孫鵑娟 吳海潮

一、研究背景

計(jì)劃生育政策實(shí)施以來，隨著我國生育率、死亡率不斷下降并穩(wěn)定在一個(gè)低水平上，人口平均預(yù)期壽命在生活條件明顯改善的前提下顯著提高。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2017年我國居民人均預(yù)期壽命為76.7歲，比2010年提高了1.9歲。到本世紀(jì)中葉，我國的預(yù)期壽命還將達(dá)到80歲左右。這是我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平提高取得的巨大成就。但在預(yù)期壽命延長的同時(shí)往往伴隨著帶病存活時(shí)間的延長、需要他人照料者的數(shù)量和比例增加。實(shí)施健康中國戰(zhàn)略、完善老年長期照護(hù)服務(wù)體系已成為新時(shí)代我國積極應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重要舉措。而評價(jià)老年長期照護(hù)體系的一個(gè)基本原則即是在現(xiàn)有以及潛在資源條件下，各資源的供給能否有效滿足老年人長照需求。

老年長期照護(hù)服務(wù)的本質(zhì)是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和養(yǎng)老服務(wù)體系的有機(jī)結(jié)合，為失能、部分失能老年人提供所需的醫(yī)療護(hù)理和生活照料以及康復(fù)、臨終關(guān)懷等系列服務(wù)。老年長期照護(hù)的目標(biāo)包括微觀、中觀和宏觀三個(gè)層面：微觀層面的目標(biāo)是滿足失能老年人對日常生活照料和康復(fù)護(hù)理的需求，確保喪失活動(dòng)能力的老年人仍然能夠有尊嚴(yán)地生活；中觀層面的目標(biāo)是保證社會所有成員獲得公平的福利水平，包括被照護(hù)的老年人和他們的照護(hù)者；宏觀層面的目標(biāo)是保持社會凝聚力，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)健康老齡化。從更廣泛長遠(yuǎn)的目標(biāo)來看，長期照護(hù)不僅僅局限于滿足老年人對照護(hù)服務(wù)的需求，還涉及如何兼顧、平衡照護(hù)提供者以及整個(gè)社會成員的利益。

老年長期照護(hù)服務(wù)的供給必須以老年群體的需求為基礎(chǔ)，而老年群體的失能水平和特征就是照護(hù)需求的根本基礎(chǔ)，只有客觀掌握失能老年人的基礎(chǔ)信息才能優(yōu)化服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)，使資金、機(jī)構(gòu)、人員、服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)更為精準(zhǔn)。那么，當(dāng)前我國失能老年人口的數(shù)量、特征、變化情況究竟如何？失能程度呈現(xiàn)怎樣的特點(diǎn)？另一方面，從供給來看，長期照護(hù)是一個(gè)要求資金、機(jī)構(gòu)場所、人力資源等多方面都要提供保障的綜合系統(tǒng)，經(jīng)過近些年的積極探索與發(fā)展，我國的老年長期照護(hù)體系建設(shè)取得了哪些主要進(jìn)展？還存在哪些問題和不足？本文結(jié)合全國追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)和有關(guān)政策等來探討這些問題。

本文使用的數(shù)據(jù)主要來源于“中國老年社會追蹤調(diào)查”（以下簡稱CLASS），該調(diào)查于2014年開展了第一次全國范圍的基線調(diào)查，2016年開展了第二次調(diào)查（即第一次追蹤調(diào)查）。調(diào)查采用分層多階段的概率抽樣方法，范圍覆蓋全國28個(gè)省/自治區(qū)/直轄市（不包括香港、臺灣、澳門、海南、新疆和西藏），在每個(gè)地區(qū)的村/居委會中采用繪圖抽樣的方法來抽取樣本戶，每戶訪問1位60周歲及以上的老年人。其中，2014年樣本量為11511個(gè)，2016年樣本量為11471個(gè)。

二、中國老年人長期照護(hù)的需求現(xiàn)狀與變化

因疾病、功能退化或損傷而導(dǎo)致的軀體或心理功能喪失是老年人需要長期照護(hù)的根本原因，無疑失能老年人是接受長期照護(hù)服務(wù)的主體人群，因此對老年人健康功能的調(diào)查評估是為其提供長期照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)。根據(jù)CLASS數(shù)據(jù)，本研究重點(diǎn)對喪失及部分喪失日常生活活動(dòng)能力的老年人（即失能老年人）數(shù)量、結(jié)構(gòu)和變化等情況進(jìn)行分析。失能評估工具采用國內(nèi)外通用的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表，主要包括上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡六項(xiàng)。此外，按照失能項(xiàng)目數(shù)把老年人的ADL劃分為四個(gè)等級：完全自理（0項(xiàng)失能）、輕度失能（1～2項(xiàng)失能）、中度失能（3～4項(xiàng)失能）、重度失能（5～6項(xiàng)失能）。①中國老齡科學(xué)研究中心課題組：《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，《殘疾人研究》，2011（2）。

