張麗霞 賀 淼 藺廣東 董小波 朱京海

1中國醫(yī)科大學(xué)，沈陽，110122；2延安市人民醫(yī)院，延安，716000

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染，指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染[1]。醫(yī)院是病人高度集中的場所，病原體種類繁多，來源廣泛，病原微生物會(huì)在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)通過各種途徑侵入抵抗力低下的易感人群，從而造成機(jī)體感染[2]。醫(yī)院感染一旦發(fā)生，不僅會(huì)極大程度地降低醫(yī)療質(zhì)量，而且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的損失和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。目前許多學(xué)者運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對醫(yī)院感染率進(jìn)行研究，灰色關(guān)聯(lián)分析法就是其中一種，灰色關(guān)聯(lián)分析法是分析灰色系統(tǒng)內(nèi)部各因素間關(guān)聯(lián)程度的一種方法，通過灰色關(guān)聯(lián)度計(jì)算，定量評價(jià)各因素之間的關(guān)聯(lián)程度[3]。應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析法對醫(yī)院感染率進(jìn)行綜合分析，找出影響醫(yī)院感染率的主要因素，為醫(yī)院管理者在醫(yī)院管理過程中提供科學(xué)、量化、可靠的信息，為制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)[4]。為了連續(xù)、系統(tǒng)地研究醫(yī)院感染率的影響因素，現(xiàn)將延安市某醫(yī)院2011-2016年連續(xù)六年醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率報(bào)告如下。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

對延安市某醫(yī)院2011年1月1日-2016年12月31日進(jìn)行常規(guī)環(huán)境監(jiān)測，空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑作為環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測對象；同時(shí)選擇2011年1月1日-2016年12月31日住院時(shí)間超過48小時(shí)的患者作為醫(yī)院感染研究對象，醫(yī)院感染病例包括在觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)發(fā)生的新、舊所有感染患者，在觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)已經(jīng)康復(fù)或者治愈的患者不屬于感染病例。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法對延安市某醫(yī)院2011-2016年醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率進(jìn)行分析。由感染管理科人員根據(jù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑細(xì)菌學(xué)采樣結(jié)果進(jìn)行資料匯總。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)每年醫(yī)院感染率的調(diào)查、監(jiān)測和匯總工作，調(diào)查開始前對感染管理科人員進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)，然后按照不同科室隨機(jī)分配一名調(diào)查人員，逐一查閱2011-2016年住院患者電子病歷，查閱病案中確診為醫(yī)院感染的病案資料并記錄患者的感染相關(guān)情況，對于疑難病例及不確定病例由所有調(diào)查人員討論后決定。

由醫(yī)院專職培訓(xùn)感染監(jiān)測人員在消毒處理后及進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)前采樣，依據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)和《消毒技術(shù)規(guī)范》，對醫(yī)院重點(diǎn)科室中空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑實(shí)施常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測。醫(yī)院感染病例的診斷依據(jù)國家原衛(wèi)生部2001 年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和相關(guān)性檢驗(yàn)。在進(jìn)行分析時(shí)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。采用灰色關(guān)聯(lián)分析法對2011-2016年醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率與醫(yī)院感染率進(jìn)行定量分析[5]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果

2011-2016年共監(jiān)測6659份，合格數(shù)6615份，總合格率為99.34%。其中空氣3323份，合格數(shù)3302份，合格率99.37%；物體表面1674份，合格數(shù)1655份，合格率98.86%；醫(yī)務(wù)人員手953份，合格數(shù)950份，合格率99.69%；使用中的消毒劑709份，合格數(shù)708份，合格率99.86%。2011-2016年合格率分別為99.08%，99.58%，99.68%，99.70%，100%，100%。經(jīng)檢驗(yàn)，2011-2016年空氣合格率χ2=10.599，P=0.06；2011-2016年物體表面合格率χ2=13.273，P=0.021；2011-2016年醫(yī)務(wù)人員手合格率χ2=4.805，P=0.440；2011-2016年使用中的消毒劑合格率χ2=1.580，P=0.904，2011-2016年不同年份物體表面合格率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2011-2016年不同年份空氣合格率、醫(yī)務(wù)人員手合格率、使用中的消毒劑合格率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 醫(yī)院住院人數(shù)與感染人數(shù)及感染率情況

