陳經(jīng)緯

[摘要] 目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)用于治療老年切口疝患者的療效。方法 方便選取86例該院接收的老年腹壁切口疝患者，時間為2016年7月—2017年7月期間。將入選者隨機(jī)分為對照組（n=43，采取傳統(tǒng)手術(shù)治療）與觀察組（n=43，采取無張力疝修補(bǔ)術(shù)），對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（53.61±12.22）min、住院時間（6.12±0.25）d、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（1.42±0.12）d均較對照組明顯要短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.35、-40.01、-16.34，P<0.05），術(shù)后疼痛評分（4.12±0.75）分較對照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.04，P<0.05）;觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率4.7%較對照組明顯要低（χ2=5.02，P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率9.3%較對照組明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.22，P<0.05）。結(jié)論 老年腹壁切口疝采取Sublay無張力修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥少，是較為可靠的治療方法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 切口疝;Bassini術(shù)式;無張力疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0025-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of tension-free hernia repair in the treatment of elderly patients with incisional hernia. Methods Eighty-six patients with elderly abdominal wall incisional hernia received from this hospital were conveniently selected from July 2016 to July 2017. The enrolled patients were randomly divided into the control group （n=43， traditional surgical treatment） and the observation group （n=43， tension-free hernia repair）， and the relevant indicators were observed. Results The operation time （53.61±12.22） min， hospitalization time （6.12±0.25） d， and postoperative gastrointestinal function recovery time （1.42±0.12） d were significantly shorter in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant（t=-4.35， -40.01， -16.34， P<0.05）， the postoperative pain score （4.12±0.75）points was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=-6.04， P<0.05）. The recurrence rate of the observation group was 4.7% after 1 year，the difference was statistically significant（χ2=5.02， P<0.05）， the complication rate was 9.3% compared with the control group，the difference was statistically significant（χ2=9.22， P<0.05）. Conclusion Sublay tension-free repair in elderly patients with abdominal wall incision has low recurrence rate and less postoperative complications. It is a reliable treatment method and worthy of promotion.

[Key words] Incisional hernia; Bassini surgery; Tension-free hernia repair

腹壁切口疝在臨床上的發(fā)生率5%～10%，是腹部手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。因其無自愈可能，若任其發(fā)展，會逐漸增大發(fā)展為巨大切口疝，對患者的生命健康形成威脅，并影響患者的工作與生活。故需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)有張力修補(bǔ)復(fù)發(fā)率較高，使其臨床應(yīng)用受到限制。該研究中通過對2016年7月—2017年7月期間該院接收的86例老年腹壁切口疝患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)用于治療老年切口疝患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取86例該院接收的老年腹壁切口疝患者，將入選者隨機(jī)分為對照組（n=43，采取傳統(tǒng)手術(shù)治療）與觀察組（n=43，采取無張力疝修補(bǔ)術(shù)）。該研究中均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。觀察組中，女20例，男23例，年齡62～86歲，平均（75.6±2.2）歲，體重指數(shù)（26.8±5.3）kg/m2，前次手術(shù)距切口疝發(fā)生4個月～10年，平均（9.8±1.5）個月，切口情況：正中切口16例，麥?zhǔn)锨锌?例，經(jīng)腹直肌切口24例;切口疝分類：小切口疝4例，大切口疝15例，中切口疝15例，巨大切口疝9例;復(fù)發(fā)切口疝4例，初次切口疝39例;既往史：高血壓病14例，糖尿病3例，慢性肺疾病4例，高脂血癥2例，冠心20例;對照組中，女19例，男24例，年齡63～85歲，平均（75.8±2.1）歲，體重指數(shù)（26.6±4.8）kg/m2，前次手術(shù)距切口疝發(fā)生5個月～9年，平均（10.2± 1.6）個月，切口情況：正中切口15例，麥?zhǔn)锨锌?例，經(jīng)腹直肌切口24例;切口疝分類：小切口疝3例，大切口疝14例，中切口疝14例，巨大切口疝12例;復(fù)發(fā)切口疝5例，初次切口疝38例;既往史：高血壓病13例，糖尿病4例，慢性肺疾病3例，高脂血癥2例，冠心病21例。在年齡、性別、體重指數(shù)等資料上，兩組老年腹壁切口疝患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

