芳菲 牛迪 姚寶珍 向光俊

燙傷是由無火焰的高溫液體（沸水、熱油、鋼水）、高溫固體（燒熱的金屬等）或高溫蒸氣等所致的組織損傷，由于對皮膚防御系統(tǒng)造成了嚴重損害，其自愈速度較為緩慢，給患者預后帶來極大困難[1]。燙傷的程度，一般分為三度。其中小兒燙傷中以Ⅱ度燙傷多見，Ⅱ度傷是真皮損傷，有深度和淺度之分，大致以局部紅腫疼痛，大小不等的水皰為主。但若未及時處理治療，會導致創(chuàng)面潰爛破損、疼痛敏感、引起繼發(fā)性感染，給患者帶來二次損傷，給社會和家庭增加負擔，也給患兒及家長帶來生理和心理上的痛苦[2]。淺Ⅱ度燙傷患者臨床并不推薦皮膚移植治療，但對于病情遷延或局部感染較為嚴重的患者，皮膚移植治療有助于快速控制病情、顯著改善患者預后。治療燙傷主要方法還是自體皮膚移植，但也有一定的局限性，比如自體皮膚不足等。近年來，為了解決自體皮膚不足等問題，研發(fā)出許多新型皮膚替代品。雖在一定程度上解決了自體皮膚的缺乏問題，但還存在一系列貼合不充分、有氣泡等情況[3]。本次研究采用異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料對患兒創(chuàng)面進行恢復治療，觀察其治療效果，比較該種方法的療效優(yōu)勢，希望為今后燙傷的臨床治療提供有用的幫助，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

2018年7月至2019年2月，選取湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院燙傷程度為Ⅱ度的患兒104例，納入標準[4]：經(jīng)檢查確定為Ⅱ度燙傷，即真皮損傷，局部紅腫疼痛，有大小不等的水皰；年齡在2～5周歲之間；傷后未接受其他的治療，不影響治療；患兒生命體征平穩(wěn)；患兒即家屬簽署知情同意書，主動配合治療。排除標準[5]：患有影響本次治療效果的嚴重疾??；由于自身身體原因不能接受本次治療；不能完成完整治療流程的患兒。兩組患兒基本情況構成差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者均衡性好，可比性高（表1）。

二、方法

1.分組及治療方法：選?、蚨葼C傷的患兒104 例，采用隨機數(shù)字表結合患者治療適應癥，均分為對照組和試驗組。兩組患兒均先進行清創(chuàng)，使用生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，用氯己定皮膚消毒液進行消毒，去除壞死表皮。外用皮維碘軟膏，并給予紅外線烤燈照射后，選擇無菌敷料進行包扎，換藥頻率為隔天1次。在治療過程中，保持敷料干燥，若有滲出，及時更換敷料。

表1 兩組患兒基本情況[n （%），± s]

表1 兩組患兒基本情況[n （%），± s]

分組性別年齡（歲）燙傷程度 燙傷部位燙傷面積（%）男女淺Ⅱ度 深Ⅱ度 軀干 四肢 面部對照組29 （55.77）23 （44.23）3.65±1.1221 （40.38）31 （59.62）20 （38.46） 25 （48.08） 7 （13.46）9.89±2.97試驗組34 （65.38）18 （34.62）3.47±1.0819 （36.54）33 （63.46）19 （36.54）28 （53.85） 5 （ 9.62）9.23±3.06 χ2/t值 1.007 0.283 0.163 0.529 0.379 P值 0.316 0.783 0.687 0.768 0.713

