汪麗，鄭觀蕓,李敏

(1淄博市第一醫(yī)院，山東淄博 255200；2山東省立醫(yī)院)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧的基礎(chǔ)上發(fā)生的，多表現(xiàn)為胸骨后疼痛，可并發(fā)心率失常、休克等[1]。相關(guān)研究表明，AMI患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)出現(xiàn)無復(fù)流與微血管損傷、氧化應(yīng)激、血管栓塞、炎性反應(yīng)等有關(guān)[2]。鳶尾素(Irisin)是2012年新發(fā)現(xiàn)的調(diào)節(jié)糖脂代謝肌肉因子，具有減輕體質(zhì)量、改善糖耐量、舒張血管等功能[3]。血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS-13)是ADAMTS的一種亞型，可抑制血小板凝集，降低血栓發(fā)生風(fēng)險[4]。2016年7月～2018年3月，我們以126例STEMI患者為研究對象，探討血清ADAMTS-13與血漿Irisin水平在STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取淄博市第一醫(yī)院2016年7月～2018年3月收治行PCI的126例STEMI患者，均符合《2012年ST段抬高急性心肌梗死治療指南》[5]、《2016年中國成人血脂異常防治指南》[6]、《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]等標(biāo)準(zhǔn)，患者意識清晰，無精神病史；無橈動脈穿刺禁忌證；無嚴(yán)重瓣膜病、心房顫動等；入組前3個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素；無嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎疾?。粺o腦梗死、惡性腫瘤；無免疫系統(tǒng)疾病。排除PCI禁忌證者、嚴(yán)重肝腎疾病者、近期抗凝治療1周以上者、腦梗死者、周圍動脈栓塞者、已行溶栓治療者、惡性腫瘤者、嚴(yán)重肝腎疾病者、血液標(biāo)本不合格者等。根據(jù)患者PCI后是否恢復(fù)血流，分為無復(fù)流組33例與復(fù)流組93例。無復(fù)流組男17例、女16例，年齡(66.42±1.35)歲。吸煙史14例，飲酒史7例，糖尿病8例，高血壓11例，收縮壓(132.12±13.03)mmHg，舒張壓(104.22±7.13)mmHg，心率(82.17±15.27)次/min，血小板計(jì)數(shù)(224.28±47.98)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.53±2.27)×109/L，甘油三酯(1.45±0.82)mmol/L，高密度脂蛋白(1.42±0.41)mmol/L，低密度脂蛋白(2.85±0.97)mmol/L，總膽固醇(4.58±1.20)mmol/L，空腹血糖(6.93±2.85)mmol/L，肌鈣蛋白(56.13±27.35)ng/mL,血肌酐(98.52±16.27)μmol/L,BNP(69.25±17.06)μg/L。復(fù)流組男50例、女43例，年齡(66.17±1.42)歲。吸煙史37例，飲酒史19例，糖尿病21例，高血壓30例，收縮壓(131.72±12.75)mmHg，舒張壓(104.26±7.33)mmHg，心率(82.31±15.06)次/min，血小板計(jì)數(shù)(224.74±47.53)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8.58±2.34)×109/L，甘油三酯(1.45±0.77)mmol/L，高密度脂蛋白(1.44±0.45)mmol/L，低密度脂蛋白(2.82±0.88)mmol/L，總膽固醇(4.56±1.23)mmol/L，空腹血糖(6.90±2.82)mmol/L，肌鈣蛋白(36.31±17.62)ng/mL,血肌酐(92.78±14.30)μmol/L,BNP(466.27±51.65)μg/L。同期選取132例體檢健康者作為對照組，男72例、女60例，年齡(66.67±1.18)歲。吸煙史62例，飲酒史28例，糖尿病30例，高血壓39例，收縮壓(129.57±12.69)mmHg，舒張壓(80.02±7.05)mmHg，心率(71.03±14.26)次/min，血小板計(jì)數(shù)(225.10±50.00)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.01±2.10)×109/L，甘油三酯(1.45±0.79)mmol/L，高密度脂蛋白(1.43±0.39)mmol/L，低密度脂蛋白(2.36±0.32)mmol/L，總膽固醇(4.45±1.16)mmol/L，空腹血糖(5.42±2.17)mmol/L，血肌酐(101.58±20.52)μmol/L,BNP(168.94±32.75)μg/L。三組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓、收縮壓、血小板計(jì)數(shù)、甘油三酯、高密度脂蛋白、總膽固醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究患者及其家屬均知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 相關(guān)指標(biāo)檢測方法 對照組于體檢日采血5 mL,復(fù)流組與無復(fù)流組于PCI術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h及術(shù)后6個月分別采血5 mL，3 000 r/min離心5 min，得上清液，保存、備用。采用ELISA法檢測血清ADAMTS-13、脂聯(lián)素A(APN)、內(nèi)脂素(Visfatin)、脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制因子(Vaspin)、視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)及血漿Irisin水平。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-8、高敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，采用Western blotting法檢測血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平，并運(yùn)用凝膠成像分析系統(tǒng)顯色，以各條帶吸光度值代表蛋白質(zhì)含量。操作均由我院檢驗(yàn)科嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 三組血清ADAMTS-13水平比較 復(fù)流組與無復(fù)流組均成功隨訪6個月，無失訪病例，隨訪率為100%(126/126)。術(shù)前及術(shù)后即刻、30 min、1 h、2 h及6個月復(fù)流組血清ADAMTS-13水平分別為(148.65±21.77)、(155.72±19.82)、(148.35±20.67)、(153.45±25.74)、(149.20±21.31)、(152.82±19.21)mg/L，無復(fù)流組分別為(156.37±19.25)、(144.52±22.75)、(131.93±19.27)、(136.38±19.98)、(149.53±19.82)、(149.87±17.36)mg/L，對照組血清ADAMTS-13水平為(245.32±36.74)mg/L，無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)前及術(shù)后即刻、30 min、1 h、2 h及6個月血清ADAMTS-13水平均低于對照組(P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)前及術(shù)后即刻、30 min、1 h血清ADAMTS-13水平均低于復(fù)流組(P均<0.05)；無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)后2 h與術(shù)后6個月血清ADAMTS-13水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 三組血漿Irisin水平比較 術(shù)前及術(shù)后即刻、30 min、1 h、2 h及6個月復(fù)流組血漿Irisin水平分別為(4 795.31±1 762.05)、(4 552.81±1632.70)、(4 832.53±1 865.26)、(5 846.77±2 006.33)、(6 938.21±2 435.72)、(8 102.17±2 892.34)ng/mL，無復(fù)流組分別為(4 772.62±1 721.35)、(4 153.71±1 584.92)、(4 653.28±1 669.20)、(5 425.68±1 834.52)、(6 564.35±2 135.73)、(8 065.32±2 871.16)ng/mL，對照組血漿Irisin水平為(8 126.32±2 914.53)ng/mL，無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)前及術(shù)后即刻、30 min、1 h、2 h及6個月血漿Irisin水平均低于對照組(P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)前及術(shù)后即刻、30 min、1 h及2 h血漿Irisin水平均低于復(fù)流組(P均<0.05)；無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)后6個月血漿Irisin水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 三組血清HMGB1、IL-6、IL-8及hs-CRP水平比較 三組術(shù)前血清HMGB1、IL-6、IL-8及hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h血清HMGB1、IL-6、IL-8及hs-CRP水平均升高(P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h血清HMGB1、IL-6、IL-8及hs-CRP水平均高于復(fù)流組(P均<0.05)，見表1。