觀察組：氣管插管麻醉后，患者取平臥位，取梭形切口，將多余皮膚、皮下組織及原手術(shù)疤痕切除，分層切開直達(dá)腹直肌前鞘，使疝囊及疝環(huán)部顯露，將疝囊頸部切開，沿腹壁缺損周圍分離5 cm以上。選擇合適的聚丙烯網(wǎng)片。若腹膜缺損不大，腹腔能順利關(guān)閉，則于腹膜前、腹壁肌后處將網(wǎng)片平鋪，使其超出缺損邊緣3～5 cm，將網(wǎng)片四周與肌鞘用1-0 Prolene縫線固定。針間距0.5～1.0 cm，進(jìn)針點(diǎn)距補(bǔ)片邊緣1.0～1.5 cm。徹底止血，放置引流管，對皮下組織及皮膚進(jìn)行間斷縫合，若腹膜缺損較大，不能順利關(guān)閉腹腔，則以大網(wǎng)膜填補(bǔ)缺損。如無大網(wǎng)膜覆蓋，選用Composix補(bǔ)片或聚四氟乙烯補(bǔ)片，重復(fù)上述步驟完成手術(shù)。對照組采取常規(guī)Bassini術(shù)式治療，患者均采取全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作?；颊咝g(shù)后使用抗生素2～3 d，傷口紅腫或體溫持續(xù)升高者，可適當(dāng)延長抗生素使用時間;術(shù)后24 h給予心電監(jiān)護(hù)，對患者的生命體征密切觀察，對于大或巨大切口疝患者嚴(yán)格控制補(bǔ)液量或輸液速度，延長監(jiān)護(hù)時間，必要時可進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后鼓勵患者主動咳嗽排痰，胃管于24 h內(nèi)予以拔除;對于合并糖尿病患者要嚴(yán)格控制血糖;術(shù)后3～5 d將引流管拔除，創(chuàng)面大、引流物多，可將拔管時間適當(dāng)延長;術(shù)后2周用腹帶加壓束扎，并持續(xù)使用3～6個月;術(shù)后2～3 d可下地行走，術(shù)后3～6個月禁止重體力勞動和劇烈活動。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后疼痛及術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分（VAS）對疼痛程度進(jìn)行評定，分值范圍0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)[1]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較以χ2檢驗(yàn)，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較以t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間均較對照組明顯要短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后疼痛評分明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 相關(guān)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率對比

觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率較對照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

切口疝在臨床上較為常見，隨著年齡增長腹壁肌肉薄弱而強(qiáng)度下降、多伴有基礎(chǔ)合并癥可使腹腔內(nèi)壓力升高、腹壁手術(shù)切口愈合慢并容易感染，從而導(dǎo)致老年人切口疝發(fā)生率較高[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法Bassini術(shù)式治療，張力大，改變正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后臥床時間長、患者牽拉不適、易并發(fā)心腦血管意外、肺部感染等并發(fā)癥，尤其是高齡患者容易發(fā)生，且具有較高的復(fù)發(fā)率。美國Licht-entein于1989年提出無張力修補(bǔ)的概念，之后該理念便迅速風(fēng)靡全球。目前無張力切口疝修補(bǔ)術(shù)有腹腔鏡與開放手術(shù)兩種，開放手術(shù)可適用于所有腹壁切口疝，而腹腔鏡切口疝具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，尤其是當(dāng)腹腔內(nèi)有較嚴(yán)重或廣泛粘連，或腹壁缺損>10 cm時，則不宜采取腹腔鏡手術(shù)[3-4]。另外，腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)，存在補(bǔ)片價格高、學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)技術(shù)要求高等問題。因此，目前開腹無張力切口疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用更為廣泛。