（一）中國失能老年人的規(guī)模數(shù)量

關(guān)于失能老年人的數(shù)量和比例，CLASS調(diào)查結(jié)果顯示，2016年我國老年人失能率為13.5%。結(jié)合中國60歲及以上老年人口規(guī)模，可大致推算2016年我國失能老年人數(shù)約為3116.6萬人。對比兩期數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，相較于2014年，2016年我國老年人失能率上升了0.1%。而失能老年人口的規(guī)模還將隨著我國人口老齡化尤其是高齡化程度的加劇快速增大，預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，到2030年、2050年，我國的失能老人將分別達(dá)到6168萬和9750萬人。①總報(bào)告起草組：《國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》，《老齡科學(xué)研究》，2015（3）。僅從規(guī)模增長趨勢來看，老年長期照護(hù)需求的人群數(shù)量就對服務(wù)供給體系提出現(xiàn)實(shí)而嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，為數(shù)量龐大的失能老年人提供長期照護(hù)服務(wù)，是我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

（二）中國失能老年人的分布特征

關(guān)于失能老年人的結(jié)構(gòu)，CLASS調(diào)查結(jié)果顯示，不同老年群體間失能率差異顯著，具體表現(xiàn)為：第一，城鎮(zhèn)老年人失能率低于農(nóng)村。城鎮(zhèn)地區(qū)的物質(zhì)生活條件、醫(yī)療衛(wèi)生保障水平以及居民健康意識普遍高于農(nóng)村，因此城鎮(zhèn)居民在進(jìn)入老年期前的健康水平更高，進(jìn)入老年期后總體健康水平下降得也相對更為緩慢。第二，男性老年人失能率低于女性。不同性別的生理因素、社會經(jīng)濟(jì)地位差異都可能導(dǎo)致男性和女性老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的差異，如有研究認(rèn)為男性老年人受教育程度更高，教育能夠起到緩解中老年時(shí)期認(rèn)知老化的作用，而認(rèn)知狀況的退化將增加失能的幾率，最終導(dǎo)致老年人的ADL水平在性別上差異顯著。②溫興祥：《中老年人生活自理能力的性別差異之謎》，《人口研究》，2017（3）。第三，年收入中等及以上的老年人失能率更低。經(jīng)濟(jì)資本是導(dǎo)致健康差異的決定性因素③Feinstein, Jonathan S. The Relationship between Socioeconomic Status and Health: A Review of Literature. Milbank Quarterly, 1993, 71(2):279-322.，且低經(jīng)濟(jì)資本帶來的不利因素會隨年齡不斷累積，使得老年人的健康差異更為明顯。④O'Rand, A. M. The Precious and the Precocious: Understanding Cumulative Disadvantage and Cumulative Advantage over the Life Course.The Gerontologist, 1996, 36(2): 230-238.

個(gè)體在老年期面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)、障礙以及資源的可及性有很大不同，這些不同不僅導(dǎo)致老年人群體內(nèi)部日常生活活動(dòng)能力的差異，更會在個(gè)體老化程度加深的過程中累積劣勢的作用下進(jìn)一步放大這種差異。處在弱勢地位的農(nóng)村老年人、女性老年人和貧困老年人有著更高的長期照護(hù)需求，但這部分人往往獲得的服務(wù)有限，因此，盡快建立可及的、可負(fù)擔(dān)的、有效適合不同地區(qū)和人群的長期照護(hù)服務(wù)體系已是當(dāng)務(wù)之急。

表1 中國失能老年人的數(shù)量與分布特征

續(xù)表

此外，一般而言老年人年齡越大失能風(fēng)險(xiǎn)越高，CLASS調(diào)查結(jié)果也呈現(xiàn)此特點(diǎn)。我國老年人的失能率從60～64歲年齡組的5.4%逐漸上升到85歲及以上年齡組的34.9%，并且呈現(xiàn)出兩個(gè)特點(diǎn)：第一，失能率在隨年齡逐漸升高的總體趨勢下，從70～74歲開始呈加速上升態(tài)勢，此后又在80～84歲左右進(jìn)一步加速上升（如圖1所示）；第二，80歲及以上高齡老年人的失能率呈波動(dòng)上升態(tài)勢，且起伏較大（如圖2所示）。從全生命周期的視角看，60歲以下人口的失能程度保持在相對較低的水平，60歲以后則以一定速率緩慢上升，且在某一階段出現(xiàn)加速上升的現(xiàn)象。研究表明，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，加速上升的節(jié)點(diǎn)越晚，如歐洲國家加速節(jié)點(diǎn)為75歲。①Organization W. H. World Report on Ageing and Health. World Health Organization, 2015, p.67-69.此外，同批次出生的成員，其生活軌跡根植于不同的地域空間并不斷分化，這一過程貫穿整個(gè)生命歷程，年齡越高異質(zhì)性越明顯②O'Rand A. M. The Precious and the Precocious: Understanding Cumulative Disadvantage and Cumulative Advantage over the Life Course.The Gerontologist, 1996, 36(2): 230-238.，所以高齡老年人失能率差異更為明顯（極差為25.2%，皮爾遜系數(shù)為43.4，P值為0.003）。

