徐香 朱霞明 毛燕琴

【摘 要】 目的：探討PDCA循環(huán)管理對血液科住院患者自備口服藥管理成效的影響。方法：選取2017年7月至2017年12月本院血液科需要進(jìn)行自備藥管理的132例住院患者作為對照組，進(jìn)行常態(tài)管理;選取2018年1月至2018年6月同類158例患者作為觀察組，實施PDCA循環(huán)管理。對比兩組患者藥物知識掌握情況、不規(guī)范服用的發(fā)生率和專項護(hù)理工作滿意度，以及兩組時間段護(hù)理人員護(hù)理用藥安全、風(fēng)險意識調(diào)查結(jié)果。結(jié)果：觀察組自備口服藥不規(guī)范服用的發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組藥物知識掌握達(dá)標(biāo)率和滿意度均明顯優(yōu)于對照組，觀察組時間段護(hù)理人員護(hù)理用藥安全、風(fēng)險意識調(diào)查結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，住院患者自備口服藥管理獲得顯效，患者藥物知識掌握明顯改善，護(hù)理人員藥物安全知識、責(zé)任心和管理能力得到全面提高，護(hù)理滿意度提升。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);住院患者;自備口服藥;管理成效;用藥安全

[Abstract] Objective：To explore the effect of PDCA cycle management on the management of self-administered oral drugs in hospitalized patients with hematology. Methods： 252 cases of self-prepared drug examinations in the Department of Hematology in our hospital from February 2017 to June 2017 under normal management were selected as the control group. 268 cases of similar patients were selected from February 2018 to June 2018. The observation group implements PDCA cycle management. Compare the drug knowledge of the two groups， the incidence of irregular consumption and the satisfaction of special nursing work， and the results of the safety and risk awareness of nursing staff in the two groups. Results： The incidence rate of self-prepared oral medication in the observation group was significantly lower than that in the control group. The compliance rate and satisfaction of the drug knowledge in the observation group were significantly better than those in the control group. The safety and risk awareness survey results of the nursing staff during the observation period were observed. Significantly better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Through the continuous improvement of PDCA quality， inpatients' self-administered oral drug management has achieved remarkable results， and the patient's drug knowledge has been significantly improved. The nursing staff's drug safety knowledge， responsibility and management ability have been comprehensively improved， and nursing satisfaction has improved.

[Key words]Continuous quality improvement;Hospitalized patients;Self-administered oral medication;Management effectiveness;Medication safety