（1）對照組（絲蛋白敷料覆蓋）[6]：常規(guī)清創(chuàng)后，絲蛋白敷料由蠶絲蛋白制作，使用絲蛋白敷料進行無菌包扎，常規(guī)隔日換藥1次。治療過程中，保持敷料干燥，敷料滲透多者應及時更換敷料，直到創(chuàng)面愈合；（2）試驗組（異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋）[7-8]：絲蛋白敷料覆蓋方法同對照組，而試驗組在此基礎上加用異種脫細胞真皮基質[江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（準）字2014第3641173號，規(guī)格：長度5～120 cm，寬度5～30 cm]。異種脫細胞真皮基質取材于新鮮異種皮膚 （豬脫細胞真皮），將豬皮通過制備斷層皮片、分離表皮和真皮、交聯(lián)、脫細胞、冷凍干燥及病毒滅活后最終得到脫細胞真皮基質。傷后24 h內，在全麻狀態(tài)下，用異種脫細胞真皮基質進行打洞（面積控制在0.25 cm×0.25 cm以內），每個洞口保持一定間隔（1.5 cm左右），用生理鹽水反復清洗至少3遍，將其覆蓋于創(chuàng)面上，乳頭層向外，范圍至少超過創(chuàng)面2～3 cm，外覆消毒紗布7層左右，接口處應盡量保持重疊（2 cm左右），妥善包扎固定。干燥后去除紗布，治療過程中，保持敷料干燥，敷料滲透多者應及時更換，直到創(chuàng)面愈合。

2.調查內容：基本情況[9]：包括患兒的性別、年齡、燙傷部位、燙傷程度、燙傷面積等。臨床資料[10]：患兒換藥次數(shù)、完全溶痂時間、溫哥華評分。其中，創(chuàng)面愈合質量，根據(jù)溫哥華瘢痕評定量表（溫哥華評分）可對患兒燙傷創(chuàng)面愈合后瘢痕增生嚴重程度進行評價，分為優(yōu)（0～5 分）、良（6～10分）、差（11～15 分）。創(chuàng)面感染及愈合情況[11]：以深度或淺度創(chuàng)面分別記錄兩組患者的創(chuàng)面感染及愈合情況。創(chuàng)面周圍炎癥及滲出物評分[12]：分為是0 分（創(chuàng)面滲出物無變化）、1分 （創(chuàng)面滲出物減少）、2 分（創(chuàng)面滲出物明顯減少）、3分 （傷口干燥）。而周圍炎癥以傷口計分方法為：0分 （周圍腫脹無變化）、1 分 （傷口腫脹減少）、2分 （傷口腫脹消退）。疼痛情況[13]：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的疼痛標準進行評估，具體分級如下：0級 （患兒沒有疼痛、安靜、可合作）、1級 （輕度疼痛，休息時不會受到影響，能夠忍受，不需要服用鎮(zhèn)痛類藥物）、Ⅱ級 （中度疼痛，疼痛明顯，睡眼質量比較低，無法忍受，患兒需服用鎮(zhèn)痛類藥物）、Ⅲ級 （重度疼痛，疼痛劇烈，不能夠很好地進入睡眠狀態(tài)，影響正常生活，無法忍受，需要經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛類藥物）。

表2 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒的臨床資料 （± s）

表2 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒的臨床資料 （± s）

分組 例數(shù) 換藥次數(shù)（次） 完全溶痂時間（d） 體溫恢復正常時間（d） 溫哥華評分（分）對照組 52 5.64±1.02 12.38±3.02 3.01±0.94 8.12±1.04試驗組 52 2.87±0.98 8.26±3.18 2.75±1.01 4.25±0.87 t 值 14.121 6.775 1.359 20.582 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 0.177 ＜ 0.001

三、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。臨床恢復時間、各量表評分采用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對設計資料的t檢驗，感染發(fā)生情況等采用兩獨立樣本χ2檢驗，疼痛程度采用Z檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒的臨床資料

試驗組患兒換藥次數(shù)、完全溶痂時間、溫哥華評分低于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

二、異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的感染情況和愈合時間

試驗組患兒淺Ⅱ度創(chuàng)面感染情況、愈合時間低于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），試驗組患兒深Ⅱ度創(chuàng)面感染情況、愈合時間低于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表3）。

三、異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的炎癥及滲出情況

治療前比較，兩組患兒創(chuàng)面周圍炎癥及滲出物評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后比較，試驗組患兒創(chuàng)面周圍炎癥評、創(chuàng)面滲出物評分高于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表4）。

表3 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的感染情況和愈合時間 （± s）

表3 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的感染情況和愈合時間 （± s）

分組 例數(shù)感染情況[ n （%對照組 52 9（17.31）淺Ⅱ度創(chuàng)面深Ⅱ度創(chuàng)面）]愈合時間（d））]愈合時間（d）感染情況[ n （%10.61±2.05 18（34.62） 15.45±1.49試驗組 52 0（ 0.00） 8.53±1.49 3（ 5 5.918 13.42.77） 12.90±1.64 χ2 / t值 9.853 5 8.299＜ 0.001 P 值 0.002 ＜ 0.001 ＜ 0.001