表1 三組血清HMGB1、IL-6、IL-8及hs-CRP水平比較

2.4 三組血清APN、Visfatin、Vaspin、RBP4水平比較 無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h的血清Visfatin、RBP4水平均升高(P均<0.05)；無復(fù)流組與復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h血清APN、Vaspin水平均下降(P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h血清Visfatin、RBP4水平均高于復(fù)流組(P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h血清APN、Vaspin水平均低于復(fù)流組(P均<0.05)，見表2。

2.5 無復(fù)流組術(shù)后血清ADAMTS-13、血漿Irisin與炎性因子、脂肪因子的關(guān)系 經(jīng)Pearson分析發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后1 h的ADAMTS-13與Irisin水平呈正相關(guān)(r分別為0.59、0.35、0.41，P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后1 h的ADAMTS-13與HMGB1、IL-6、IL-8、Visfatin、RBP4水平呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.54、-0.66、-0.47、-0.44、-0.71、-0.64、-0.39、-0.55、-0.76、-0.45、-0.53、-0.35、-0.67、-0.43、-0.58，P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后1 h的ADAMTS-13與APN、Vaspin水平呈正相關(guān)(r分別為0.54、0.67、0.43、0.57、0.71、0.47，P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后1 h的Irisin與HMGB1、IL-6、IL-8、Visfatin、RBP4水平呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.87、-0.48、-0.51、-0.40、-0.64、-0.58、-0.77、-0.43、-0.36、-0.60、-0.58、-0.76、-0.45、-0.61、-0.82，P均<0.05)；無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min及術(shù)后1 h的Irisin與APN、Vaspin水平呈正相關(guān)(r分別為0.76、0.82、0.53、0.59、0.65、0.51，P均<0.05)。無復(fù)流組術(shù)后2 h及術(shù)后6個月ADAMTS-13、Irisin與相關(guān)炎性因子、相關(guān)脂肪因子無相關(guān)性(P均>0.05)。