自備口服藥是指住院患者從本院門急診或院外帶入病房的藥物，并在住院期間繼續(xù)使用的藥品[1]。很多血液病患者都為老年患者，往往合并有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，需要在住院期間繼續(xù)口服藥物來進(jìn)行治療。大多數(shù)醫(yī)院允許患者服用自備藥物，臨床上也沒有相應(yīng)規(guī)范性文件，入院后醫(yī)生一般會讓患者按原來劑量繼續(xù)服用。而實際在臨床調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于未對住院患者自備口服藥實施管控，部分患者存在漏服、停服、未按時間服用、重復(fù)用藥等情況，有著較大的安全隱患。因此規(guī)范自備口服藥管理，減少用藥缺陷，保障患者的安全尤為重要[2]。PDCA循環(huán)近年來廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的全面質(zhì)量管理，通過計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）四個階段完成護(hù)理質(zhì)量管理活動[3]。本研究將2018年1月至2018年6月本院血液科“降低血液科住院患者自備口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率”持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項目運(yùn)行前后的專項管理情況總結(jié)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院血液科2017年7月至2017年12月住院患者中132例需要自備藥管理者作為對照組，接受常態(tài)管理。選取2018年1月至2018年6月同類158例患者作為觀察組，實施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)管理模式。兩組住院患者自備口服藥服用情況的調(diào)研結(jié)果顯示，對照組共132例患者服用自備口服藥，其中男65例，女67例;年齡10～81歲，平均年齡（51.32±11.43）歲;文化水平：初中及以下90例，高中24例，大學(xué)18例。觀察組共158例患者服用自備口服藥，其中男86例，女72例;年齡11～82歲，平均年齡（52.04±11.12）歲;文化水平：初中及以下100例，高中30例，大學(xué)28例。對照組和觀察組護(hù)理人員共22名無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組一般資料比較無明顯差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 住院患者從院外帶入醫(yī)院并在住院期間需要繼續(xù)使用的藥品，包括由本院門診開出在家自行使用的藥品以及自用藥品，如特殊情況下需患者自行使用的藥物（包括氣霧劑、硝酸甘油），對住院患者自備藥實施常態(tài)化管理：1）遵照醫(yī)院《住院患者自備藥物管理規(guī)定》，加強(qiáng)用藥安全及藥品使用管理。2）患者入院時，責(zé)任醫(yī)師在診療工作時必須詢問患者入院前的用藥史，評估并確定該藥因病情需要繼續(xù)使用或自用。如患者入院前正在使用藥物，應(yīng)填寫《入院前正在使用的藥物清單》，一式兩份，一份留存病歷，一份交藥劑科。3）使用患者自備藥品前，應(yīng)簽署《患者自備藥品使用申請表》[4]。4）使用患者自備藥品者須履行相關(guān)程序、提供藥品購買發(fā)票、檢驗合格報告或藥品說明書。藥品如血液制劑，必須提供檢驗合格報告。由藥師審核藥品安全性，適應(yīng)證及配伍禁忌。醫(yī)生必須告知患者藥品適應(yīng)證、用法用量、用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項等，由主管醫(yī)師下達(dá)用藥醫(yī)囑，注明“自備”/“自用”。護(hù)理人員按醫(yī)囑執(zhí)行。5）規(guī)范自用藥品管理流程：已知患者長期自主使用該藥，由醫(yī)師評估后確定該藥因病情需要自用，由護(hù)士按給藥流程給藥并確認(rèn)患者自主用藥能力。護(hù)士確認(rèn)病房環(huán)境安全，在護(hù)理記錄中記錄患者自用藥情況。

1.2.2 觀察組 實施PDCA循環(huán)管理模式，運(yùn)行“降低血液科住院患者自備口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率”持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項目。

首先，進(jìn)行現(xiàn)狀與原因分析?；颊咴谧≡浩陂g，一般有兩種類型的自備口服藥，由于不能拆開發(fā)放，所以是成盒領(lǐng)來發(fā)放給患者。調(diào)研自備藥品存在不規(guī)范服用現(xiàn)象的主觀原因：部分醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng);責(zé)任護(hù)士未做好患者的全面評估;年輕護(hù)士缺乏藥物相關(guān)知識;患者藥物知識缺乏;依從性差等?？陀^原因：本院目前對自備藥管理還沒有相應(yīng)的文件、制度;藥品的品種和規(guī)格不齊全;中成藥還不能做到拆包裝發(fā)放[5]。自備口服藥口服不規(guī)范服用的原因見圖1。

