焦 洋 楊 萍 曾學軍 張奉春

（1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院、北京協(xié)和醫(yī)院普通內科，北京 100730；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院教務處，北京 100730；3.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院、北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科，北京 100730）

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，單純掌握醫(yī)學知識已經不能滿足臨床工作的需要。培養(yǎng)合格的醫(yī)學生不能再只單純局限于掌握臨床思維、專業(yè)知識和操作技能；而對其終生學習的能力、自我管理能力、醫(yī)學職業(yè)和人文素養(yǎng)、人際溝通技巧、跨團隊合作能力等綜合素質培養(yǎng)越來越在醫(yī)學教育中占據重要地位。 McClelland于1973年提出了勝任力（competence）的概念。而后1999年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會將勝任力界定為包含職業(yè)素養(yǎng)及基于實踐的自主學習能力在內的6個核心能力[1]。從此，醫(yī)學教育的焦點從之前專注于教什么、如何教及何時教，轉變?yōu)閺娬{執(zhí)行和最終結果，即是否有效達到教育目標。國內醫(yī)學教育直到近年才開始關注勝任力的發(fā)展。但相關能力的培養(yǎng)，顯然并不適用于傳統(tǒng)課堂的授課方式。Goldstein EA等學者報道了在大學教授職業(yè)素養(yǎng)時的經驗，發(fā)現大部分學生感覺課堂內容像是“過度的指令、演說、規(guī)則和道德宣講的總和”[2]。這導致了學生會覺得課堂上的課程與臨床實際問題嚴重脫節(jié)。到目前為止，仍沒有文獻能給出何為最好的教學方法來培養(yǎng)醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)或提高自主學習能力，但相對取得共識的方法如讓表現優(yōu)秀的學生進行具有示范效應的行為展示，通過具體案例進行討論和反思，以及在有經驗教師的指導下進行學習等，卻可能對勝任力培養(yǎng)有較大的幫助[3]。

基于既往教育研究結果與經驗，為探索醫(yī)學生崗位勝任力培養(yǎng)的教學培訓方式，北京協(xié)和醫(yī)學院在八年制醫(yī)學本科見習、實習生中嘗試開展“老總下午茶”（chief resident afternoon tea）教學活動。為適當增加醫(yī)學生的幸福感及創(chuàng)造適宜的教學活動氛圍，該活動選取病房相對不太繁忙的下午時段舉行，并免費為參與活動的醫(yī)學生提供茶點。活動中見習、實習生小組與內科總住院醫(yī)師（俗稱“老總”）一邊共進下午茶一邊進行學習和討論，故命名為“老總下午茶”。教學活動針對見習、實習生臨床實踐過程中的薄弱環(huán)節(jié)，重點為職業(yè)素養(yǎng)和臨床自主學習能力方面的具體問題，由總住院醫(yī)師設計相關培訓的案例和討論內容，由有豐富臨床和教學經驗的副教授以上級別的醫(yī)師共同擔任指導教師，參與活動進行分析與點評。目前這一教學活動已持續(xù)實施10年，初步總結如下。

1 臨床崗位勝任力需要提升醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)和臨床自主學習能力

當醫(yī)學生進入臨床后面臨的一個突出挑戰(zhàn)就是學習環(huán)境從安靜的課堂變成了嘈雜的門診或冗忙的病房。學習的目標也由掌握課本上的知識點變成了解決患者復雜的病情。自主學習是指學習者在內在動機激發(fā)下，在學習活動前確定學習目標，制定學習計劃和時間計劃，在學習活動中對學習策略進行監(jiān)控和調節(jié)，并主動營造有利于學習的物質和社會環(huán)境，以及自我總結和評價學習效果。因此掌握系統(tǒng)內自主學習能力是在臨床輪轉中快速進階的必要技能，而了解和提高自身職業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)生最重要且最基本的能力?？梢韵胂袢绻幻t(yī)學生的行為表現不夠專業(yè)，那么他們一定不為患者甚至醫(yī)療團隊其他成員所接受。