圖1 分年齡組老年人失能率數(shù)據(jù)來源：2016年中國老年社會追蹤調(diào)查

圖2 80歲及以上高齡老年人失能率數(shù)據(jù)來源：2016年中國老年社會追蹤調(diào)查

（三）中國老年人失能程度與變化

失能程度不同，對照護(hù)服務(wù)的需求程度和內(nèi)容也有明顯差別。因此，有必要按照失能等級劃分標(biāo)準(zhǔn)分析我國老年人的失能程度?；?014年和2016年CLASS調(diào)查中的截面數(shù)據(jù)，還可以觀察這兩年間老年人失能程度的總體變化情況。

根據(jù)2016年CLASS調(diào)查，我國完全自理的老年人占老年人總體的86.5%，輕度、中度、重度失能的老年人所占比例分別為9.6%、1.7%與2.3%。按照失能項(xiàng)目來分析，被調(diào)查老年人中8.4%的人不能獨(dú)立洗澡，4.6%的老年人不能獨(dú)立穿衣，3.6%的老年人不能獨(dú)立如廁，3.4%的老年人不能獨(dú)立進(jìn)行床椅之間的移動(dòng)，6.7%的老年人不能控制大小便，3.5%的老年人不能獨(dú)立吃飯。就變化而言，完全自理與中度失能老年人所占比例下降，而輕度失能與重度失能老年人比例上升；在失能項(xiàng)目上，洗澡、穿衣和吃飯的失能率上升，如廁、床椅移動(dòng)和控制大小便的失能率下降。

表2 中國老年人失能程度與變化

從我國老年人失能等級構(gòu)成及變化的基本結(jié)果來看，盡管中度、重度失能老年人的比例相對較低，但二者合計(jì)達(dá)到老年人中的4%，是對長期照護(hù)需求程度最高的人群。而且隨著人口老齡化程度的加深，中重度失能老年人的數(shù)量和比例在快速提升，這是我國發(fā)展長期照護(hù)服務(wù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。此外，兩年間老年人洗澡、穿衣和吃飯不能獨(dú)立完成的比例有所提高，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人在這三方面的需求。

三、中國老年人長期照護(hù)服務(wù)的供給現(xiàn)狀

長期照護(hù)是一個(gè)需要整合資金、人力、機(jī)構(gòu)等多方要素在內(nèi)的系統(tǒng)，建立怎樣的整合性長期照護(hù)體系（Integrated Long-term Care System）關(guān)系到服務(wù)供給的完善與效率。2015年世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中，闡述了整合性長期照護(hù)系統(tǒng)的一般性原則，包括提供可負(fù)擔(dān)且可及的照護(hù)、維護(hù)老年人人權(quán)、加強(qiáng)老年人內(nèi)在能力、以老年人需求為導(dǎo)向、公平對待有償與無償照料者以及國家承擔(dān)全部管理責(zé)任。但不同國家需要根據(jù)現(xiàn)有資源、基礎(chǔ)設(shè)施以及文化偏好建立符合本國國情的整合性長期照護(hù)系統(tǒng)。我國的老年人長期照護(hù)體系尚處于起步階段，政策從無到有的指導(dǎo)作用、場所與設(shè)施的物質(zhì)保障作用、資金等的支持作用是該體系的基本要素。圖3是我國以老年人為中心的長期照護(hù)供給要素結(jié)構(gòu)圖。

圖3 以老年人為中心的長期照護(hù)供給要素資料來源：World Report on Ageing and Health 2015，p.135

我國的長期照護(hù)系統(tǒng)以老年人為中心，主要通過國家政策為系統(tǒng)提供外部支持，而在系統(tǒng)內(nèi)部包含為老年人提供服務(wù)的照護(hù)人員、場所與設(shè)施，以及確保系統(tǒng)運(yùn)行的信息、資金、認(rèn)證與培訓(xùn)等支持性要素。除長期照護(hù)服務(wù)的資金是重要的支持性因素外，針對服務(wù)提供的認(rèn)證與培訓(xùn)能夠確保服務(wù)質(zhì)量，而長期照護(hù)服務(wù)的信息提供則是實(shí)現(xiàn)服務(wù)可獲得性的有效保障。根據(jù)這一基本結(jié)構(gòu)，本文從政策、場所與設(shè)施、服務(wù)人才與培養(yǎng)、資金保障四個(gè)方面分析我國老年人長期照護(hù)的供給現(xiàn)狀。

（一）政策供給

長期照護(hù)政策是近年來我國老齡政策中的重中之重。密集出臺的各項(xiàng)與老齡問題有關(guān)的法律政策均從各個(gè)層面對長期照護(hù)給予重點(diǎn)關(guān)注。僅梳理2015年以來的政策，可發(fā)現(xiàn)有關(guān)政策的細(xì)化和深化程度快速發(fā)展。如2015年11月國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》指出探索建立多層次長期照護(hù)保障體系。繼而《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于印發(fā)“十三五”健康老齡化規(guī)劃的通知》《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》等若干意見、通知、規(guī)劃相繼頒布，并在2018年12月第三次修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中對護(hù)理補(bǔ)貼等做了明確的法律規(guī)定，“對生活長期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，地方各級人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼”。

