張衛(wèi)國，馬亮亮，楚江濤，蔡雪軍，邵志江

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450)

膽總管結(jié)石是臨床常見的肝膽疾病，多由膽囊和肝管結(jié)石進入膽總管繼發(fā)產(chǎn)生，病因復(fù)雜。有統(tǒng)計顯示，5%～15%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]，其臨床特點表現(xiàn)為膽道梗阻所致腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸(Charcot三聯(lián)征)，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑(Reynolds五聯(lián)征)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時解除膽道梗阻、取出結(jié)石、通暢引流，否則會進一步引起肝損害、膽源性胰腺炎等[1，2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，膽總管結(jié)石的外科治療已由傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸過渡到腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。與內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，腹腔鏡下膽道探查較為理想，因其不但避免了二次手術(shù)，還能保持十二指腸乳頭功能。腹腔鏡下膽道探查有兩種方法[3，4]。一是經(jīng)膽囊管膽管探查，不用切開膽總管，但該操作受結(jié)石大小和數(shù)目、膽管直徑、膽道解剖和手術(shù)設(shè)備的限制；另一種是膽總管切開膽道探查T管引流，但術(shù)后患者T管帶管時間長，導(dǎo)致消化液過多流失，內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于早期康復(fù)。為此，我們改進腹腔鏡下膽道探查手術(shù)方式，即腹腔鏡下將膽囊管匯入部微切開行膽總管探查，該方法不僅解決了經(jīng)膽囊管探查膽道困難的問題，而且可避免單純膽總管切開過大導(dǎo)致的膽道血運受阻及膽道愈合不良導(dǎo)致的膽管狹窄，患者術(shù)后不用長期帶T管，利于早期康復(fù)?，F(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2019年3月本院診治臨床資料完整的膽囊合并膽總管結(jié)石患者60例(觀察組)，男27例、女33例，年齡28～87(55.1±13.7)歲?；颊呔?jīng)肝膽胰脾超聲及腹部CT檢查確定膽囊合并膽總管結(jié)石診斷，最大結(jié)石直徑(8.1±1.1)mm。納入標(biāo)準(zhǔn):①單純肝外膽管結(jié)石，結(jié)石數(shù)≤5枚，最大結(jié)石直徑≤10 mm，膽總管直徑≥8 mm；②磁共振胰膽管成像(MRCP)無膽道畸形及膽囊管匯合異常；③無手術(shù)禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤和(或)自身免疫系統(tǒng)疾病者；急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊壞疽或穿孔者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；因解剖、生理及手術(shù)等原因中轉(zhuǎn)開腹者。另選取2014年1月～2015年12月本院診治臨床資料完整的膽囊合并膽總管結(jié)石患者60例作為對照組，男25例、女35例，年齡29～89(53.6±15.2)歲，最大結(jié)石直徑(7.7±2.2)mm；對照組納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)與觀察組相同，且兩組年齡、性別、臨床癥狀體征及膽管結(jié)石情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除膽囊管匯入部微切開膽道鏡膽管探查取石膽管一期縫合術(shù)。腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊，夾閉膽囊管遠端，在膽囊管匯入部5～10 mm處剪開膽囊管螺旋瓣及匯入部膽管壁，分離鉗擴口，避免粗暴操作造成副損傷，置入膽道鏡；取石網(wǎng)籃取石后，確認(rèn)膽管通暢，無結(jié)石殘留，盡量減少對乳頭的機械性刺激，4-0可吸收縫線間斷縫合切口。文氏孔留置乳膠引流管1根引出體外，引流腹腔滲液同時觀察有無膽瘺。對照組采用腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開膽道鏡探查取石T管引流。術(shù)后10 d及術(shù)后8周行膽道造影評估膽道情況，如果有殘余結(jié)石，可經(jīng)竇道取石。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管帶管時間、住院時間，觀察腹腔感染、出血、胰腺炎、膽瘺、腸梗阻、竇道斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。與對照組比較，觀察組術(shù)后腹腔引流帶管時間、住院時間均較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(6.67%)，其中，腹腔感染2例，胰腺炎1例，膽瘺1例。膽瘺原因考慮為十二指腸乳頭痙攣收縮功能差導(dǎo)致膽道壓力大，縫合間隙膽汁漏出，經(jīng)引流保守治療后好轉(zhuǎn)。對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥13例(21.7%)，其中，腹腔感染4例、出血1例、胰腺炎1例、膽瘺3例、腸梗阻1例、竇道斷裂3例。竇道斷裂3例中，其中1例為竇道中段斷裂，用較拔出T管管徑小1號的乳膠引流管再次沿竇道置入引流，6周后拔管；1例為腹壁下竇道斷裂進手術(shù)室行竇道關(guān)閉術(shù)；1例為根部斷裂再次行膽總管引流管置入術(shù)，術(shù)后8周拔管。1例膽瘺為T管打折引流不暢導(dǎo)致管周膽汁溢出，給予調(diào)管后膽汁順利引出后治愈；2例膽瘺考慮為乳頭功能不良管腔壓力大，縫線間膽汁漏出，均為少量，給予充分引流均治愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

