吳 軍 朱俊玲

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)護(hù)理部，西安，710032；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院乳甲外科，武漢，430023

手術(shù)恐懼是正常而復(fù)雜的情緒反應(yīng)，常由患者臆測(cè)手術(shù)是否成功、術(shù)后恢復(fù)如何等引起，本質(zhì)上是對(duì)身體傷害和死亡的恐懼[1]。國(guó)內(nèi)研究表明聯(lián)合心理干預(yù)或綜合干預(yù)措施(如健康信念模式教育)可以緩解乳甲手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等患者的術(shù)前、術(shù)時(shí)及術(shù)后恐懼心理[2-8]，也能緩解門診小型手術(shù)患者術(shù)前恐懼[9-10]。研究表明，手術(shù)恐懼與術(shù)后疼痛增加、術(shù)后恢復(fù)不良、身體機(jī)能或心理健康有關(guān)[11-12]。術(shù)前干預(yù)恐懼心理可以增加術(shù)后患者幸福感，并可能節(jié)省大量的醫(yī)療和社會(huì)成本[11]，因此，評(píng)估手術(shù)恐懼具有非常重要的臨床價(jià)值和實(shí)踐意義。國(guó)外已有多種術(shù)前恐懼評(píng)估工具，如分娩恐懼量表、內(nèi)鏡手術(shù)恐懼問(wèn)卷、外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷(Surgical Fear Questionnaire，SFQ，以下簡(jiǎn)稱SFQ)等[11，13-15]，但是目前尚未檢索到有關(guān)術(shù)前恐懼問(wèn)卷的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)。因此，本研究引入漢化SFQ并檢驗(yàn)信效度，為我國(guó)外科手術(shù)恐懼評(píng)估提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采取網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷相結(jié)合的方式于2018年10-12月在武漢市某三甲醫(yī)院乳甲外科病房方便取樣。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；知情同意；意識(shí)清楚愿意配合，可以進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)或者文字閱讀；欲行乳甲手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：表達(dá)障礙、意識(shí)障礙及理解障礙患者；患有嚴(yán)重并發(fā)癥或者合并癥，如心衰、腎衰、肝硬化、惡性腫瘤等；患嚴(yán)重呼吸道、消化道等急慢性疾病者；孕婦或哺乳期婦女；中途退出者。

由科室護(hù)士進(jìn)行匿名調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放回收或者網(wǎng)絡(luò)限時(shí)發(fā)放回收。雙人復(fù)查、審核問(wèn)卷，雙人編碼、錄入數(shù)據(jù)。共發(fā)放問(wèn)卷283份，回收有效問(wèn)卷267份，有效率為94.35%。首次評(píng)估2周后隨機(jī)抽取15名患者重測(cè)SFQ信度。

1.2 研究方法

一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、慢性病狀況、既往職業(yè)、聯(lián)系方式等。

SFQ主要用于評(píng)估外科手術(shù)恐懼，最初由荷蘭學(xué)者Theunissen M等于2014年編制[15]，并于2018年再次在擇期手術(shù)患者中進(jìn)行測(cè)試[11]，目前除荷蘭母版外，只有匈牙利版本(總表Cronbach′s α=0.878，重測(cè)Cronbach′s α=0.885)、土耳其版本(Cronbach′s α：SFQ-S 0.96，SFQ-L 0.90，SFQ 0.93)兩語(yǔ)種版本[16-17]。申請(qǐng)作者授權(quán)后，由2名研究者翻譯，并邀請(qǐng)教授回譯，經(jīng)與原量表的各個(gè)條目比對(duì)后確定中文譯本。漢化過(guò)程中保持原來(lái)所有條目，各條目表述簡(jiǎn)單明了，通俗易懂，符合漢語(yǔ)表達(dá)習(xí)慣。SFQ用于評(píng)估外科手術(shù)恐懼程度，包括對(duì)手術(shù)、麻醉、術(shù)后疼痛、術(shù)后副作用、手術(shù)失敗、術(shù)中恢復(fù)、術(shù)后康復(fù)等方面的評(píng)估，分為2個(gè)維度：短期恐懼(SFQ-S，SFQ-Short term，1-4)和長(zhǎng)期恐懼(SFQ-L，SFQ-Long term，5-6、9-10)共8個(gè)條目(條目7、8為選填，終版被刪除)[11]。采用10級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不害怕”到“非常害怕”分別賦1-10分，總分100分。得分越高，表示欲行乳甲手術(shù)患者對(duì)手術(shù)恐懼感越強(qiáng)烈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 23.0進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，以Cronbach′s α、Guttman分半信度等參數(shù)檢測(cè)外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷的信度。采用探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis，EFA)檢測(cè)外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷效度。條目-總分相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。利用AMOS17.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析(Confirmatory Factor Analysis，CFA)，驗(yàn)證外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷的效度。本研究?jī)H擬合數(shù)據(jù)，同一數(shù)據(jù)先用探索性因子分析，再在此基礎(chǔ)上用驗(yàn)證性因子分析，此方法可行[18-21]，因此EFA 、CFA采用同一數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中男性占21.83%，女性占78.17%；年齡為18-81歲，平均(47.48±18.16)歲；乳腺手術(shù)53人(19.89%)人，甲狀腺手術(shù)204人(80.11%)人；學(xué)歷主要集中在大專(25.28%)及本科(20.67%)。