表4 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的炎癥及滲出情況 （± s）

表4 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的炎癥及滲出情況 （± s）

分組 例數(shù)創(chuàng)面周圍炎癥評分（分） 創(chuàng)面滲出物評分（分）治療前52 0.03±0.0 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值對照組 5 1.33±0.37 25.108 ＜ 0.001 0.41±0.29 2.09±0.53 20.052 ＜ 0.001試驗組 52 0.04±0.04 1.91±0.48 27.996 ＜ 0.001 0.37±0.31 2.86±0.45 32.859 ＜ 0.001 t 值 1.126 6.901 0.679 7.986 P值 0.263 ＜ 0.001 0.498 ＜ 0.001

表5 異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的疼痛情況 [n （%）]

四、異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲素蛋白輔料治療患兒創(chuàng)面的疼痛情況

試驗組患兒疼痛情況優(yōu)于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（Z= 41.657，P＜ 0.001，表5）。

討論

燙傷是小兒外科較為常見的急重癥，由于兒童缺乏足夠的自我保護意識，常常因為意外而導致大面積燙傷，其患病例數(shù)占燙傷門診的35%及以上。同時，多數(shù)小兒燙傷病情較為嚴重，Ⅱ度及以上燙傷者居多。由于小兒皮膚組織較為脆弱、結締組織非常不成熟、毛細血管脆性較高，瞬間高危極易導致組織脫水，最終引起急性炎癥性水腫，甚至發(fā)生感染[14]。隨著醫(yī)療技術及材料科學快速發(fā)展，臨床上治療小兒燙傷的方法越發(fā)廣泛，但不同文獻報道的臨床療效亦存在較大差別?？紤]到小兒燙傷的特殊性，其局部創(chuàng)傷若不及時加以制止，極易累及真皮層，給預后帶來更大困難，采用臨床療效確切的優(yōu)勢方法，對改善小兒預后具有重要實踐作用。

研究發(fā)現(xiàn)，試驗組換藥次數(shù)低于對照組，試驗組完全溶痂時間短于對照組，試驗組溫哥華評分低于對照組，該結果與馬忠鋒等[14]研究相一致。上述三項指標的差異說明絲蛋白敷料覆蓋基礎上采用異種脫細胞真皮基質進行覆蓋，有助于加快患者傷口愈合時間、減輕傷口瘢痕病情、并一定程度上降低換藥次數(shù)。具體分析試驗組治療方法的臨床優(yōu)勢，諸多臨床機構對小兒Ⅱ度燙傷的治療中，常常會采用自體皮膚移植來對較大創(chuàng)面進行治療。但是該方法具有明顯局限性，當自體皮膚移植供應不足時，會嚴重限制該方法的實用機制。隨著醫(yī)療材料技術不斷發(fā)展，異種皮膚替代品應運而生，生物敷料在諸多醫(yī)療機構開始逐步取代同種異體皮，單獨使用或聯(lián)合使用的方式，成為燒傷創(chuàng)面主要推薦使用的覆蓋物[15]。從細胞學角度來講，試驗組采用的治療方法更好營造了細胞生長的原始環(huán)境，有助于患者皮膚組織的快速恢復及愈合。但是無論選擇何種敷料進行后期治療，對患者創(chuàng)面進行科學、有效的快速處理是保障治療效果的首要前提，而敷料選擇則可以進一步凸顯療效的差別。使用聚已酸內酯來源的電紡絲材料能夠對脂肪源性干細胞的旁分泌功能產生積極的促進作用，包括促進血管多種介質和營養(yǎng)因子的合成，從而調整細胞炎癥調節(jié)、抗凋亡和抗瘢痕的功能。還有研究提示，異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋的治療方法，可能對患者局部祖細胞、干細胞也有一定調節(jié)功能，具體影響有待后續(xù)研究加以驗證[16-17]。