這些法律政策旨在建立并完善與居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相銜接的專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)體系，內(nèi)容涉及長期照護(hù)的各個(gè)方面，如探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，加快實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，解決失能人員長期護(hù)理保障問題；強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，為老年人提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；以及建立長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價(jià)等行業(yè)規(guī)范。政策體現(xiàn)出兩個(gè)鮮明的重點(diǎn)：一是通過探索長期照護(hù)保險(xiǎn)制度拓寬資金來源；二是通過推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來解決長期照護(hù)中的醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重問題。

Rothwell和Zegveld將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三類，利用該框架可以對現(xiàn)有政策進(jìn)行編碼與內(nèi)容分析。其中，供給型政策工具通過信息支持、養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)、資金投入等形式為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供推動(dòng)力；需求型政策工具通過服務(wù)采購、市場塑造等方式為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供拉力；環(huán)境型政策通過目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制以及策略性措施等為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供有利的發(fā)展環(huán)境，間接推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。①Roy Rothwell, Walter Zegveld. Reindusdalization and Technology. Logman Group Limited, 1985, p.83-104.就政策的效用和特點(diǎn)來看，采用上述政策工具進(jìn)行分析，從近五年來我國出臺的與老年長期照護(hù)政策有關(guān)的法律規(guī)定等文件來看，這些政策對于老年長期照護(hù)服務(wù)的促進(jìn)作用主要體現(xiàn)在：通過制定目標(biāo)規(guī)劃、調(diào)整稅收制度、提供金融優(yōu)惠等政策為老年照護(hù)服務(wù)提供良好發(fā)展環(huán)境；通過培育人才、提供資金支持、推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革為老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展提供推動(dòng)力；通過采購社會養(yǎng)老服務(wù)、將養(yǎng)老服務(wù)外包等手段減少養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的不確定性及市場障礙，為老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展提供拉動(dòng)力。這些政策為我國老年長期照護(hù)體系的快速發(fā)展無疑提供了強(qiáng)大的驅(qū)動(dòng)力，特別是關(guān)于長期照料護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見對于擴(kuò)展長期照護(hù)的資金來源具有開創(chuàng)性作用。

（二）場所與設(shè)施

長期照護(hù)服務(wù)的提供還要依托專業(yè)化的機(jī)構(gòu)和設(shè)施。本文根據(jù)民政部發(fā)布的2015—2017年《社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，歸納了老年人長期照護(hù)公共服務(wù)供給的發(fā)展?fàn)顩r，詳見表3。由此可見我國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施（包括社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施、互助型的養(yǎng)老設(shè)施總數(shù)）、養(yǎng)老床位（包括社區(qū)留宿和日間照料床位、千名老年人擁有養(yǎng)老床位張數(shù)）都在持續(xù)增長，兩者在三年間分別增長33.6%和10.7%。這表明我國在設(shè)施機(jī)構(gòu)規(guī)模方面的老年照護(hù)公共服務(wù)供給規(guī)模增長迅速。

表3 中國老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施發(fā)展?fàn)顩r（2015—2017年）

本文根據(jù)CLASS社區(qū)數(shù)據(jù)對我國與長期照護(hù)有關(guān)的服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。表4的結(jié)果表明，醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到91.2%，且農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率也達(dá)89.1%，表明我國衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)能夠基本普及到老年人，長期照護(hù)體系中的基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源很大程度上能得到保障。但老年餐桌、老年日間照料中心、養(yǎng)老院和老年公寓等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋率偏低，且城鄉(xiāng)差異顯著。此外老年人養(yǎng)老服務(wù)對這些養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用率不高，如老年日間照料中心的使用率僅為1.2%，這一方面可能說明資源短缺導(dǎo)致老年人的獲得性不足，另一方面也有可能是有關(guān)服務(wù)未能很好地與老年人的需求相匹配，使得有服務(wù)但使用率低，表明現(xiàn)階段我國與長期照護(hù)有關(guān)的機(jī)構(gòu)在服務(wù)的覆蓋面和利用率方面存在不足。

表4 我國分城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)或服務(wù)設(shè)施的覆蓋情況（%）

續(xù)表

雖然在場所與機(jī)構(gòu)方面，我國長期照護(hù)體系建設(shè)近年來取得很大進(jìn)步，但還應(yīng)看到現(xiàn)有場所與機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍未滿足失能老年人的需求。以養(yǎng)老床位為例，2016年失能老年人口所占比例為13.5%，中度重度失能老人達(dá)到4%，但同年養(yǎng)老床位擁有率為3%，其中護(hù)理型床位比例更低。此外，部分養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)缺乏精細(xì)化管理，供給標(biāo)準(zhǔn)模糊，對需求變化敏感性不強(qiáng)，服務(wù)層次不鮮明，導(dǎo)致供給市場參差不齊、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，供需結(jié)構(gòu)失衡。①鄧大松、李玉嬌：《失能老人長照服務(wù)體系構(gòu)建與政策精準(zhǔn)整合》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會科學(xué)版）》，2017（6）。