設想讓醫(yī)學生們不僅負擔沉重的課業(yè)壓力，又要應付輪轉見習、實習期間的種種工作瑣事，還要注意不斷提高自身的情緒和狀態(tài)，提升自主學習和職業(yè)素養(yǎng)，這無疑對臨床教學提出了較高難度的挑戰(zhàn)。因此，摸索和嘗試通過某種教學形式讓醫(yī)學生們認識和理解自主學習能力和職業(yè)素養(yǎng)的目的和意義，并讓其從中逐漸掌握和提高這種能力，同時達到可復制、可推廣的教學模式是醫(yī)學教育非常重要的目標。

2 “老總下午茶”— —提高崗位勝任力的特色教學活動

為探索提高醫(yī)學生崗位勝任力的教學培訓方法，北京協(xié)和醫(yī)學院于2009年4月開始在八年制醫(yī)學本科見習、實習生中嘗試開展“老總下午茶”教學活動[4]。該活動共計2個學時。活動形式是內科輪轉的見習、實習生小組與內科總住院醫(yī)師共進下午茶，而教學形式類似基于問題或案例學習的小組討論?；顒臃譃閮蓚€單元，第一單位由內科總住院醫(yī)師主持，以提高醫(yī)學生崗位勝任力核心能力為主要教學目標。針對見習、實習生臨床近期實踐過程中出現的共性問題（尤其是職業(yè)素養(yǎng)和自主學習能力方面），挑選培訓主題和設計相關培訓內容。培訓形式除基于問題或案例的小組討論，還包括有情景角色扮演、患者面對面交流等。第二單元為高年資教師點評，由具有豐富臨床和教學經驗的副教授以上級別醫(yī)師擔任指導教師，結合第一單元討論案例，通過觀察第一階段演示或討論結果，對其中問題做進一步分析和討論。

2017年在北京協(xié)和醫(yī)學院青年教學學者項目支持下，在2017－2018年度臨床輪轉的見習、實習兩組八年制本科醫(yī)學生中，采取問卷調查方法，對“老總下午茶”活動的受歡迎程度和主要教學目標的收獲進行了初步評估。調查結果顯示， 見習、實習“老總下午茶”活動的受歡迎程度，以及其對醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)和自主學習能力的提高方面，都得到了醫(yī)學生正面積極評價。應用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS），0分為完全不喜歡（或沒有收獲），10分為非常喜歡（或非常有收獲）。見習、實習生兩組學生對整體教學活動的興趣度如圖1A所示，均值均超過6分，兩組比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組學生認為具有豐富臨床和教學經驗的教授點評對參與活動的積極性有促進作用的比例分別為 95.4%及90.4%。圍繞自主學習能力和職業(yè)素養(yǎng)兩個主要教學目標的效果進行初步評估，如圖1B及圖1C顯示，見習、實習兩組醫(yī)學生均對兩個核心能力目標方面的收獲給予了平均6分及以上的評分[4]。

圖1 見習、實習生對“老總下午茶”教學活動的整體興趣度，以及教學活動對提高自主學習能力、職業(yè)素養(yǎng)方面的評價及比較

3 臨床職業(yè)素養(yǎng)的培訓

臨床職業(yè)素養(yǎng)至今仍被很多醫(yī)生或者醫(yī)學生認為只是一些抽象的、與實際臨床工作關聯(lián)不大的概念或原則，而不是一系列與執(zhí)業(yè)行醫(yī)密切相關的核心技能。甚至還有部分人會認為只有接受不當利益等比較極端的違反道德事件才與之相關，而不能認識或注意到很多工作中的細節(jié)，如：按規(guī)定完成病程記錄書寫，在與患者或家屬交流中保持平等尊重的態(tài)度，以及尊重其他合作團隊成員等均屬于臨床職業(yè)素養(yǎng)的內容。再比如與護士、外勤工作人員、醫(yī)院行政管理人員等共同做好醫(yī)療工作等，這些也都是體現醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的實例。這并非只有真正的住院醫(yī)生或更高級別的醫(yī)生才需要遵守的，而是包括見習、實習醫(yī)生和醫(yī)療團隊的所有人員需要共同遵守的行為準則。我們要像學習問病史或查體這些技能一樣，日積月累地鍛煉和學習才能更好地掌握職業(yè)素養(yǎng)的核心能力。