研究還發(fā)現(xiàn)，無論淺Ⅱ度或深Ⅱ度創(chuàng)面，試驗組患者創(chuàng)口感染情況及愈合時間均優(yōu)于對照組，兩組患者傷口愈合時間的差異顯而易見，該結果同周牮等[16]研究結果相一致。兩組患者感染情況的差異也與創(chuàng)面潔凈情況、愈合速度有關。對照組僅采用絲蛋白敷料覆蓋，將絲蛋白敷料覆蓋于創(chuàng)面上，后續(xù)采用傳統(tǒng)換藥方法進行治療。而試驗組采用異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋，事先需要對創(chuàng)面進行精細處理，完全去除了壞死組織，因而有助于降低創(chuàng)面感染概率。同時，深Ⅱ度創(chuàng)面需要在治療之前進行完善的創(chuàng)面磨削，以保障徹底清除創(chuàng)面的壞死組織或被污染組織，從而避免局部炎癥嚴重炎癥反應的發(fā)生。同時，臨床操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師還應在處理過程中盡可能更多的保留皮膚附件，因為這些組織的存在對新生肉芽形成具有明顯促進作用[16]。另外，試驗組患兒創(chuàng)面周圍炎癥評分、創(chuàng)面滲出物及淺、深Ⅱ度創(chuàng)面感染情況優(yōu)于對照組患兒，該結果與王磊[17]基本一致。充分說明異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋在治療小兒Ⅱ度燙傷過程中，對創(chuàng)面范圍控制、預后促進及疼痛感控制上均有明顯優(yōu)勢。本次研究異種脫細胞真皮基質主要由動物或人類皮膚制成，由于去除了整皮層中的全部細胞成分及皮膚的全層表皮，但是保留了基底膜成分而可以保持原有的免疫活性，將該物質作為真皮替代的理想物質，可以避免抗原性反應，從而保證治療的安全性[17-19]。具體分析試驗組療效的優(yōu)勢，異種脫細胞真皮基質治療小兒Ⅱ度燙傷的優(yōu)點如下：一方面，異種脫細胞真皮基質為提前制備好的生物材料，能快速大量使用，同時由于柔韌性和延展性良好，可以修剪使其適合不通過部位皮膚的覆蓋，對患者體液或滲出液的及時控制均有顯著療效。隨著患者局部組織中蛋白質流失得到明顯控制，其創(chuàng)面穩(wěn)定性也將進一步加強，創(chuàng)面愈合速度也將加速。第二方面，該材料具有優(yōu)秀的黏附性和透水性，使得臨床醫(yī)師可以在治療過程中，對患者局部皮膚保持較好的濕度，維持相對較長的保濕時間，給組織生長營造理想環(huán)境。該材料包含的特意成分連續(xù)性膠原蛋白膜，可以最大限度保護損傷組織，防止創(chuàng)面加深或過度干燥，對局部創(chuàng)面拉扯導致的嚴重疼痛感也有明顯控制效果。還有學者[20-21]提出，異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋可以充分發(fā)揮材料的優(yōu)勢性能，隨著患者創(chuàng)面愈合加速，其抵抗細菌增殖的能力也將加強，患者局部破損組織發(fā)生嚴重應激反應的風險也將降低，這對改善或保護新生肉芽顆粒、進一步促進創(chuàng)面快速上皮化具有更好的療效[20]。同時，郝天智等[21]學者提出，異種脫細胞真皮基質應用于燙傷患者治療過程，由于采取異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋，可有效避免換藥對新生組織的損傷，良好的透水性、黏附性有效防止創(chuàng)面的干燥，為組織生長提供理想的環(huán)境，這種有利的微環(huán)境也將促進臨床轉歸。

綜上，異種脫細胞真皮基質聯(lián)合絲蛋白敷料覆蓋治療，相對于傳統(tǒng)絲蛋白覆蓋治療，能更有效地促進創(chuàng)面的愈合恢復，改善瘢痕增生，大大降低術后二次感染的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，顯著提高臨床療效。但是本研究也有一定局限性，由于為單中心進行的臨床對照研究，短時間內納入病例數(shù)相對有限，本研究也沒有對患兒局部組織中生化指標進行具體檢測，試驗組所用材料到底如何作用，從而實現(xiàn)預期療效的優(yōu)勢，仍需進一步探究。同時，該研究所用治療方法如何凸顯療效及具體機制，也需要結合動物實驗加以探索。