（三）服務(wù)人才與培養(yǎng)

從全國來看，我國各類養(yǎng)老人才的統(tǒng)計(jì)制度尚未建立，現(xiàn)有的養(yǎng)老人才數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)不全、統(tǒng)計(jì)分類過粗等問題，依據(jù)相關(guān)政府部門統(tǒng)計(jì)口徑，目前僅能對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施的人員配置進(jìn)行粗略分析。

從專業(yè)養(yǎng)老人才配備較為集中的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來看，2015年全國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在院老人214.7萬人，其中需介助的40.1萬人，需介護(hù)的23.6萬人，兩者合計(jì)63.7萬人，如果按照不能自理老人與專業(yè)護(hù)理人員1∶3的配置標(biāo)準(zhǔn)，僅此部分老人至少需要20余萬專業(yè)護(hù)理人員。此外對于151萬能自理老人，如果按照1∶10的比例配置服務(wù)護(hù)理人員，則至少需要15萬服務(wù)人員。由此可大致估算我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需的服務(wù)人員應(yīng)為35萬左右，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在2015年年末的服務(wù)人員僅195568人，缺口顯著。

從養(yǎng)老管理人員的數(shù)據(jù)來看，全國現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員122672人，其中以上海、四川和江蘇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員最多，都達(dá)到8000多人；而海南、青海、寧夏、西藏等地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員較少，都不足500人。從我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理水平來看，差異較大，落后地區(qū)的敬老院的管理者與東部發(fā)達(dá)城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者相比，專業(yè)化水平差異明顯。專業(yè)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員嚴(yán)重缺乏，已經(jīng)成為制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素。②中國公益研究院：《中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)狀況》，2017，第5-7頁。

我國長期照護(hù)人才隊(duì)伍面臨的主要問題大致可歸納為以下四點(diǎn)：第一，總量不足，人才隊(duì)伍缺口大，難以滿足日益增長的養(yǎng)老需求；第二，結(jié)構(gòu)不均，突出表現(xiàn)為護(hù)理人員平均年齡越來越大、學(xué)歷低、專業(yè)技能差，且基本集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)專業(yè)化的護(hù)理人員尤其匱乏；第三，管理不規(guī)范，養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)工、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)人員持證上崗率低，很多人甚至沒有參加過崗前培訓(xùn)，缺乏規(guī)范化、專業(yè)化技能，對于需要有基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理需求的長期照護(hù)來說難以保證質(zhì)量；第四，人才職業(yè)流動(dòng)、流失頻繁，許多人在此領(lǐng)域?qū)儆陔A段性就業(yè)，并且由于護(hù)理人員自身乃至整個(gè)社會對照護(hù)者都缺乏充分的職業(yè)認(rèn)同感，使得專業(yè)人員不愿意進(jìn)入此行業(yè)。以上問題反映了我國照護(hù)服務(wù)人才培養(yǎng)體系尚未成熟，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)、穩(wěn)定人才隊(duì)伍迫在眉睫。

（四）資金保障

2016年CLASS調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國中度、重度失能老年人占比為4%，由此可估算出2016年我國需要護(hù)理服務(wù)的老年人大致為923.4萬人，但《2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年年末我國享受護(hù)理補(bǔ)貼的老年人數(shù)為61.3萬，絕大部分中重度失能老年人的長期照護(hù)費(fèi)用來源有限。特別是考慮到未來需要長期照護(hù)的數(shù)量、比例在快速膨脹，如果沒有更加可靠的資金來源，將會面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，因此建立健全長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，填補(bǔ)護(hù)理資金空缺，保障照護(hù)資金的穩(wěn)定持續(xù)，是構(gòu)建我國長期照護(hù)體系的必然要求。

自2016年國家人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》以來，河北承德、吉林長春、山東青島等15個(gè)地區(qū)開展了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并以吉林和山東兩省作為國家試點(diǎn)的重點(diǎn)聯(lián)系省份。指導(dǎo)意見要求試點(diǎn)城市利用1～2年的時(shí)間，積累經(jīng)驗(yàn)，基本形成適應(yīng)中國國情的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度政策框架。北京市海淀區(qū)和浙江省嘉善縣也分別于2016年7月和2016年12月開始探索長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。到2017年青島、長春、南通、承德、上饒、荊門、上海、安慶、成都、石河子、蘇州、齊齊哈爾、廣州等地均已出臺相關(guān)文件，先后開始實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)覆蓋數(shù)超過3800萬。①樊衛(wèi)東：《設(shè)計(jì)多元籌資機(jī)制建設(shè)完善標(biāo)準(zhǔn)體系》，《中國勞動(dòng)保障報(bào)》，2017（9）。