2011-2016年感染人數(shù)分別為131人、129人、112人、124人、106人、146人；2011-2016年住院人數(shù)分別為18936人、24929人、27190人、33913人、35606人、37451人；2011-2016年感染率(感染率=感染人數(shù)/住院人數(shù))分別為0.67%、0.52%、0.41%、0.36%、0.30%、0.39%。整體來說，2011-2016年住院人數(shù)逐漸增加；2011-2016年感染人數(shù)先降低后增加；2011-2015年感染率呈降低趨勢，2016年感染率有升高的趨勢，但是總的感染率趨勢呈下降狀態(tài)。經(jīng)檢驗(yàn)，2011-2016年感染率χ2=55.076，P<0.05，不同年份醫(yī)院感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率相關(guān)性

2011-2016年醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測合格率逐漸升高，醫(yī)院感染率呈逐漸降低趨勢。由統(tǒng)計(jì)分析得2011-2016年環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測不同年份合格率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.432，P=0.006)；趨勢檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.365，P=0)，可以認(rèn)為2011-2016年環(huán)境監(jiān)測合格率隨時(shí)間有趨勢特征；2011-2016年醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率相關(guān)性檢驗(yàn)(r=-0.899，P=0.015)，環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率與醫(yī)院感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率與醫(yī)院感染率灰色關(guān)聯(lián)分析

2.4.1 指標(biāo)的選擇。選擇醫(yī)院感染率(X0)為參考序列，空氣合格率(X1)、物體表面合格率(X2)、醫(yī)務(wù)人員手合格率(X3)、使用中的消毒劑合格率(X4)作為比較序列。

表1 2011-2016年醫(yī)院感染率與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率初始化數(shù)據(jù)表

表2 X0與Xi的初值像所對應(yīng)分量之差的絕對值序列

表3 比較序列與參考序列各指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)

表4 醫(yī)院感染率構(gòu)成的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3 討論

3.1 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率與醫(yī)院感染率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑等監(jiān)測是醫(yī)院常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測的組成部分。醫(yī)院常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測既能作為判定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)程度的指標(biāo)，同時(shí)也能作為特定的指標(biāo)來評價(jià)醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀。本研究分析得出醫(yī)院常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率與醫(yī)院感染率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.899，P=0.015)，說明醫(yī)院常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率是影響醫(yī)院感染率的因素，提高環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量能有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率可以作為評價(jià)醫(yī)院感染的直接指標(biāo)，由于空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒劑都是細(xì)菌及病毒污染發(fā)生和發(fā)展的媒介，因此它們是醫(yī)院感染的重要影響因素。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測是醫(yī)院感染控制和管理的基礎(chǔ)，專職工作人員應(yīng)該定期進(jìn)行規(guī)范的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，及時(shí)了解環(huán)境污染情況，針對可能導(dǎo)致污染的因素及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，以預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者的生命安全[6]。對于醫(yī)院感染的研究可有效掌握該時(shí)期醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，同時(shí)還可以評價(jià)醫(yī)院感染的長期變化趨勢，為醫(yī)院感染管理的效果評價(jià)提供理論依據(jù)[7]。

