張昔偉,張偉戈,王林恒,李凌楠,張廠，孟捷

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京100078)

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是一種將十二指腸鏡經口腔插入至十二指腸降部，于十二指腸大乳頭開口處插入造影導管，將造影劑直接注入胰管或膽管后行X線攝片，連續(xù)動態(tài)觀察胰膽管的技術。目前，ERCP在我國迅速發(fā)展，已成為膽管、胰腺等疾病的主要診斷及治療方法，因其具有診斷明確、療效佳、創(chuàng)傷小、反復使用及費用低、住院時間短等優(yōu)點而被廣泛應用，尤其是在無法行外科手術的胰膽等惡性腫瘤姑息性治療方面有重要價值[1]。然而，無論是診斷性或治療性ERCP均有侵入性損傷，其并發(fā)癥仍不可避免，常見的并發(fā)癥有ERCP術后胰腺炎(PEP)、術后高淀粉酶血癥(PEH)、術后出血、消化道穿孔、膽道感染等，其中PEP最為常見且嚴重，單純診斷性ERCP的PEP發(fā)生率較低(0.4%～1.5%),而治療性ERCP的PEP發(fā)生率明顯增加(1.6%～30%)[2～4]。近年來隨著MRCP、CT及超聲內鏡的應用，診斷性ERCP甚少應用，PEP的發(fā)生率有所下降，但PEP依然是目前ERCP術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占總并發(fā)癥的1/2[5]。國外相關研究[6]證實，雖然吲哚美辛能有效預防PEP及PEH的發(fā)生，控制機體炎癥反應，降低血淀粉酶活性，但對有基礎性消化疾病的患者具有術后出血、穿孔的風險。2017年1月～2018年12月，我們觀察了中藥清胰利膽合劑保留灌腸對ERCP術后PEP、PEH的預防作用，并初步探討其對炎性因子IL-6、IL-8、IL-10的影響，為推廣中藥預防PEP及PEH提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年12月于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院消化內鏡中心擬行ERCP手術的79例患者。診斷標準：據2014年歐洲胃腸道內窺鏡學會發(fā)布的指南[7]，PEP診斷標準：①PEP是在ERCP術操作后出現最新或比術前加重的持續(xù)性腹痛>24 h，或伴隨惡心、嘔吐，(左)上腹部壓痛，需留院或延長住院超過1 d及以上；②血清淀粉酶或脂肪酶升高超過正常值3倍；③具有CT、MRI或腹部超聲等相應診斷性特征，滿足以上條件者可診斷為PEP；僅有ERCP術后一過性淀粉酶升高而無腹痛癥狀，則診斷為PEH。納入標準：①符合ERCP適應證；②年齡18～85周歲，性別不限；③術前淀粉酶在正常范圍內(即<110 U/L)；④研究方案經倫理委員會批準，研究對象自愿簽署知情同意書。排除標準：①同上消化道內鏡檢查的禁忌證，或內鏡不能進入十二指腸降部進行操作者；②患有嚴重心、腦、肺、腎等疾患及無法耐受內鏡檢查者；AP、慢性胰腺炎急性發(fā)作時(包括結石嵌頓所致AP)；③術前淀粉酶超出正常范圍或術前已發(fā)生AP、高淀粉酶血癥者，不能耐受保留灌腸者；④哺乳、妊娠期婦女；⑤對中藥或吲哚美辛栓過敏者。剔除標準：①某些特殊原因致手術中斷無法進行者；②術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，膽腸道出血或腸穿孔者；③無法按照研究方案進行治療者。患者男39例、女40例，年齡(62.77±15.93)歲，其中60歲及以上69例。病因：膽胰總管結石62例，膽胰腫瘤5例，膽管狹窄待查12例。將79例患者按照隨機數字表法隨機分為中藥組40例和西藥組39例，兩組年齡、性別、病因比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組分別術前行入院常規(guī)檢查，以排除手術禁忌證。兩組均給予常規(guī)補液，對癥治療，不用生長抑素、奧曲肽、烏司他丁等可能對實驗結果有一定影響的藥物。術前患者空腹8 h以上，兩組術前20 min給予山莨菪堿10 mg，鹽酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，均肌注，口服西甲硅油10 mL。兩組均行ERCP，操作均由本院熟練內鏡技術的2名醫(yī)師負責，使用日本富士ED-530XT型十二指腸鏡,造影劑選擇醫(yī)用碘佛醇。中藥組：給予清胰利膽合劑顆粒劑100 mL保留灌腸，方藥組成：柴胡10 g，黃芩15 g，半夏9 g，枳實10 g，大黃10 g，厚樸10 g，丹參30 g，金錢草30 g，郁金10 g，茵陳蒿15 g，炙甘草6 g，海金沙15 g，雞內金10 g，于ERCP術前2 h保留灌腸，保留至少30 min。西藥組：給予吲哚美辛栓0.1 g，于ERCP術前2 h塞肛。兩組術后24 h內均禁食水，給予全腸外營養(yǎng)補液，對癥處理。若術后24 h無腹痛、無血清淀粉酶等相應指標的上升則可給予流食；若術后出現血淀粉酶超過正常值的3倍及持續(xù)性腹痛等癥狀，完善CT、腹部B超等確診為PEP或PEH，立即予以抗生素、生長抑素、奧曲肽、補充電解質等對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察兩組術前及術后4、24 h的血淀粉酶、CRP、降鈣素原、IL-6、IL-8、IL-10水平變化。每次抽取3 mL血液，均采用ELISA法檢測，具體操作嚴格按說明書進行。評估患者術后腹痛程度(疼痛評分采用VAS評分標準，根據患者主觀疼痛感打分，規(guī)定疼痛值0～10分，且數值越大代表疼痛越重)，觀察術后排氣情況，統(tǒng)計兩組PEP和PEH的發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組血淀粉酶、CRP、降鈣素原、IL-6、IL-8、IL-10比較 中藥組與西藥組術前及術后4、24 h的血淀粉酶、CRP、IL-6、IL-8、IL-10比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；中藥組和西藥組術后血淀粉酶水平均高于術前(P均<0.05)，且中藥組術后24 h的血淀粉酶水平低于西藥組(P<0.05)。兩組手術前后血淀粉酶、CRP、降鈣素原、IL-6、IL-8、IL-10差值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1、2。