“老總下午茶”活動案例小組的討論形式對于核心能力的培養(yǎng)是十分重要的。根據成人學習理論，當成年人覺得有實用價值的課程以及當他們真正參與到解決問題中的時候，學習的效果最好[5]。通過對相關案例的討論，從而讓醫(yī)學生逐步意識到一些被忽視的事實，比如臨床上因為職業(yè)素養(yǎng)缺失而引起的不專業(yè)和破壞性行為并不少見。同時通過小組討論中不同組員的想法和觀念的碰撞，以及高年資醫(yī)師的引導，讓受訓者接受到通過傳統(tǒng)授課不易接受的一些關于職業(yè)素養(yǎng)的理念。比如：我們都期望達到最高的職業(yè)素養(yǎng)目標，但現實中實際往往不能達到；我們需要時常反省自己的行為是否符合職業(yè)素養(yǎng)要求，也需要向那些有很高職業(yè)素養(yǎng)的人學習，因為有些時候臨床上出現的偶發(fā)事件并非了解和認同社會道德要求就能夠妥善處理的。根據約翰霍普金斯破壞性臨床行為模型，不專業(yè)行為的誘因包括了個人因素、人際關系因素、環(huán)境因素還有政策和文化氛圍的因素。因此不符合職業(yè)素養(yǎng)的行為完全可以由初衷良好，但缺乏必要知識和技能，甚至因持有的態(tài)度不夠正確而發(fā)生[6]。對于做出這種不專業(yè)或者破壞性行為的當事人，團隊中的其他成員不能僅僅是站在道德高點進行批評和指責，更應該關注其行為的原因，給予合理的反饋和科學的支持。優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)培訓討論案例需要為醫(yī)學生提供相對復雜而有臨床實用性的情景，通過教師引導來幫助他們認識到實際中蘊含的職業(yè)價值。如果有角色扮演會讓教學活動的效果更好，學生們可以更積極地參與到解決問題中來，從而能更容易讓他們領悟到相關的知識、技巧和態(tài)度。這對指導教師來講也會降低教學難度，讓其能夠比較容易地與學生們針對其經歷或目睹的情景展開一場批判性分析，討論哪些行為是成功的，而哪些行為是存在職業(yè)素養(yǎng)缺失的[7]。

與見習、實習醫(yī)生關系更為貼近的總住院醫(yī)師，以及臨床和教學經驗極為豐富的教師相結合的指導也是教學活動中很有意義的環(huán)節(jié)，尤其是職業(yè)素養(yǎng)的指導中。面對臨床中一些相對復雜的情況，職業(yè)素養(yǎng)的挑戰(zhàn)往往可能是不同醫(yī)師或者不同醫(yī)療團隊成員在處事時對不同價值觀的選擇。當兩種職業(yè)價值觀沖突時，不同的醫(yī)生對于同一件事可能會有不同的看法，很可能沒有絕對的對與錯，因此相關的教學不僅需要指導教師有豐富的臨床知識儲備，更需要教師有對復雜情況價值觀沖突的洞察力、判斷力和豐富的處理技能，才能給予受訓者貼切的指導[8]。

4 自主學習能力的培訓

對職業(yè)素養(yǎng)的指導經驗和技巧同樣可以應用于對自主學習能力的指導。已有研究證實基于問題學習的方式可有效提高自主學習能力[9]。對于醫(yī)生而言，始終保持自我更新是一個終生的學習過程。追求專業(yè)上的提高與卓越本身也是職業(yè)素養(yǎng)的一個方面，兩者是有一定內在聯(lián)系的。自主學習能力是學習者不斷監(jiān)控和調整其認知和情感狀態(tài)，觀察和運用各種學習策略，調整學習行為，并努力營造和利用有助于學習的物質和社會資源的能力。因此對于醫(yī)生而言，這是非常重要的技能。醫(yī)生需要依賴于此努力尋找學習的機會和資源，積極參與到學習之中并將新的知識納入實踐。與此同時也要學會容忍個人的局限性和不確定性。

