張影

【摘 要】 目的：探討對(duì)老年慢性阻塞性肺部急性發(fā)作期（AECOPD）患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化有效排痰管理模式的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月至2019年2月本院ICU收治的44例老年AECOPD患者，按照收治時(shí)間先后隨機(jī)分為對(duì)照組（n=22）和觀察組（n=22）。對(duì)照組患者給予治療和排痰護(hù)理，觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式下的有效排痰管理干預(yù)。干預(yù)1周，對(duì)比兩組患者肺功能指標(biāo)（FEV1/FVC，F(xiàn)EV1%Pre）改善情況、排痰有效率、生存質(zhì)量（CAT評(píng)分）和平均住院時(shí)間。結(jié)果：干預(yù)前，兩組CAT評(píng)分、FEV1/FVC、FEV1%Pre指標(biāo)比較，均無明顯差異（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者CAT評(píng)分、FEV1/FVC、FEV1%Pre指標(biāo)與干預(yù)前比較均有明顯差異，觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組;兩組排痰有效率及平均住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年慢性阻塞性肺部急性發(fā)作期（AECOPD）患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化有效排痰管理模式，患者排痰有效率、肺功能、生存質(zhì)量均有明顯改善和提高，可明顯縮短治療周期，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 老年COPD;醫(yī)護(hù)一體化;有效排痰管理干預(yù);肺功能;生存質(zhì)量

[Abstract] Objective：To explore the application effect of the implementation of integrated management and effective drainage management mode in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： Forty-four elderly patients with AECOPD admitted to our hospital from January 2016 to February 2019 were randomly divided into control group （n=22） and observation group （n=22）. The patients in the control group were given treatment and drainage management， and the observation group implemented the effective drainage management intervention under the integrated medical care model. One week of intervention， the improvement of lung function index （FEV1/FVC， FEV1% Pre）， the efficiency of drainage， quality of life （CAT score） and average hospital stay were compared between the two groups. Results： Before the intervention， there was no significant difference between the two groups in CAT score， FEV1/FVC and FEV1% Pre （P>0.05）. After the intervention， the CAT score， FEV1/FVC， and FEV1%Pre indicators in the two groups were significantly different from those before the intervention， but the indicators in the observation group were significantly better than the control group; The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For the elderly patients with acute obstructive pulmonary acute exacerbation （AECOPD）， the implementation of integrated management and effective drainage management mode， the patient's drainage efficiency， lung function， quality of life have been significantly improved and improved， can significantly shorten the treatment cycle， reduce medical treatment burden.

[Key words]Elderly poctienrts with COPD;Medical integration;Effective drainage management intervenion;Lung function;Quality of life

慢性阻塞性肺疾病是以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的正常生活以及生存質(zhì)量。如急性起病，急性加重發(fā)作（AECOPD），死亡率較高[1]。而老年AECOPD患者常由于機(jī)體功能衰退、病程長(zhǎng)，急性發(fā)作后低效排痰是促進(jìn)患者病情加重的根本原因，也是導(dǎo)致其死亡的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AECOPD住院患者的死亡率在2.5%～11%，老年AECOPD患者死亡率甚至可達(dá)15%，嚴(yán)重影響患者的生命安全[2]。因此，如何深入促進(jìn)AECOPD患者有效排痰的策略，保持呼吸道通暢，改善肺部氧和二氧化碳交換，減輕患者的肺部感染癥狀，成為老年AECOPD患者的護(hù)理工作重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)一體化合作模式是指臨床救治工作中以醫(yī)生和護(hù)士共同協(xié)調(diào)并分擔(dān)解決臨床難題的合作過程，近年來廣泛應(yīng)用于各學(xué)科，通過醫(yī)護(hù)交流合作和信息反饋互通，能確保醫(yī)療目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)和切實(shí)保障各自的合法權(quán)益[3]。筆者將本院ICU對(duì)老年AECOPD患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式進(jìn)行有效排痰管理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年2月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的44例老年AECOPD患者，按照收治時(shí)間先后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合GOLD指南2014版AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡≥60歲的患者[4];2）患者神志清醒，理解及認(rèn)知能力正常;患者及家屬均知情同意;3）肺部聽診大量濕啰音且不能有效排痰，病情危重入住重癥監(jiān)護(hù)室。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，如哮喘、冠心病、充血性心力衰竭、阿爾茨海默病等;2）全身衰竭，預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月;3）胸廓畸形或影響訓(xùn)練的身體障礙者。兩組患者性別、年齡、病程及缺氧狀況等一般資料比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在遵醫(yī)囑執(zhí)行常規(guī)控制性氧療、抗生素藥物、支氣管舒張劑等治療方案的基礎(chǔ)上，實(shí)施排痰常規(guī)護(hù)理，老年AECOPD患者收入監(jiān)護(hù)室后，主管護(hù)士對(duì)患者病情及臨床癥狀進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理方案，針對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行疾病常識(shí)的健康宣教，做好對(duì)癥護(hù)理和心理護(hù)理[5]。