給付方式和標(biāo)準(zhǔn)是反映參保者最終受益的結(jié)果，從試點(diǎn)方案來看，給付方式和標(biāo)準(zhǔn)不僅會根據(jù)失能等級的不同而有根本差別，也會因受保人選擇的照護(hù)方式如居家照護(hù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)、護(hù)理院照護(hù)等的不同而不同。對于以何種方式給付，目前試點(diǎn)地區(qū)開展的長期照護(hù)保險(xiǎn)的給付均以服務(wù)為主，采取按比例報(bào)銷或定額包干的形式進(jìn)行補(bǔ)償，只有在極少數(shù)情況下采取直接支付現(xiàn)金的形式，如北京市海淀區(qū)為需要購買輔具的老人或家庭提供一定的現(xiàn)金補(bǔ)貼。關(guān)于保障水平，開展試點(diǎn)的地區(qū)絕大多數(shù)都滿足2016年《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出的“根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規(guī)定的長期護(hù)理費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右”，但各地的保障水平差別較大。其中，北京市海淀區(qū)的支付額度較高，根據(jù)第三方評估機(jī)構(gòu)的失能等級評估結(jié)果分別設(shè)定輕度失能、中度失能、重度失能的保險(xiǎn)基金，支付標(biāo)準(zhǔn)分別為900元/月、1400元/月、1900元/月。青島、長春、上海支付標(biāo)準(zhǔn)也較高，如上海對居家護(hù)理的報(bào)銷比例高達(dá)90%，青島對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)的額度達(dá)到170元/日，但齊齊哈爾、安慶、南通等地的報(bào)銷水平就相對較低。

這些試點(diǎn)地區(qū)探索性地嘗試了各具特點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)，在初見成效的同時(shí)也存在明顯的或潛在的問題。由于長期護(hù)理保險(xiǎn)主要以醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政資金作為主要籌資渠道，一旦醫(yī)療保險(xiǎn)基金無法保證盈余，要想維持護(hù)理保險(xiǎn)制度的繼續(xù)運(yùn)行必須大幅增加財(cái)政支出，而隨著老年人口規(guī)模的不斷擴(kuò)大，護(hù)理保險(xiǎn)基金今后將不可避免地面臨超支壓力。但是目前政府財(cái)政中關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)基金的預(yù)算機(jī)制并不完善，導(dǎo)致這一資金來源也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)突出的問題是，就長期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初衷來看，這一制度的主要目標(biāo)在于解決長期照護(hù)服務(wù)的籌資問題，提高以老年人為主的失能者家庭對于長期照護(hù)服務(wù)的購買力。然而將這一資金保障真正轉(zhuǎn)化為對失能老年人護(hù)理服務(wù)的支持則需要長期照護(hù)服務(wù)體系的支撐。因此，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的運(yùn)行必須建立在完善的長期照護(hù)服務(wù)體系基礎(chǔ)上，通過引入社會長期照料和專業(yè)護(hù)理服務(wù)來緩解家庭照護(hù)資源的不足。然而中國目前的照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)僅僅處于起步階段，針對失能老年人群的專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)資源匱乏，無法滿足失能老年人家庭的需求。總之，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的效果還有待于在整個(gè)體系的完善過程中逐漸顯現(xiàn)。

四、建立整合性中國老年長期照護(hù)體系的政策建議

根據(jù)現(xiàn)階段我國對老齡事業(yè)總體發(fā)展的要求，結(jié)合世界衛(wèi)生組織提出的新的健康老齡化理念，完善我國的老年長期照護(hù)體系應(yīng)從制度保障、服務(wù)保障、人才保障、資金保障、家庭支持五個(gè)維度綜合推進(jìn)，才能應(yīng)對人口老齡化快速發(fā)展的挑戰(zhàn)，并滿足多種類型老年人多元化的長期照護(hù)需求。以下將圍繞這五個(gè)維度及其主要構(gòu)成要素提出相關(guān)政策建議。

（一）制度保障

我國近年來有關(guān)長期照護(hù)在制度保障方面取得了很大進(jìn)展，包括直接或間接與長期照護(hù)有關(guān)的制度、政策都有了飛躍式發(fā)展，養(yǎng)老金保障、醫(yī)療保障作為基礎(chǔ)性的制度保障得到快速發(fā)展，為長期照護(hù)提供了更有利的制度保障基礎(chǔ)。制度保障更集中地體現(xiàn)在長期照護(hù)政策方面，通過梳理和分析發(fā)現(xiàn)，近些年來與長期照護(hù)有關(guān)的政策逐步從籠統(tǒng)的、模糊的、以導(dǎo)向型為主的政策向更加明確的、具體的、可操作性強(qiáng)的方向轉(zhuǎn)變，對于我國探索如何發(fā)展有效的長期照料護(hù)理保險(xiǎn)制度起到了基礎(chǔ)性的開創(chuàng)作用。