醫(yī)學生的自主學習能力同樣受到個人因素、行為因素以及環(huán)境因素的影響。個人因素包括自我認知、學習目標、情感因素等；而行為因素包括對時間、資源的管理等；環(huán)境因素則包括家庭受教育程度等。與基礎醫(yī)學階段相比，因為學習環(huán)境更為復雜，學習方式和方法面臨顯著的改變，急需見習、實習醫(yī)學生更好地轉變角色定位，提升自主學習能力。以傳統(tǒng)的授課方式來進行這類傳授和分享核心價值觀的教育本身就是難度頗高的。無論是傳統(tǒng)的說教來灌輸職業(yè)素養(yǎng)，還是通過擺事實和講道理進行反饋和協(xié)助學生修正學習目標都被證明是效率非常低下的。甚至很多時候年輕的醫(yī)學生認為損害了其個人人格和思想獨立性，而起到了相反的作用。因此，通過“老總下午茶”的摸索，基本明確了基于問題或案例的小組討論加上高年資醫(yī)師點評的教學形式可以提升醫(yī)學生的學習興趣，也可以讓學生們認識和理解職業(yè)素養(yǎng)和自主學習能力的重要性，并通過案例分析和演練讓醫(yī)學生們從中逐漸掌握和提高這種能力，從而達到我們的教學目標。從人數來看，每次“老總下午茶”的教學規(guī)模一般高于傳統(tǒng)意義的基于問題學習小組的規(guī)模，但從初步的效果看，與Klegeris A等的研究結果相符，同樣取得了令人滿意的教學效果[10]。

5 對“老總下午茶”教學活動方式的分析與思考

目前“老總下午茶”作為教學活動而非正式課程，其教學效果總體上是令人滿意的，但仍存在一定局限性。①“老總下午茶活動”的靈活性很強，常常會以近期臨床中發(fā)現的具體案例作為小組討論的選題，因此容易激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，同時，其也為我們摸索符合教學目標，即提高職業(yè)素養(yǎng)和自主學習能力的適宜教學內容提供了幫助。但具備靈活性的同時也造成了規(guī)范性不夠，到目前為止，“老總下午茶”活動雖然已經形成了幾個分別對應不同教育目標的，相對集中的教學版塊，但尚沒有系統(tǒng)而規(guī)范的教學安排，因此，在經歷了足夠時間的探索工作后，仍需要我們更多的總結經驗，結合醫(yī)學生臨床實際需求，確立比較規(guī)范的教學大綱。②青年師資隊伍缺乏規(guī)范培訓。目前負責下午茶項目的青年教師主要為內科總值班團隊，雖然均經過高校教師資格培訓，也有過豐富的一對一或一對多的見習、實習生帶教經歷，但畢竟缺少系統(tǒng)的勝任力教學方法或技巧的系統(tǒng)培訓，其雖然通過下午茶活動，在共同指導教師帶領下，逐漸積累了教學經驗，但仍可能會一定程度影響教學質量。③北京協(xié)和醫(yī)院內科總值班通常任期一年，流動性比較大，在承擔大量臨床工作的同時，在教學上也難以保證足夠時間和精力的投入。綜上所述，若想保證“老總下午茶”教學活動的質量，有針對性、系統(tǒng)地為見習、實習醫(yī)學生提供職業(yè)素養(yǎng)和自主學習的培訓課程，則需要進一步規(guī)范有關教學模式和加強對青年教師隊伍的建設。

6 結 語

無論是臨床職業(yè)素養(yǎng)還是自主學習能力的培養(yǎng)都是目前八年制醫(yī)學本科教育的短板所在。經過初步探索和實踐，“老總下午茶”教學活動的形式與內容得到了醫(yī)學生的廣泛認可。良好的教學效果也證明了其對于加強崗位勝任力核心能力培養(yǎng)上發(fā)揮了明確的作用。因此，這一活動具備了進一步規(guī)范立項，以及逐步從內科推廣的基礎。