其次，進(jìn)行PDCA循環(huán)管理：1）鑒于上述原因，本科從2018年1月份起把“降低血液科住院患者自備口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率”作為本科今年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項目。首先由科室護(hù)理人員成立“規(guī)范自備口服藥管理”專項質(zhì)量控制小組，組員由護(hù)士長、藥房分管病房主任、病區(qū)分管自備藥組長、床位護(hù)士組成，大家集思廣益，討論可行方案，制定出“住院患者自備口服藥管理檢查表”，由床位護(hù)士運(yùn)用調(diào)查表對患者進(jìn)行查檢分析，責(zé)任組長每月落實數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計，計算發(fā)生率，護(hù)士長負(fù)責(zé)召集全科一起討論、分析原因，提出整改措施。2）護(hù)理方面：①加強(qiáng)護(hù)理人員主動服務(wù)意識和風(fēng)險防范意識警示教育，規(guī)范自備口服藥發(fā)藥流程并“看服到口”[6]。②加強(qiáng)患者入院時全面評估和對患者自備口服藥物的種類、服用時間、劑量及作用的了解和掌握，評估患者文化程度和藥物知識掌握及依從性，給予個性化宣教，并督促醫(yī)生下醫(yī)囑。③加強(qiáng)護(hù)理人員藥物知識宣教，采取常用口服藥品知識手冊和定期培訓(xùn)繼續(xù)教育方式，定期考核，力求護(hù)理人員人人掌握常用口服藥物的相關(guān)知識。④組織全體護(hù)理人員討論并制定最佳發(fā)藥方案，制定自備口服藥提醒表格，全面落實全程責(zé)任制并強(qiáng)化獎懲制度[7]。⑤強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士的宣教意識、意義以及健康宣教的時機(jī)把握，定期督查健康宣教情況并納入月工作考核。3）醫(yī)生方面：①責(zé)任醫(yī)生在病人入院時，做好患者自備藥服用情況的評估，對需要繼續(xù)使用的，做好溝通，要開具醫(yī)囑，注明“自備”。②在患者住院期間，自備口服藥服用發(fā)生改變?nèi)缤Ｓ没蚋膭┝康纫皶r體現(xiàn)在醫(yī)囑上。4）患者方面：①通過多途徑、多形式藥物相關(guān)知識宣教活動的開展，如病區(qū)健康教育欄、發(fā)放口服藥物宣傳冊等圖文并茂的形式，進(jìn)行口服藥物注意事項的健康教育;利用廣播、知識講座、個別指導(dǎo)等方式開展宣教活動，提高患者對藥物知識的掌握程度。②對于文化程度較低、服藥依從性差、年老患者，入院時在自備口服藥外包裝上注明醒目的標(biāo)記，并單獨存放在一層床頭柜中，并每頓由責(zé)任護(hù)士核對后協(xié)助服用[8]。5）管理方面：①原則上盡量減少自備口服藥，制訂住院患者自備藥使用管理規(guī)定，與患者及家屬做好溝通，簽訂知情同意書，病歷中應(yīng)體現(xiàn)自備藥品的使用詳細(xì)情況等。②使用自備口服藥時，醫(yī)生需開具長期醫(yī)囑以便護(hù)士管理，禁止口頭醫(yī)囑;核對口服藥醫(yī)囑和執(zhí)行單[9]。③嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，責(zé)任護(hù)士持“長期醫(yī)囑自備藥執(zhí)行單”到患者床邊，確認(rèn)身份后協(xié)助其服用自備藥;發(fā)現(xiàn)患者隨意停藥、更改劑量、增加劑量等情況時，應(yīng)及時了解原因，匯報護(hù)士長、管床醫(yī)生進(jìn)行處理。④與藥劑科溝通，能分餐發(fā)放的盡量分餐包裝發(fā)放;分管病區(qū)的臨床藥師也應(yīng)發(fā)揮積極的作用，做好患者的用藥教育，協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員管理好自備藥品。⑤改進(jìn)自備藥的管理流程：評估患者是否有自備藥口服→需繼續(xù)口服的在外包裝上注明詳細(xì)信息→將需口服的自備藥單獨存放在患者床頭柜一層→告知醫(yī)生開具自備藥口服藥長期醫(yī)囑→主班核對確認(rèn)醫(yī)囑，并打印“長期醫(yī)囑自備藥執(zhí)行單”→責(zé)任護(hù)士憑執(zhí)行單至患者床邊，核對后協(xié)助服用，并簽名。⑥加強(qiáng)監(jiān)督：定期或不定期督查患者自備藥口服藥情況，是否按規(guī)范執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1）科室制定“住院患者自備口服藥管理檢查表”，由床位護(hù)士運(yùn)用調(diào)查表對患者進(jìn)行查檢分析，責(zé)任組長每月落實數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計，計算發(fā)生率，自備口服藥不規(guī)范服藥發(fā)生率=不規(guī)范服用例數(shù)/總調(diào)查例數(shù)×100%。2）使用“住院患者自備口服藥藥物知識知曉調(diào)查表”，調(diào)查表包括藥物名稱、治療目的、服藥劑量、服藥次數(shù)、副作用5項知識點共10小題，每題10分，得分≥60分為達(dá)標(biāo)。3）專項護(hù)理滿意度比較：使用科室護(hù)理組編制的自備藥管理專項護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括藥物知識健康教育、溝通技巧、管理效果3方面內(nèi)容，非常滿意、滿意、不滿意3項評價，滿意率=（非常滿意+滿意）/被調(diào)查人數(shù)×100%[10]。4）由護(hù)理部設(shè)計護(hù)理人員護(hù)理用藥安全、風(fēng)險意識調(diào)查問卷，對科室護(hù)理組全體人員進(jìn)行考核評價，滿分均為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以%表示，有序變量采用兩獨立樣本秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率、藥物知識掌握達(dá)標(biāo)率和滿意度比較