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐過程中尚存在的問題，在長期照護(hù)的制度保障方面，還應(yīng)注重以下幾點(diǎn)：第一，在制度上，需要構(gòu)建覆蓋所有人群的長期照護(hù)系統(tǒng)、以老年人為中心的衛(wèi)生服務(wù)體系，并將老齡關(guān)愛理念融入政策設(shè)計(jì)和社會觀念。與此同時(shí)，依據(jù)老年人生命過程中健康功能和內(nèi)在能力的變化，通過有效轉(zhuǎn)介機(jī)制，為老年人提供及時(shí)的、可及的、可負(fù)擔(dān)的充足支持，盡可能地延長老年人的無殘疾且較高質(zhì)量的生命軌跡。第二，改變包括長期照護(hù)在內(nèi)的老齡服務(wù)過程中的政策碎片化、管理部門化的問題，尤其要注重醫(yī)療衛(wèi)生和社會照料領(lǐng)域保持政策的一致性、連續(xù)性，使長期照護(hù)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)有效整合。第三，長期照護(hù)系統(tǒng)要改變醫(yī)和養(yǎng)相對隔離的局面，從以疾病為基礎(chǔ)的治療模式向以老年人為中心的綜合關(guān)懷模式轉(zhuǎn)變，通過加強(qiáng)衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防、社區(qū)與家庭衛(wèi)生服務(wù)，為老年人提供可及的、連續(xù)的、可負(fù)擔(dān)的照護(hù)服務(wù)。第四，不能脫離其他制度基礎(chǔ)單純發(fā)展長期照護(hù)，只有養(yǎng)老金保障、醫(yī)療保障、福利保障和公共服務(wù)保障綜合推進(jìn)才能為長期照護(hù)提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（二）服務(wù)保障

根據(jù)規(guī)劃，我國到2020年要全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。通過前文分析可以看到，目前我國專業(yè)化、社會化的長期照護(hù)服務(wù)資源供給嚴(yán)重不足，照護(hù)機(jī)構(gòu)和床位供不應(yīng)求，服務(wù)難以保障必然會動(dòng)搖我國長期照護(hù)體系建設(shè)的根基，因此長期照護(hù)不能僅靠醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而要構(gòu)建起家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)為主體的多層次長期照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)，擴(kuò)大長期照護(hù)服務(wù)覆蓋面。首先，加強(qiáng)家庭照護(hù)支持，減輕家庭壓力，提高服務(wù)質(zhì)量。具體包括整合社區(qū)資源、機(jī)構(gòu)資源彌補(bǔ)家庭照護(hù)的不足，提供上門服務(wù)、喘息服務(wù)等減輕家庭照護(hù)壓力；政府通過評估對需要長期照護(hù)的老年人和提供照護(hù)的家庭成員提供資金補(bǔ)貼、政策支持等方式切實(shí)維系家庭成員的照護(hù)服務(wù)。其次，鼓勵(lì)老年人提高包括健康生活方式、知識技能、信息素質(zhì)等多方面的素質(zhì)，積極參與社會，繼續(xù)發(fā)揮正能量，最大程度地促進(jìn)老年人的全面發(fā)展，增強(qiáng)自身的獨(dú)立性，延遲、縮短需要他人照護(hù)的時(shí)間。再次，要加快老年宜居環(huán)境建設(shè)，為充分發(fā)揮老年人的自理潛能創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)老年人利用外部有利環(huán)境實(shí)現(xiàn)健康老齡化，能夠盡量實(shí)現(xiàn)在家養(yǎng)老、在熟悉的社區(qū)中老化，減少接受機(jī)構(gòu)長期照護(hù)的可能性。此外，作為針對多類型人群的長期照護(hù)，要準(zhǔn)確合理定位目標(biāo)群體，通過政策的細(xì)化確保政策的有效性、通過對服務(wù)對象需求的全面評估確保服務(wù)供給與需求的精準(zhǔn)對接。政府、第三方機(jī)構(gòu)和組織等還應(yīng)對照護(hù)服務(wù)進(jìn)行科學(xué)、客觀的評估，監(jiān)督服務(wù)執(zhí)行的規(guī)范性，保證服務(wù)質(zhì)量。

（三）人才保障

完整的長期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療人員、康復(fù)師、營養(yǎng)師、養(yǎng)老護(hù)理員、社會工作者及管理人員等各類人才。醫(yī)療人員負(fù)責(zé)診治老年人的常見病、慢性病，并為老年人提供緊急救治、轉(zhuǎn)診等服務(wù)；康復(fù)師幫助失能老年人改善身體機(jī)能，使其維持在能夠完成基本日常生活的水平；營養(yǎng)師則從膳食的角度保證老年人的飲食健康，降低老年人營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；養(yǎng)老護(hù)理員為老年人提供基本的養(yǎng)老照料服務(wù)，協(xié)助其完成基本日常生活；社會工作者充分發(fā)揮“助人自助”的理念，為老年人提供精神慰藉與情感支持，協(xié)助老年人走出困境；管理人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個(gè)人才隊(duì)伍的工作，保證長期照護(hù)工作的有序性和有效性，讓老年人在長期照護(hù)過程中享受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與生活照料服務(wù)。

針對目前我國長期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍中出現(xiàn)的問題，需要提前規(guī)劃養(yǎng)老服務(wù)人才儲備和培養(yǎng)體系，重點(diǎn)包括提升養(yǎng)老服務(wù)人員待遇及其專業(yè)化水平，加快老年照護(hù)服務(wù)管理等專業(yè)人才的學(xué)位培養(yǎng)與儲備等。此外，應(yīng)健全現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)證體系，讓資格認(rèn)證成為養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)的必要環(huán)節(jié)。