表1 兩組血淀粉酶、CRP、降鈣素原水平比較

2.2 兩組ERCP術后腹痛、排氣情況比較 兩組手術前后腹痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，中藥組術后排氣時間早于西藥組(P<0.05)。

2.3 兩組ERCP術后PEP、PEH發(fā)生情況比較 79例患者行ERCP術后共發(fā)生PEP 4例，發(fā)生率5.06%(4/79)，其中中藥組2例(5.00%)、西藥組2例(5.13%)。PEH發(fā)生率為21.52%(17/79)，其中中藥組8例(20.00%)、西藥組9例(23.08%)。兩組PEP和PEH發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表2 兩組血清IL-6、IL-8、IL-10水平比較(μg/L)

3 討論

ERCP在胰膽系統(tǒng)疾病診治方面得到普遍應用，術后并發(fā)癥的防治問題亟待解決。PEP作為最常見的并發(fā)癥，其防治顯得尤為重要。誘發(fā)PEP及PEH的因素大致分為患者自身因素、手術相關因素、內鏡醫(yī)師技術因素等[8]。目前，西醫(yī)關于PEP已由術后治療逐漸向術前預防轉變。研究證實，非甾體類消炎藥(NSAIDs)中的吲哚美辛具有預防PEP作用，被西醫(yī)診療指南推薦作為預防用藥[9,10]。但對于老年患者、基礎性胃腸病患者等來說有一定的用藥風險，且NSAIDs是消化道潰瘍發(fā)生的誘發(fā)因素之一，因此臨床對于吲哚美辛使用的劑量及適用范圍較為謹慎。

近年中醫(yī)藥在預防PEP方面研究取得較大進展。中醫(yī)認為，胰腺炎的主要病機是“肝脾氣機郁滯,導致濕、熱、瘀蘊結中焦，不通則痛”，故治療多以疏肝健脾、清熱利濕、活血化瘀為主[11]。后世醫(yī)家根據臨癥經驗及臨床研究，明確了清胰湯等在AP防治中的臨床作用。相關研究證實，清胰湯能降低血管通透性，改善胰腺微循環(huán)，抑制炎癥介質活化，清除腸道內內毒素，降低炎性因子IL-6、IL-8水平，上調保護性負性調節(jié)因子IL-10水平等[12～15]。

我院自擬清胰利膽合劑是在清胰湯上加減而成，方中大黃、黃芩，清濕熱，瀉陽明腑實之熱；柴胡和解少陽，疏肝利膽退熱，引諸藥入肝膽之經，加快肝膽氣機條暢，膽汁排泄通暢；郁金疏肝行氣止痛，利膽解毒，協(xié)同排石利膽藥以加快膽汁分泌排泄，清除殘留結石；金錢草、茵陳，清肝利膽排石，除濕退黃，加快膽汁排泄，清除殘留結石；枳實、厚樸合用行氣導滯，同時加入半夏行氣燥濕，海金沙、雞內金排石利膽，丹參活血化瘀解毒，諸藥配合，共奏疏肝利膽，化瘀止血，行氣止痛、排石利膽之功。該方在我院臨床使用時間較長，在前期工作中已有較滿意的療效證明。另外，胡立明等[16]臨床觀察64例患者ERCP取石配合利膽排石中藥(柴胡、大黃、枳殼、郁金、木香、茵陳、金錢草、黃芩、雞內金)治療，治愈率高達98%以上，有效降低了其術后并發(fā)癥。依據前期研究基礎及臨床經驗總結，結合臨床收集的患者癥狀表現，發(fā)現膽石癥者較多，因此在清胰湯的基礎上加入利膽排石藥物，并加入化瘀止血藥物以預防術后出血等情況。

本研究結果顯示，中藥清胰利膽合劑預防PEP及PEH與對照藥物吲哚美辛的療效相當，能降低PEP及PEH的發(fā)生率，緩解術后腹痛程度，促使患者術后更快的排氣，調節(jié)免疫功能，加強對胰腺的保護作用，減輕機體炎癥反應，在一定時間范圍內降低血淀粉酶水平的效果優(yōu)于西藥；且臨床應用中未見明顯不良反應，使用安全，避免了西藥的不良反應，體現了中醫(yī)治療預防PEP及PEH的獨特優(yōu)勢。

綜上所述，中藥清胰利膽合劑能有效降低PEP及PEH的發(fā)生率，減輕炎性反應，調節(jié)免疫功能，加強對胰腺的保護，使抗炎因子水平升高，與促炎因子形成動態(tài)平衡，從而促進受損胰腺的修復，緩解腹脹、腹痛臨床癥狀，并且中藥灌腸，給藥途徑安全，減輕患者口服大量藥物的痛苦，減輕患者心理負擔。但由于本研究樣本量的限制，缺少大數據樣本量，其最終研究結果仍需擴大樣本量進一步驗證。