1.2.2 觀察組 治療和護(hù)理方案同對(duì)照組，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化有效排痰管理模式：1）由ICU護(hù)士長(zhǎng)、2名ICU?？谱o(hù)士、2名護(hù)理組長(zhǎng)及4名?？漆t(yī)生組建醫(yī)護(hù)一體化有效排痰管理團(tuán)隊(duì)，ICU護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，小組所有成員均接受過有效排痰相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。2）管理措施的制定和實(shí)施：管理團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估老年AECOPD的情況，制定專業(yè)化、個(gè)性化、路徑化序貫式有效排痰干預(yù)策略，具體包括霧化吸入、有效咳嗽、協(xié)助排痰、負(fù)壓吸痰、膨肺吸痰等行之有效的排痰方案[6]。具體實(shí)施：①氧氣霧化吸入，其中霧化液由異丙托溴銨霧化液、布地奈德混懸液，氧氣流量6～8L/min。②膨肺吸痰：將簡(jiǎn)易呼吸器一端與氧氣連接，氣管內(nèi)注入0.9%的氯化鈉溶液，雙人配合操作吸痰，每次吸痰時(shí)間少于15s。③有效咳嗽：指導(dǎo)和協(xié)助患者行膈式或腹式呼吸、縮唇式呼吸、吹水泡訓(xùn)練等呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)排痰。④協(xié)助排痰：采取人工叩背排痰法，護(hù)士以空心手掌反復(fù)叩擊振動(dòng)患者背部，叩擊動(dòng)作根據(jù)患者實(shí)際情況掌握適宜的節(jié)奏和力度，由下而上，由外而內(nèi)，以患者能耐受為宜，頻率120～180次/min，每2h拍1次，每次5min[7]。⑤吸痰：霧化吸入排痰效果不佳者可經(jīng)鼻腔、口腔吸痰，邊旋轉(zhuǎn)邊吸，持續(xù)吸痰時(shí)間每次少于15s[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1）肺功能指標(biāo)需要選擇患者入院經(jīng)治療后喘息癥狀穩(wěn)定后測(cè)量，包括第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC），第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)肺活量比值（FEV1%Pre）[9]。2）運(yùn)用COPD全球倡議推薦適用的CAT評(píng)分評(píng)價(jià)有效排痰措施對(duì)患者預(yù)后的影響，共8個(gè)條目，總分0～40分，得分越高，說明患者生存質(zhì)量越差[10]。3）有效排痰效果評(píng)價(jià)：排痰效果顯著，肺部濕啰音消失，肺部分泌物明顯減少，視為顯效;有效為排痰效果好，聽診肺部啰音減少，肺部分泌物減少;無效為排痰效果差，聽診肺部啰音增多，肺部分泌物增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2及秩和檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能FEV1/FVC、FEV1%Pre指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組間FEV1/FVC、FEV1%Pre指標(biāo)比較差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)后，兩組FEV1/FVC、FEV1%Pre指標(biāo)與干預(yù)前比較均有明顯差異，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組CAT評(píng)分、平均住院時(shí)間及排痰有效率比較

干預(yù)前，兩組CAT評(píng)分比較差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)后，兩組CAT評(píng)分與干預(yù)前比較均有明顯差異，觀察組改善程度及排痰有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組;觀察組平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

老年AECOPD患者因病情反復(fù)發(fā)作，患者的呼吸功能嚴(yán)重受損，生理功能、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量等方面也受到嚴(yán)重的影響[11]。老年患者病程長(zhǎng)，多為反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作期呼吸肌疲勞，咳嗽無力，排痰不暢，加重肺部感染。因此，促進(jìn)AECOPD患者有效排痰是非常重要的。因此，在患者急性期除了要加強(qiáng)對(duì)疾病的治療之外，還應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，制定和實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的排痰管理措施，本研究通過實(shí)施霧化吸入、有效咳嗽、背部叩擊排痰、負(fù)壓吸痰、膨肺吸痰等序貫式排痰策略，有助于清理老年患者大氣道痰液，也能促使細(xì)小支氣管中的痰液引流、排出，能有效改善患者肺通氣情況，減輕患者肺部感染癥狀，減少抗生素應(yīng)用量及縮短平均住院時(shí)間，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。還有利于提升臨床服務(wù)的質(zhì)量和效率，明顯提高患者排痰有效率，改善肺功能，提高生存質(zhì)量。

隨著專科護(hù)理水平的發(fā)展，ICU?？谱o(hù)士在基層醫(yī)院護(hù)理人才培養(yǎng)工作中逐漸得到重視[12]。從本研究醫(yī)護(hù)一體化管理模式在老年AECOPD患者有效排痰管理運(yùn)行過程觀察，與傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)工作模式相比，護(hù)士的從屬地位得以改變，?？谱o(hù)士在團(tuán)隊(duì)合作中的主導(dǎo)地位得到提升和突出，使醫(yī)護(hù)關(guān)系在評(píng)估、決策、實(shí)施、改進(jìn)、控制各環(huán)節(jié)的作用達(dá)到平等和互補(bǔ)，提高了護(hù)理人員的?？扑剑蔡岣吡怂齻兊闹饔^能動(dòng)性[13]。下一步，本院將針對(duì)各種疾病在治療過程中重點(diǎn)和難點(diǎn)存在的差異，圍繞治療和護(hù)理過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)護(hù)一體化管理模式的核心內(nèi)容，將醫(yī)護(hù)一體化從單病種的治療向局部治療重點(diǎn)進(jìn)行延伸，以切實(shí)保證重癥監(jiān)護(hù)臨床治療和護(hù)理效果。

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