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年增高[4]，足以引起社會各界的高度關(guān)注。本組監(jiān)測結(jié)果顯示我院CRE檢出率從2016年（3.6%）到2017年（3.9%）無明顯變化，前3位依次為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。100株CRE對替加環(huán)素的耐藥率和敏感率分別為6.0%和76.0%，不敏感率已高達(dá)24%。碳青霉烯類耐藥通常是由于細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶（如KPC酶、金屬酶和OXA酶），并且CRE會同時攜帶多種耐藥基因?qū)Χ喾N抗菌藥物耐藥成為廣泛耐藥菌（XDR），治療困難，是導(dǎo)致醫(yī)院相關(guān)感染死亡率高的主要原因[5]。在過去的十年中不同國家發(fā)生了多次由CRE引起的嚴(yán)重醫(yī)院感染[6]。患者病房和床位的頻繁更換、使用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作及患者本身嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是CRE傳播或定植菌感染的危險(xiǎn)因素[7]。我院檢出的CRE主要集中在呼吸科 、重癥監(jiān)護(hù)室和神經(jīng)外科 。這些科室的患者一般都暴露在上述高危因素下。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理管理、抗菌藥物分級管理等以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有研究顯示聯(lián)合2種以上體外有抗菌活性的藥物治療CRE相關(guān)的嚴(yán)重感染可明顯降低病死率 [8-9]。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌主要來源于重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科和腦外科病房，是醫(yī)院感染的重災(zāi)區(qū)。文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)，能夠適應(yīng)各種環(huán)境，可能由于抗菌藥物治療后導(dǎo)致某些高度同源的克隆進(jìn)化后變得特別適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，成為醫(yī)院，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的重要條件致病菌之一[10]。我院這些菌株的耐藥率明顯低于近期國內(nèi)報(bào)道的耐藥水平，但也應(yīng)加以密切注意，監(jiān)控耐藥菌的傳播和擴(kuò)散。

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作仍需要堅(jiān)持和改進(jìn)，關(guān)注全國耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥趨勢，了解本地耐藥情況，分析原因獲得院感控制及抗菌藥物管理的改進(jìn)措施，更有效地控制條件致病菌的流行。