目前開放式腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片放入方式有3種，即腹內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法（IPOM技術(shù)）、及肌后修補(bǔ)法（Sublay法）、肌前置補(bǔ)片修補(bǔ)（Onlay修補(bǔ)法），其中Sublay法在臨床上最為常見。Sublay法被認(rèn)為是切口疝較為理想的術(shù)式，補(bǔ)片位于腹直肌后，其能在腹內(nèi)壓作用下緊貼于肌肉深面，使肌肉與其整合，修補(bǔ)牢固，既符合生物力學(xué)原理，同時腹腔內(nèi)臟器又能避免與補(bǔ)片接觸，對腹腔內(nèi)臟器影響小，能大大降低腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。另外腹內(nèi)壓對補(bǔ)片的作用因補(bǔ)片前腹壁肌肉的收縮而有所減弱或被抵消，有效防止復(fù)發(fā)，研究報(bào)道顯示[6]，Sublay法復(fù)發(fā)率在10%以下或更低。同時該方法對于腹腔污染，而腹壁缺損又需用補(bǔ)片修補(bǔ)的患者仍可適用。鐘誠等[7]主張巨大腹壁切口疝可采用肌后修補(bǔ)法。由于采取聚丙烯補(bǔ)片，Sublay法術(shù)中對疝囊的關(guān)閉要完全，以減少術(shù)后腸瘺及腸粘連的發(fā)生，對于缺損較多腹腔關(guān)閉困難時，可在腸管表面覆蓋大網(wǎng)膜，減少腸管與補(bǔ)片的摩擦與粘連，有效防止術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。在對疝囊進(jìn)行游離時，要適當(dāng)保留，以便腹膜能完全關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器接觸造成粘連甚至發(fā)生腸瘺。該組中與1例患者在術(shù)后3個月出現(xiàn)腸梗阻，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腸管與補(bǔ)片粘連，原因可能是在行疝修補(bǔ)術(shù)時，因缺損較大，未能完全關(guān)閉腹膜所致。因而，若缺損過大無法完全關(guān)閉腹膜時，應(yīng)予以防粘連復(fù)合補(bǔ)片。還需注意，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，盡量不用絲線結(jié)扎，可使用電凝止血，防止線頭等異物導(dǎo)致術(shù)后瘺道和術(shù)后感染形成。

該研究中結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間均較對照組明顯要短（P<0.05），術(shù)后疼痛評分較對照組明顯要低（P<0.05），提示，Sublay無張力修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛反應(yīng)輕，原因可能是對腹腔內(nèi)組織臟器的干擾小，因而術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)更快。同時，該研究中結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道的腹壁切口疝以Sublay無張力修補(bǔ)術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率5.1%基本一致[8]，且該研究中較對照組明顯要低（P<0.05），并發(fā)癥較對照組明顯要少（P<0.05），提示，Sublay技術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[9]。對于疝的復(fù)發(fā)，主要原有有切口感染、疝環(huán)口大小、肥胖（BMI>35 kg/m2）、糖尿病、吸煙史、前列腺疾病、慢性阻塞性肺疾病等。巨大切口疝一般復(fù)發(fā)率較高，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，其復(fù)發(fā)率有所降低。該研究中，觀察組術(shù)后共有2例復(fù)發(fā)，其中1例患者BMI為25.7 kg/m2，疝環(huán)口直徑9 cm，合并有高血壓，另一位患者BMI為29.2 kg/m2，疝環(huán)口直徑17 cm，合并有糖尿病、肺氣腫、高血壓疾病，復(fù)發(fā)后，要求患者常規(guī)帶腹帶并減肥，對于合并癥給予積極治療，1年后再次入院接受無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)前充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后恢復(fù)良好。該研究中復(fù)發(fā)率為4.7%，低于相關(guān)的報(bào)道[10]，這可能是隨訪時間較短或術(shù)前準(zhǔn)備較充分、樣本量較少有關(guān)，該次復(fù)發(fā)疝患者1例屬于巨大疝，1例接近大型疝，均屬于復(fù)發(fā)高危人群。目前治療巨大切口疝合并肥胖仍具有難度，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，老年腹壁切口疝采取Sublay無張力修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥少，是較為可靠的治療方法，值得推廣。

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（收稿日期：2019-05-28）