（四）資金保障

2016年以來我國長期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作得到迅速推進(jìn)并取得了初步成效，但長期照護(hù)保險(xiǎn)資金籌集的可持續(xù)性、保障水平等問題還有待檢驗(yàn)，能否在全國全面推開也是一個(gè)亟待進(jìn)一步論證的問題。長期照護(hù)保險(xiǎn)是采取社會保險(xiǎn)的方式、商業(yè)保險(xiǎn)的方式還是多層次的綜合保險(xiǎn)體系在研究和實(shí)踐中都未達(dá)成一致，而這又關(guān)系到長期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的覆蓋面、保障程度、可持續(xù)性等。眾所周知，長期照護(hù)社會保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、廣泛性的特點(diǎn)，是解決商業(yè)性長期照護(hù)保險(xiǎn)市場失靈問題的有效方法，但其保障水平相對較低，難以滿足失能人員的多樣性需求。因此，眾多研究均提出應(yīng)建立多層次長期照護(hù)保險(xiǎn)體系，以長期照護(hù)社會保險(xiǎn)為主、長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，充分發(fā)揮政府和市場各自的優(yōu)勢。

從日本、德國等國家長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)和我國的實(shí)際來看，發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)首先應(yīng)遵循兩個(gè)原則：一是符合中國國情，經(jīng)濟(jì)社會狀況、文化背景、人口變動(dòng)趨勢決定了我國不能照搬任何一個(gè)國家現(xiàn)成的制度模式，要以創(chuàng)新的思維來建立具有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度；二是分階段推進(jìn)，在對失能人口及其家庭照料資源變動(dòng)趨勢科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，分步驟、分階段地推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，在目前已開展的試點(diǎn)地區(qū)基礎(chǔ)上可逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，增加試點(diǎn)地區(qū)的多樣性，再逐步擴(kuò)展到全國。長期照護(hù)資金的保障更主要地還要來自于個(gè)人、家庭的積累和準(zhǔn)備。鼓勵(lì)個(gè)人在未進(jìn)入老年時(shí)就為應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)做好必要準(zhǔn)備，利用一切條件做好健康管理和養(yǎng)老資金規(guī)劃。

（五）家庭支持

當(dāng)政府不再承擔(dān)全部的老年人照料義務(wù)，而與社區(qū)和家庭分擔(dān)責(zé)任時(shí)，老年人長期照護(hù)較之從前更重視提升家庭和社區(qū)的照護(hù)功能，如西歐、日本及我國臺灣地區(qū)等大力扶持社區(qū)日間照護(hù)中心，以家庭為本、社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的長期照護(hù)服務(wù)更容易獲得政府的優(yōu)先支持。家庭照護(hù)對機(jī)構(gòu)照護(hù)具有部分替代性，且家庭照護(hù)成本更低，因此在發(fā)展社會照護(hù)的同時(shí)，可嘗試以補(bǔ)助的方式鼓勵(lì)家庭成員提供部分照護(hù)。此外，還可以通過家庭照護(hù)者補(bǔ)貼、兼職照護(hù)人員培訓(xùn)、喘息服務(wù)等方案來支持家庭照護(hù)服務(wù)，提升家庭照護(hù)者的生活質(zhì)量維系家庭照護(hù)。同時(shí)，信息技術(shù)、智慧養(yǎng)老等科技手段和平臺的進(jìn)步也將進(jìn)一步提升各種照護(hù)服務(wù)的便利性，比如平安鐘、電子秘書、智能機(jī)器人等都將推動(dòng)居家照護(hù)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

在我國，老年人的長期照護(hù)需求正隨著老齡化的發(fā)展迅速加劇。農(nóng)村老人、高齡老人、低收入老人、教育程度低的老人等社會經(jīng)濟(jì)地位相對處于弱勢的老年群體所面臨的失能風(fēng)險(xiǎn)更大，更需要得到社會長期照護(hù)系統(tǒng)的支持。近年來，我國在包括長期照護(hù)在內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面取得了顯著的成就，體現(xiàn)在各項(xiàng)政策、措施相繼出臺并逐漸細(xì)化，很多地區(qū)開展了卓有成效的探索實(shí)踐，特別是在長期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)方面更是得到了快速推進(jìn)。但通過系統(tǒng)梳理我們也看到，我國在應(yīng)對老年長期照護(hù)的挑戰(zhàn)方面依然面臨諸多的匱乏和不足，包括資金的充分性和可持續(xù)性問題、專業(yè)化機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量有限等等。

要應(yīng)對這些挑戰(zhàn)并能夠適應(yīng)新時(shí)代的要求建立起中國特色長期照護(hù)體系，首先要更新思想觀念，積極看待老年人的作用和價(jià)值，在借鑒其他國家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，正視我國的現(xiàn)實(shí)國情，客觀分析我國老年群體的特點(diǎn)和長期照護(hù)需求，在新健康老齡化的框架下逐步完善老年長期照護(hù)體系。