以往膽總管結(jié)石的治療主要采取開腹膽總管探查+T管引流，此術(shù)式患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)取代。微創(chuàng)治療雖然減小了手術(shù)切口，但許多醫(yī)院手術(shù)依然采取膽總管切開T管引流方式，患者術(shù)后長時間帶T管，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。膽總管切開取石T管引流主要存在以下不足:①膽總管周圍血運受到破壞，膽瘺及膽管狹窄的風(fēng)險增加；②T管對膽管壁刺激引起管壁慢性炎癥，容易再次產(chǎn)生結(jié)石；③T管引流致膽汁消化液長時間流失，導(dǎo)致體液水電衡紊亂以及消化不良；④T管引流時間過長導(dǎo)致患者生活不便、心理負(fù)擔(dān)增加；⑤治療周期長、治療費用大；⑥部分患者拔管時發(fā)生竇道斷裂，嚴(yán)重者需再次手術(shù)。如不行膽總管切開取石，因受到膽管直徑及結(jié)石大小的限制，單純經(jīng)膽囊管行膽總管探查手術(shù)成功率較低[5]。如膽總管切開取石后為避免留置T管采取一期縫合，膽瘺、膽道狹窄發(fā)生率又較高[6，7]。為此，我院自2016年開始對腹腔鏡下原膽道探查手術(shù)方式進行綜合改進，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開，最大限度減小膽總管切口，一期縫合后患者不帶T管，消除了患者T管引流不便的同時減少了膽瘺、膽道狹窄、腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險[8～10]。同時該術(shù)式還避免因Heiser螺旋瓣阻擋而造成的進鏡困難，以及因膽囊管直徑較細等原因經(jīng)膽囊管行膽總管探查造成的取石失敗。再者，膽總管切開不足5 mm，不會影響膽總管血供，膽道狹窄發(fā)生率可大大降低。而且與十二指腸鏡手術(shù)相比不破壞Oddi括約肌功能，并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)減少[11～14]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、總體費用低。高賀軍等[15]通過實踐證明了經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽總管結(jié)石術(shù)式的安全性及可行性。該操作方式不但解決了因膽囊管口徑小及螺旋瓣阻擋而造成的進境困難，還解決了膽囊管匯入膽總管的角度限制，擴大了探查范圍，兼容了多方優(yōu)點。由于膽囊管匯入部微切開對膽總管的血供影響較小，管腔相對膨大，一期縫合基本不會造成膽總管狹窄；手術(shù)操作的便捷使得在降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時大大縮短手術(shù)時間，等同于膽管切開+T管引流時間，而其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膽管切開+T管引流者。

與膽總管切開取石T管引流比較，經(jīng)膽囊管匯入部微切開可以降低膽瘺、膽道狹窄、腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險。但是，臨床實際應(yīng)用過程中需注意掌握其適應(yīng)證和禁忌證。經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查適應(yīng)證包括：①膽總管結(jié)石診斷明確；②經(jīng)膽囊管膽總管探查取石難度大；③結(jié)石數(shù)目少，直徑小。禁忌證包括:①匯入部解剖異常，如左側(cè)低位匯入者；②乳頭功能不良者；③肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石；④術(shù)后膽總管結(jié)石可能殘留者。探查取石微切開部位應(yīng)選擇膽囊管與膽總管匯合部，可選擇縱行切開也可以選擇橫行切開。橫行切開膽總管前壁時，切口小于膽總管1/3寬度是安全的，這樣可以有效避免橫斷膽總管，且利于縫合，術(shù)后膽總管狹窄概率較低。選擇縱行切開膽總管時，應(yīng)以結(jié)石直徑為標(biāo)準(zhǔn)，其切開大小不受橫徑影響。切開時應(yīng)首先開小口，根據(jù)手術(shù)要求再適當(dāng)剪刀擴口。嚴(yán)格止血的同時盡量減少對膽道血供的破壞，降低發(fā)生膽瘺、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。膽道鏡網(wǎng)籃取石要沿膽總管縱軸方向牽拉，避免過度牽拉導(dǎo)致膽總管發(fā)生斷裂。較大結(jié)石取石困難者要先行碎石，退鏡前，應(yīng)再次仔細檢查術(shù)野確定無出血、膽瘺發(fā)生[16]。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道鏡膽道探查取石符合微創(chuàng)的發(fā)展方向，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少、花費少的特點。