表2 三組血清APN、Visfatin、Vaspin、RBP4水平比較

2.6 多因素Logistic逐步回歸分析 Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞(OR=2.077，95%CI：1.034～4.174)、hs-CRP(OR=2.277，95%CI：1.062～4.881)水平升高是STEMI患者行PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立危險因素；ADAMTS-13(OR=0.837，95%CI：0.715～0.913)、Irisin(OR=0.729，95%CI：0.573～0.816)、Vaspin(OR=0.871，95%CI：0.792～0.975)是STEMI患者行PCI術(shù)后無復(fù)流的獨(dú)立保護(hù)因素，見表3。

表3 患者PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流多因素分析

3 討論

PCI是臨床常用于治療STEMI的手段，可降低患者致死率、致殘率，臨床療效確切，但術(shù)后無復(fù)流問題不容小覷。相關(guān)研究表明，冠心病患者行PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率為5%～25%[8]。近年來，血管損傷、炎性反應(yīng)等導(dǎo)致PCI術(shù)后無復(fù)流危害逐漸凸顯。相關(guān)研究表明，術(shù)前TIMI血流分級、血管栓塞、病變血管長度、微血管損傷、髓過氧化物等因素均可導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。既往研究多集中于無復(fù)流患者與其年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、心功能等之間的關(guān)系，但對于相關(guān)脂質(zhì)因子、ADAMTS亞型、Irisin等相關(guān)性研究報(bào)道較少，且結(jié)果并不一致[9]。

ADAMTS-13是一種可選擇性切除血管性血友病因子的裂解酶，可抑制血小板凝集。相關(guān)研究表明，ADAMTS-13水平下降可能增加血栓發(fā)生的風(fēng)險[10]。Irisin是一種新發(fā)現(xiàn)的肌肉分泌性蛋白，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝的功能。相關(guān)研究表明，Irisin水平變化與心血管疾病密切相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者行PCI術(shù)后無復(fù)流組血清ADAMTS-13與血漿Irisin水平均低于復(fù)流組及對照組。另外，無復(fù)流組術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h血清HMGB1、IL-6、IL-8及hs-CRP水平均高于復(fù)流組。ADAMTS-13與血管性血友病因子處于一個動態(tài)平衡當(dāng)中，當(dāng)患者行PCI術(shù)后，ADAMTS-13水平下降，動態(tài)平衡被打破，從而導(dǎo)致血小板凝集，炎性因子釋放，引發(fā)微血管部位聚集大量的白細(xì)胞，堵塞相關(guān)血管，導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。Lin等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Irisin與血管舒張功能有正向作用。本研究中，STEMI患者行PCI術(shù)后Irisin水平下降，影響了正常的血管舒張功能。白細(xì)胞大量聚集，微血管的舒張功能受到影響，從而導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，但I(xiàn)risin具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流組的ADAMTS-13與Irisin呈正相關(guān)關(guān)系，且兩者與相關(guān)炎性因子均具有相關(guān)性。表明ADAMTS-13與Irisin可能參與了STEMI患者行PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)過程，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

研究表明，APN可改善胰島素抵抗作用，與患者行PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄密切相關(guān)[13]。Visfatin可預(yù)測冠心病患者的動脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能損傷，其與血流依賴性舒張功能呈負(fù)相關(guān)[14]。Vaspin可調(diào)節(jié)炎性因子分泌，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]。RBP4水平可預(yù)測急性腦梗死、AMI等患者預(yù)后情況，與機(jī)體糖脂代謝密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流組術(shù)后血清Visfatin、RBP4水平較高，而血清APN、Vaspin水平較低[16]。進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ADAMTS-13、Irisin與術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后1 h的APN、Vaspin水平呈正相關(guān)，與Visfatin、RBP4呈負(fù)相關(guān)。表明ADAMTS-13、Irisin可客觀地反映相關(guān)脂質(zhì)分子的分泌情況，脂質(zhì)因子可能與ADAMTS-13、Irisin共同參與了STEMI行PCI術(shù)后無復(fù)流過程，但相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。STEMI患者行PCI術(shù)及對比劑的使用，導(dǎo)致其機(jī)體收縮失衡，Visfatin、RBP4等脂質(zhì)因子及相關(guān)炎性因子分泌增多，ADAMTS-13、Irisin水平下降，導(dǎo)致患者微血管舒張功能減弱，炎性因子與白細(xì)胞大量聚集，最終導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，ADAMTS-13、Irisin水平是STEMI患者行PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的保護(hù)因素。表明，ADAMTS-13、Irisin水平變化有助于醫(yī)師全面評估STEMI患者行PCI術(shù)后預(yù)后情況，但ADAMTS-13、Irisin與無復(fù)流的直接關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流早期血清ADAMTS-13與血漿Irisin水平均降低，ADAMTS-13與Irisin可能在無復(fù)流患者中起到一定作用。