劉勝文 徐 鈺 牛洪泉 黃露露

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤學(xué)教研室，武漢 430030）

八年制臨床醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要舉措之一，目的是培養(yǎng)兼?zhèn)涓咚胶透邔W(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。八年制醫(yī)學(xué)生具備扎實的理論基礎(chǔ)知識，具有綜合素質(zhì)高、接受能力強、學(xué)習(xí)潛力深、發(fā)散思維活的特點。臨床?？频慕虒W(xué)方法對學(xué)生臨床思維和實踐能力的培養(yǎng)和發(fā)展有著重要影響[2-3]。但是，八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)前接觸臨床的時間相對較短，臨床基本功相比對較薄弱。因此，完全效仿五年制醫(yī)學(xué)生和研究生的臨床帶教模式已經(jīng)不能滿足這種高層次醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求[4]。對于專業(yè)性和實踐性都很強的神經(jīng)外科來說，涉及的知識面廣，內(nèi)容抽象復(fù)雜，操作技能的學(xué)習(xí)難度大，對帶教老師的要求更高[5]。探索和尋找合適的教學(xué)方法是諸多教學(xué)醫(yī)院的重點工作之一。近年來，PDCA（plan-do-check-act）循環(huán)理論被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)實習(xí)教學(xué)中，并取得了顯著的效果[6,7]。但是PDCA在八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科實習(xí)帶教中的應(yīng)用效果尚無相關(guān)研究。因此，本研究探討基于PDCA循環(huán)理論的帶教模式對八年制醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床能力和帶教老師教學(xué)質(zhì)量的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇連續(xù)時間段（2017年1月－2017年12月）內(nèi)在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科實習(xí)的50名八年制臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象。將所有實習(xí)學(xué)生分為兩組：實驗組和對照組各25人。在進(jìn)入神經(jīng)外科實習(xí)前，實驗組的神經(jīng)系統(tǒng)理論考試成績?yōu)椋?6.21±4.62）分，對照組為的神經(jīng)系統(tǒng)理論考試成績?yōu)椋?7.15±4.91）分，其組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間有可比性。兩組學(xué)生在神經(jīng)外科的實習(xí)時間均為4周。

1.2 帶教方法

實驗組采用的PDCA循環(huán)帶教模式如下：教學(xué)計劃（plan）：每位帶教老師均有20人次以上的實習(xí)帶教經(jīng)驗，所有帶教老師均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，并結(jié)合教學(xué)大綱對實習(xí)病種的要求與實習(xí)學(xué)生在進(jìn)入神經(jīng)外科前共同制定個體化的實習(xí)計劃；教學(xué)實施（do）：入科第一天，以小課形式對實習(xí)學(xué)生進(jìn)行入科教育和理論知識的補充學(xué)習(xí)。帶教老師進(jìn)行“一對一”床邊教學(xué)查房，并全程指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史采集、?？企w檢、制定診療計劃和病歷書寫等臨床實踐能力的訓(xùn)練，督導(dǎo)學(xué)生練習(xí)?？苹静僮鳎〒Q藥、拆線及穿刺等）和手術(shù)觀摩；教學(xué)評價（check）：在實習(xí)期過半時，對實習(xí)學(xué)生統(tǒng)一采用理論測試和實踐操作考核相結(jié)合的方法，檢測學(xué)生對臨床知識和?？苹炯寄艿恼莆粘潭取Ｍ瑫r，聽取學(xué)生對帶教老師和帶教方法的評價和建議；教學(xué)反饋和處理（act）：以座談會的形式進(jìn)行師生互動，對比考核結(jié)果與教學(xué)計劃中預(yù)期目標(biāo)的差距，分析實習(xí)過程中師生雙方存在的問題，共同查找解決辦法，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，為第二次循環(huán)時制定實習(xí)計劃提供參考。實習(xí)期間完成兩次PDCA循環(huán)。

對照組采用傳統(tǒng)“一對一”帶教和小課補充學(xué)習(xí)理論知識的模式，帶教老師全程指導(dǎo)并協(xié)助學(xué)生完成大綱中規(guī)定的實習(xí)內(nèi)容并達(dá)到相應(yīng)要求。

1.3 教學(xué)效果評價與數(shù)據(jù)分析

對教學(xué)效果采用雙向評價的模式：在神經(jīng)外科?？茖嵙?xí)期末，統(tǒng)一對實習(xí)學(xué)生進(jìn)行理論知識（50分）和臨床實踐能力測試（50分）；學(xué)生對帶教老師教學(xué)質(zhì)量的評估采用不記名問卷調(diào)查的形式分別進(jìn)行理論小課評分（40分）、自我評價（30分，含臨床思維、自信度和自學(xué)能力的提高程度）和帶教滿意度調(diào)查（30分）。

所有數(shù)據(jù)均以（）表示。采用GraphPad Prism 5.01進(jìn)行t檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。如果輸出結(jié)果P＜0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實習(xí)期結(jié)束后，通過對兩組學(xué)生的出科成績對比分析發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)教學(xué)法不影響八年制臨床實習(xí)學(xué)生的理論知識的掌握，兩組學(xué)生出科時理論測試成績無統(tǒng)計學(xué)差異。采用PDCA循環(huán)帶教模式明顯提高了實習(xí)學(xué)生的臨床實踐能力，實驗組的臨床實踐能力評分明顯高于對照組，P＜0.01，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將理論測試成績和臨床實踐能力測評成績總和后對比發(fā)現(xiàn)，實驗組的出科測試總成績明顯高于對照組，P＜0.01（表1）。