3.2 控制外源性客觀因素是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵舉措

改善醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生降低醫(yī)院感染率，是控制醫(yī)院感染的重要手段。研究表明，形成醫(yī)院感染的主要原因包括內(nèi)源性因素與外源性因素兩個(gè)方面。內(nèi)源性因素即患者自身身體狀況不佳及免疫水平降低所導(dǎo)致的感染，外源性感染包括主觀原因與客觀原因。改善外源性感染因素水平可有效降低醫(yī)院感染率。醫(yī)療物體表面以及醫(yī)護(hù)人員手消毒不徹底，無菌操作及消毒隔離制度不嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)院感染病原微生物的繁殖和傳播易于實(shí)現(xiàn)[8]，因此需要提高醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格消毒的意識。醫(yī)院人員密集，流動(dòng)性大，容易造成空氣污染，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染率增加，有研究表明呼吸系統(tǒng)感染率在醫(yī)院感染率中占有較大比重[9-10]，因此改善醫(yī)院空氣質(zhì)量，提高監(jiān)測頻率，加強(qiáng)監(jiān)測力度，是降低醫(yī)院感染率的有效措施。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施操作時(shí)的重要步驟是消毒滅菌，使用中的消毒劑由于操作不當(dāng)被病原體污染，會(huì)對患者的生命安全構(gòu)成危害，因此需要加強(qiáng)使用中的消毒劑監(jiān)測力度，將使用中的消毒劑原始的常規(guī)監(jiān)測變?yōu)槟繕?biāo)性監(jiān)測[11]。

3.3 使用中的消毒劑是影響醫(yī)院感染最密切的環(huán)境因素

根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)度法計(jì)算結(jié)果可以看出影響醫(yī)院感染率的因素根據(jù)其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度依次為：使用中的消毒劑合格率、空氣合格率與醫(yī)務(wù)人員手合格率、物體表面合格率。其中，空氣合格率與醫(yī)務(wù)人員手合格率對于醫(yī)院感染率影響程度相同。使用中的消毒劑主要作用是消毒滅菌，消毒劑滅菌操作規(guī)范，合格到位，是降低醫(yī)院感染率的主要舉措?？諝?、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手都是傳播病原體的媒介，因此加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌操作意識，提高醫(yī)院感染管理水平，是目前提高醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)[12]。灰色關(guān)聯(lián)分析法在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用客觀可行，使醫(yī)院感染管理部門能夠掌握影響醫(yī)院感染的主要因素和次要因素，充分利用醫(yī)療資源降低醫(yī)院感染的發(fā)生[13]。

醫(yī)院感染已經(jīng)成為公共衛(wèi)生及預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容，由于醫(yī)院感染會(huì)影響患者的治療進(jìn)度，使治療過程更加復(fù)雜，因此控制醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)改進(jìn)的關(guān)鍵所在[14]。但是目前也存在著一定的問題，如醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測只致力于常規(guī)監(jiān)測，并且監(jiān)測內(nèi)容不夠全面，過于局限，統(tǒng)計(jì)方法過于簡單，監(jiān)測頻率不夠規(guī)范。致病性病毒在醫(yī)院環(huán)境中對醫(yī)護(hù)人員和病人具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，但在環(huán)境監(jiān)測中對于病毒的直接監(jiān)測存在重要的技術(shù)問題和直接指標(biāo)選擇局限性問題，用評價(jià)細(xì)菌污染的指標(biāo)去評價(jià)病毒污染是有困難的。國際研究證明，目前用Torque teno病毒評價(jià)環(huán)境病毒污染的指標(biāo)也存在著尚未解決的問題[15]。由此可見，為了使醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測成為判斷醫(yī)院感染的重要標(biāo)準(zhǔn)，需要提高監(jiān)測的技術(shù)手段及擴(kuò)大監(jiān)測的內(nèi)容，更加注重環(huán)境監(jiān)測中容易被忽視的污染物，如醫(yī)療污水的環(huán)境監(jiān)測，從而增加環(huán)境監(jiān)測的價(jià)值及意義。對于環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合格率與醫(yī)院感染率之間的相關(guān)性分析，可以采用經(jīng)濟(jì)學(xué)及高等數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行研究。目前，國內(nèi)外對于醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測之間的研究過于片面化和簡單化，缺乏深層次的理論及研究，因此未來對于兩者之間的相關(guān)性研究具有一定科學(xué)價(jià)值與前景。