2.2 信度

2.2.1 內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。SFQ的Cronbach′s α為0.968，SFQ-S Cronbach′s α=0.925，SFQ-L Cronbach′s α=0.955。SFQ的Cronbach′s α/2為0.929-0.958，Guttman 折半信度系數(shù)為0.929，Spearman-Brown系數(shù)為0.964。SFQ各條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.56-0.82之間(P<0.05)，各條目間相關(guān)系數(shù)在0.18-0.71之間。

2.2.2 重測(cè)信度和穩(wěn)定性分析。2周后隨機(jī)抽取15名患者復(fù)測(cè)，重測(cè)信度Cronbach′s α為0.976。兩次測(cè)量總分進(jìn)行相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.697(P=0.012<0.05)，表明SFQ具有良好的重測(cè)信度。

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 區(qū)分效度。以總分最高的27%和最低的27%作為高低分分組依據(jù)，以SFQ總分>93分和總分<80分為分組界限，對(duì)SFQ總分及SFQ-S 、SFQ-L分問(wèn)卷進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，研究表明高分組、低分組及各分問(wèn)卷得分均數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度適用性檢驗(yàn)。探索性因子分析結(jié)果顯示外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷(SFQ) KMO檢驗(yàn)值為0.899，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=6008.265(P<0.001)，數(shù)據(jù)表明SFQ條目間有共同因子存在，可進(jìn)行因子分析。

①探索性因子分析。對(duì)SFQ進(jìn)行探索性因子分析，采用主軸因子提取及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，按特征值>1的標(biāo)準(zhǔn)共提取2個(gè)公因子，解釋量分別為51.230%、36.09%，累積方差貢獻(xiàn)率為87.321%，各因子載荷見(jiàn)表1。因子之間及各因子Pearson相關(guān)系數(shù)為0.644-0.899，亞量表SFQ-S、SFQ-L的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.815-0.955，各因子與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.809-0.990。見(jiàn)表1。

表1 外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷(SFQ)探索性因子分析結(jié)果

注：提取方法：主成分分析法；旋轉(zhuǎn)6次迭代后已收斂。

②驗(yàn)證性因子分析。驗(yàn)證性因子分析得到二因子結(jié)構(gòu)方程模型(圖1)，模型適配度尚可。絕對(duì)擬合指數(shù)：χ2/df=32.721，χ2=602.693，df=19(P<0.001)、近似誤差均方根(漸進(jìn)殘差均方和平方根，RMSEA) 0.071、標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方(SRMR)0.044、殘差均方(RMR)0.046；信息指數(shù)為AIC 652.693、BCC 653.95、CVI 1.778，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.72-0.95；相對(duì)擬合指數(shù)尚可(>0.9為良好)：調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)0.807、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)0.835、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI) 0.866、增值擬合指數(shù)(IFI) 0.869、非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI) 0.897、比較擬合指數(shù)(CFI) 0.869、簡(jiǎn)約擬合指數(shù)(PGFI)0.864、相對(duì)擬合指數(shù)(RFI)0.892。

圖1 外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷(SFQ)修正后的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 信度評(píng)價(jià)

本研究對(duì)中文版SFQ的信效度在乳甲外科手術(shù)患者中進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明中文版SFQ內(nèi)部一致性系數(shù)為0.968，大于Cronbach′s α=0.8的標(biāo)準(zhǔn)，也大于荷蘭、土耳其、匈牙利各版本[11, 15-17]，SFQ-S和SFQ-L的Cronbach′s α也大于土耳其版本[17]，提示中文版SFQ在外科手術(shù)患者中具有非常好的信度。此外，10項(xiàng)條目之間及各條目與SFQ總分、SFQ-S 、SFQ-L間均顯著相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步提示該量表良好的同質(zhì)信度。在對(duì)15名手術(shù)患者進(jìn)行重測(cè)后顯示兩次測(cè)試SFQ、SFQ-S、SFQ-L間顯著相關(guān)(r≥0.644)，提示該量表重測(cè)穩(wěn)定性良好。

3.2 效度評(píng)價(jià)

本研究通過(guò)探索性因子分析提取2個(gè)因子，符合SFQ英文版SFQ-S、SFQ-L的組成：第1個(gè)因子反映患者外科手術(shù)短期恐懼表現(xiàn)，第2個(gè)因子反映患者外科手術(shù)長(zhǎng)期恐懼表現(xiàn)。2個(gè)因子中的條目分布有2個(gè)條目(7/8)與英文版不同，這種差異可能與不同手術(shù)或疾病患者對(duì)恐懼的感受性和應(yīng)對(duì)方式不同有關(guān)。因此，EFA分析提示中文版SFQ符合其原版本的設(shè)計(jì)理念，結(jié)構(gòu)效度良好。CFA分析的各適配指標(biāo)中，χ2、χ2/df、RMSEA、GFI等絕對(duì)擬合指數(shù)符合參考值，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等相對(duì)擬合指數(shù)值(接近0.9)擬合尚可，說(shuō)明該問(wèn)卷內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定，擬合度尚可，雖未達(dá)到最恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，但都接近合理范圍。

3.3 本研究適用性和局限性

本研究表明外科手術(shù)恐懼問(wèn)卷(SFQ)中文版具有良好的信度與效度，僅需簡(jiǎn)單指導(dǎo)便可由患者獨(dú)立完成，在臨床科研中可操作性強(qiáng)，是一種較好的評(píng)估患者外科手術(shù)恐懼的工具。但本研究?jī)H納入1所三甲醫(yī)院的乳甲手術(shù)患者，這對(duì)SFQ中文版在其他外科手術(shù)中的適用性有一定局限。應(yīng)在大樣本評(píng)估中增加可操作性，同時(shí)結(jié)合質(zhì)性與量性研究修訂出更具推廣性的SFQ漢化版。