通過比較兩組學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量的反饋發(fā)現(xiàn)，采用PDCA循環(huán)教學(xué)法的實驗組對理論小課的評價明顯高于采用傳統(tǒng)實習(xí)帶教方法的對照組，P＜0.05。與對照組相比，實驗組學(xué)生的臨床思維、自信度和自學(xué)能力的提高程度均有不同程度的提高，體現(xiàn)在實驗組對臨床實習(xí)效果的自我評價更高，P＜0.01。同時，實驗組對教師帶教質(zhì)量的更加滿意，P＜0.01。其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 兩組學(xué)生出科測試成績t檢驗的比較 （±s）

表1 兩組學(xué)生出科測試成績t檢驗的比較 （±s）

組別人數(shù)理論測試成績臨床實踐能力測評總成績實驗組25 43.60±3.80 43.94±3.01 87.54±4.24對照組t值25-42.30±3.13 1.322 41.32±3.45 2.860 83.62±4.08 3.330 P值-0.193 0.006 0.002

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量反饋評估t檢驗的比較 （±s）

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量反饋評估t檢驗的比較 （±s）

組別人數(shù)理論小課評分自我評價帶教滿意度總分實驗組25 36.36±2.43 26.48±1.98 27.20±1.29 90.04±3.81對照組t值25-34.64±2.53 2.451 24.44±2.58 3.133 27.00±1.41 0.5222 86.08±4.65 3.295 P值-0.018 0.003 0.603 0.002

3 討 論

PDCA循環(huán)理論是由美國學(xué)者Demin博士所創(chuàng)建，旨在提高管理質(zhì)量，已在管理學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用并在近年來逐漸用于醫(yī)學(xué)教育和臨床實踐。PDCA循環(huán)分為4個階段，即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、行動（act）。在初次循環(huán)之后，評估實施的效果，總結(jié)出存在的問題并在下一循環(huán)中去取長補短，從而達(dá)到穩(wěn)步提升的目的[6,8]。PDCA循環(huán)可以使工作流程更具有條理性和科學(xué)性，工作質(zhì)量更加可控。在廖正步對七年制臨床醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科實習(xí)帶教的研究中，PDCA循環(huán)法顯著提高學(xué)生了實習(xí)成績和學(xué)習(xí)積極性[9]。與七年制醫(yī)學(xué)教育相比，八年制醫(yī)學(xué)生對掌握基礎(chǔ)知識和臨床技能的要求更高，實習(xí)時間更長，因此，對帶教老師的教學(xué)方法也是全新的實踐。本項目中，我們在八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科實習(xí)帶教中融入PDCA循環(huán)理論后，通過對實習(xí)學(xué)生和帶教老師進(jìn)行雙向評估實習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)法較傳統(tǒng)帶教方法提高學(xué)生臨床實踐能力（P＜0.01）和教師教學(xué)水平（P＜0.05）。

PDCA循環(huán)法在實習(xí)帶教過程中形成從執(zhí)行到反饋的系統(tǒng)化教學(xué)管理過程，其帶來的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。這進(jìn)一步說明，在神經(jīng)外科實習(xí)帶教中，教學(xué)質(zhì)量的提高離不開完善的教學(xué)實踐方法[10]。這也充分體現(xiàn)了PDCA循環(huán)教學(xué)法的優(yōu)勢：促進(jìn)學(xué)生與帶教老師之間的互動，提高學(xué)生的實習(xí)積極性；4個階段的教學(xué)過程緊密銜接，使教學(xué)目的和內(nèi)容變得有條不紊；每個環(huán)節(jié)規(guī)范化，從而提高教學(xué)效率，保證不同帶教老師的教學(xué)效果[7]。

由于神經(jīng)外科是一個特殊的三級學(xué)科，理論知識范圍廣，病種多，病情復(fù)雜且危重，手術(shù)精細(xì)，對臨床操作技能要求高，神經(jīng)外科的專業(yè)知識學(xué)習(xí)難度較大[11]。此外，復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境進(jìn)一步限制了學(xué)生實習(xí)操作的機會。因此，要讓學(xué)生在有限的實習(xí)期間內(nèi)將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力并提高其努力成為一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的自信度，需要正確的引導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，不斷總結(jié)[12]。我們將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科臨床實習(xí)帶教中，其優(yōu)勢在于通過有計劃的實施教學(xué)方案，實時評估教學(xué)效果。同時帶教老師從上一循環(huán)中及時發(fā)現(xiàn)和分析學(xué)生實習(xí)過程中存在的突出問題，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)，有利于學(xué)生進(jìn)一步鞏固專業(yè)知識，夯實所掌握的臨床技能，從而達(dá)到強化知識和提高能力的目的[13]。標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)流程也是教學(xué)質(zhì)量和效率的重要保證。

總之，PDCA循環(huán)法教學(xué)法應(yīng)用于八年制臨床醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科實習(xí)帶教后，學(xué)生的臨床實踐能力和教師的教學(xué)質(zhì)量都得到了顯著提高，取得了良好的教學(xué)效果，值得在?？茖嵙?xí)帶教中發(fā)展和推廣。