觀察組經(jīng)過綜合干預(yù)和護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作，實行6個月的PDCA循環(huán)管理，患者自備口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率降低，明顯低于對照組相應(yīng)時間段;觀察組藥物知識掌握達(dá)標(biāo)率和自備口服藥專項護(hù)管理滿意度情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

<0.0001

2.2 兩組時間段護(hù)理人員護(hù)理用藥安全、風(fēng)險意識調(diào)查結(jié)果比較

兩組時間段護(hù)理人員護(hù)理用藥安全、風(fēng)險意識調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組時間段護(hù)理人員均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

通過對本院血液科住院患者自備口服藥服用情況進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)本科平均每天住院35例，平均每天約有15例在服用自備口服藥（42.8%）;患者在住院期間，一般有兩種類型的自備口服藥：一種是由于本病或合并其它慢性疾病，需長期口服藥物來維持而由外院或本院門診或出院時配置的藥物，如達(dá)沙替尼、絡(luò)活喜等;一種是入院后新增口服中成藥來調(diào)理緩解病情，如正柴胡、玉屏風(fēng)等。調(diào)研發(fā)現(xiàn)由藥房包好發(fā)放的口服藥，患者能正確堅持服用，但住院期間所開成盒藥品及患者基礎(chǔ)疾病需長期服用的自備藥品存在不規(guī)范服用現(xiàn)象。為了加強(qiáng)住院患者自備口服藥規(guī)范管理，我們將PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法運(yùn)用到“降低血液科住院患者自備口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率”持續(xù)改進(jìn)項目中。

本科在運(yùn)行過程中不斷總結(jié)、討論，完善“住院患者自備口服藥管理檢查表”，同時充分征求科室所有護(hù)理人員的意見和建議，不斷改進(jìn)，并維持成效，但還有進(jìn)一步改善的空間，在改進(jìn)中需加強(qiáng)科室之間的協(xié)調(diào)性，各科室重視、互相配合、相互督促，將自備藥管理制度落實到位[11]。護(hù)理人員加強(qiáng)自身要求，責(zé)任護(hù)士在發(fā)放口服藥的同時分發(fā)自備藥并進(jìn)行登記，督促患者及時服藥并檢查執(zhí)行情況。加強(qiáng)對年輕護(hù)士的知識更新教育，定期組織學(xué)習(xí)新藥的藥理知識。強(qiáng)化護(hù)理用藥安全、風(fēng)險意識教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的“慎獨”工作精神和態(tài)度，嚴(yán)密防范缺陷和事故的發(fā)生[12]。

通過6個月的PDCA循環(huán)管理，經(jīng)過綜合干預(yù)和護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作，患者自備口服藥不規(guī)范服用發(fā)生率明顯降低，患者藥物知識掌握達(dá)標(biāo)率和自備口服藥專項護(hù)管理滿意度情況均明顯提高，說明科室建立“住院患者自備口服藥管理檢查表”對提高患者正確堅持服用自備口服藥起到了明顯的作用。

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