賀曉潔 曾 睿 陳克麗 李永霞 海 冰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，昆明 650101）

呼吸內(nèi)科的教學(xué)內(nèi)容在內(nèi)科學(xué)中占有舉足輕重的地位，要掌握呼吸系統(tǒng)疾病的診治，不僅需要學(xué)生完全掌握基礎(chǔ)理論知識與實操技能，而且還要要求有很強的臨床思維方式與職業(yè)素養(yǎng)等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，單傳統(tǒng)教學(xué)模式已達(dá)不到目前臨床實習(xí)教學(xué)的目的[1]，而新涌出的教學(xué)模式如PBL、CBL、TBL也各有優(yōu)缺點，獨立使用其中任何一種教學(xué)方法都不能完全滿足臨床實習(xí)教學(xué)的期望[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)表明，多元教學(xué)模式即將PBL、CBL 及 TBL 3 種教學(xué)方法整合并運用到臨床實習(xí)教學(xué)，能極大地提高醫(yī)學(xué)生在內(nèi)分泌、心內(nèi)科等科室的教學(xué)效果[4-5]，同時在全科臨床教學(xué)中也發(fā)揮了極大作用[6]。但該教學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床，尤其是臨床實習(xí)教學(xué)的效果缺乏相應(yīng)研究探索。本文就該教學(xué)模式在呼吸內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用情況進(jìn)行如下研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年12月－2017 年12月至我院呼吸內(nèi)科實習(xí)的92名5年制本科臨床專業(yè)的學(xué)生，根據(jù)教學(xué)模式分為2組，各46名。傳統(tǒng)教學(xué)組46例，男19名，女27名，診斷學(xué)期末考試成績平分為（81.6±8.0），內(nèi)科學(xué)期末考試成績平均分為（71.0±10.4）；多元教學(xué)組46例，男23名，女24名，診斷學(xué)期末考試成績平均分為（81.9±8.0），內(nèi)科學(xué)期末考試成績平均分為（70.0±7.6），92名同學(xué)一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所選帶教老師均通經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，均熟悉實習(xí)教學(xué)大綱及掌握 PBL、TBL、CBL貫序的教學(xué)方法。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 多元教學(xué)組

46名同學(xué)在我科進(jìn)行3周實習(xí)，CBL、PBL、TBL 3種方法序貫進(jìn)行（圖1）。①第一周，以CBL教學(xué)法為中心。帶教老師選取病例緊貼臨床課程的特點及實習(xí)大綱要求，滿足課時學(xué)生在對病例進(jìn)行分析、整理、討論時，應(yīng)重點聚焦于當(dāng)你面對該病例時應(yīng)該如何接診處置、診斷及鑒別診斷的依據(jù)是什么、該患者為什么會發(fā)生（有哪些危險因素）、如何進(jìn)一步治療、怎樣與患者家屬進(jìn)行溝通及溝通的方式有哪些等方面的問題。②第二周，以PBL教學(xué)法為中心：在討論必要時可模擬及參與和患者及家屬溝通、現(xiàn)場模擬進(jìn)行一些必要的急救措施等，針對意見分歧較大的問題或進(jìn)一步查找資料，以病歷討論形式進(jìn)行。討論結(jié)束后引導(dǎo)出新問題或假設(shè)，再次查找資料，如此反復(fù)進(jìn)行，直至將該病例分析透徹。③第三周，以TBL教學(xué)法為中心：經(jīng)過以上兩輪教學(xué)，召集全體實習(xí)生進(jìn)行討論，針對大家有分歧或感興趣的專題（例胸痛、 發(fā)熱診療思路），明確一個專題，進(jìn)行共同學(xué)習(xí)，組間相互點評、打分。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組

傳統(tǒng)教學(xué)組是以教師及教材為中心，教師按照書本及教學(xué)大綱系統(tǒng)地向?qū)嵙?xí)同學(xué)講述理論知識。臨床教學(xué)通常以“床邊帶教”形式，即教師帶著同學(xué)詢問病史、示范體格檢查以及講解診治要點等，同學(xué)處于被動接受知識狀態(tài)，從而達(dá)到學(xué)習(xí)目的[7]。

圖1 兩組教學(xué)方法

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 教學(xué)效果評價

92名學(xué)生實習(xí)結(jié)束后要進(jìn)行臨床技能考試，臨床技能考試包括6個項目：體格檢查、穿刺、問診、病歷書寫、臨床思維、心電圖，分別占臨床技能成績（滿分100分）的30%、10%、20%、10%、20%、10%。

1.3.2 學(xué)生滿意度評價

采用問卷調(diào)查方式，主要針對實習(xí)學(xué)生對自身學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、邏輯思維、理論聯(lián)系臨床能力、團(tuán)隊合作、自我展示等方面進(jìn)行自我評價。問卷調(diào)一共15小項，每項滿分5分，總計分滿分75分。最后對問卷調(diào)查總分進(jìn)行統(tǒng)計分級分為2級，64分以上為滿意，63分以下包括63分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS 24.0 處理數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)秩和檢驗、卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床技能成績對比

對兩組臨床技能成績分別作用QQ圖檢驗其是否非正態(tài)分布，結(jié)果：傳統(tǒng)教學(xué)組臨床技能成績不是正態(tài)分布。采用兩組兩組獨立樣本非參數(shù)檢驗，P值為0.027（P＜0.05），具體見表1。對比兩組中位數(shù)，傳統(tǒng)教學(xué)組為71.25，多元教學(xué)組為76.75，高于傳統(tǒng)組。多元教學(xué)組臨床技能成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床技能成績檢驗統(tǒng)計表

2.2 滿意度比較

學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)和多元教學(xué)的滿意度分別是 47.83%和 76.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度情況

3 討 論

呼吸內(nèi)科疾病復(fù)雜、多發(fā)及常見，且呼吸內(nèi)科是一個對理論知識和臨床實踐結(jié)合性要求極高的學(xué)科，而醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)與課堂教學(xué)及見習(xí)不完全相同，進(jìn)入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生所學(xué)的知識已比較全面，對內(nèi)科的常見病有整體的認(rèn)識，通過見習(xí)對臨床也有一定的了解，思路較寬闊，但缺乏正確診斷思路、臨床經(jīng)驗[8]，因此臨床實習(xí)教學(xué)顯得十分重要。長久以來我國醫(yī)學(xué)教育主要以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，該模式是以教師“灌輸理論知識”，學(xué)生被動接受為主，這種教學(xué)方法緊貼教學(xué)大綱，教授學(xué)生大量知識，可使醫(yī)學(xué)生有扎實的理論基礎(chǔ)，但往往容易忽視對學(xué)生實踐技能的培養(yǎng)，更讓學(xué)生喪失大部分的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、和創(chuàng)新思維[9-10]。

在此次的研究中，將CBL、PBL、TBL 3種方法通過序貫的方式運用到呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，使學(xué)生逐漸適應(yīng)新的教學(xué)模式，將理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和積極能動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力等。具體體現(xiàn)的教育理念為：①第一周，CBL教學(xué)法為中心，在臨床教學(xué)經(jīng)驗中得出CBL教學(xué)法能高效的將理論知識與實際操作結(jié)合起來，并聚焦于整個病例，培養(yǎng)學(xué)生對疾病有整體認(rèn)識[11]。②第二周，以PBL教學(xué)方法為中心，例如選取典型的以“暈厥”就診的具體病例，對學(xué)生提出“結(jié)合患者病史、癥狀、體征和相關(guān)檢查，導(dǎo)致該患者暈厥的主要原因是什么?需要與那些疾病相鑒別？”，而不是由患者主診斷引出暈厥原因，一味將知識灌輸給學(xué)生，這樣的教學(xué)方法充分培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動力，也培養(yǎng)臨床思維能力，查閱文獻(xiàn)技能和解決問題的能力[12]。③第三周，基于前兩周的訓(xùn)練，學(xué)生已經(jīng)初步形成了一定的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、查閱文獻(xiàn)能力，并培養(yǎng)了一定的學(xué)習(xí)興趣，所以此時采用TBL教學(xué)法讓學(xué)生對之前臨床積累過程中遇到的問題進(jìn)行剖析和解決。TBL是以小組學(xué)習(xí)為主，讓學(xué)生有充分的交流、討論和互相學(xué)習(xí)的空間，培養(yǎng)了學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作能力、批判性的臨床思維、良好的溝通能力等[13]。要注意的是在TBL教學(xué)中，教師的課堂活躍帶動性、協(xié)調(diào)各方能力和良好的溝通能力是該教學(xué)成功必不可少的因素[14]。

但本研究仍存在一些局限性，該組合教學(xué)模式對帶教老師整體素質(zhì)要求較高，例如對于進(jìn)行CBL帶教的老師，不僅需要擁有挑選典型病例的技能，還需要掌握熟練掌握以及融會貫通的能力，不然對該教學(xué)方法能否取得理想的教學(xué)效果有一定的影響[15]。而此次我科通過統(tǒng)一教學(xué)培訓(xùn)的帶教老師有限，難以擴(kuò)大范圍。同時教學(xué)方法對實習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)強度要求很高，除完成日常臨床學(xué)習(xí)任務(wù)以外，相對于傳統(tǒng)教學(xué)組的同學(xué)給多元教學(xué)組學(xué)生增加一定的額外學(xué)習(xí)任務(wù)，如何更好的激發(fā)學(xué)生的積極度還需要教師的進(jìn)一步思考。

綜上所述，研究結(jié)果表明兩組實習(xí)學(xué)生中多元教學(xué)臨床技能成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），該組同學(xué)對教學(xué)評價較高。在今后呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，多元教學(xué)模式的確值得推廣，但在一定程度上存在一些局限性，在推廣的同時也應(yīng)該積極探索、不斷完善優(yōu)化，使其效益最大化。