徐鴻彬 王 超 付文寧 吳健雄 黃玉釵 陶紅兵 張新平 盧祖洵

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢，430030；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

近年來(lái)，我國(guó)政府高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)，并陸續(xù)出臺(tái)多個(gè)文件以落實(shí)和推進(jìn)分級(jí)診療制度，如《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))?？梢?jiàn)，分級(jí)診療制度發(fā)展與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革密切相關(guān)，并在“健康中國(guó)2030”規(guī)劃中發(fā)揮著重要作用。分級(jí)診療制度與醫(yī)患雙方的利益直接相關(guān)，其中，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給主體，其對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知和制度的落實(shí)與推進(jìn)有著重要影響。然而，既往對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的研究多側(cè)重于患者方面，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的研究比較欠缺。因此，本研究在對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深度訪談的基礎(chǔ)上，采用扎根理論方法厘清武漢市基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知現(xiàn)狀，分析其內(nèi)容和影響因素，為該地區(qū)進(jìn)一步完善和落實(shí)分級(jí)診療制度提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，抽取位于武漢市中心城區(qū)的江岸區(qū)和硚口區(qū)，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)抽取18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。通過(guò)提前聯(lián)系各中心及服務(wù)站負(fù)責(zé)人，獲取相關(guān)人員名單，抽取各中心主任、副主任和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人以及每服務(wù)站各1名醫(yī)務(wù)人員。按照訪談對(duì)象的實(shí)際情況，分別采取個(gè)人訪談和小組座談的形式，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18名主任和副主任及41名相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和6名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員(共計(jì)65名)進(jìn)行深入訪談。

1.2 研究方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)化訪談模式，由2名訪談人員按照訪談提綱對(duì)訪談對(duì)象開(kāi)展深入訪談。為了解武漢市中心城區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知，本研究結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)資料和專家意見(jiàn)，自行制定訪談提綱。訪談的主要內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的看法；醫(yī)務(wù)人員所屬單位分級(jí)診療制度開(kāi)展情況、現(xiàn)存問(wèn)題及相關(guān)建議；醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的影響因素。訪談結(jié)束后，隨機(jī)選取5份訪談資料作理論飽和性檢驗(yàn)，對(duì)其余訪談資料進(jìn)行質(zhì)性分析，進(jìn)而研究基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知狀況及影響因素。

本研究運(yùn)用扎根理論質(zhì)性分析方法[1]，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)訪談?dòng)涗?，結(jié)合所研究問(wèn)題將現(xiàn)場(chǎng)記錄資料轉(zhuǎn)換為電子文本，采用NVivo12軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行整理和分析。經(jīng)過(guò)開(kāi)放性編碼、關(guān)聯(lián)性編碼和選擇性編碼明確基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知態(tài)度的核心概念，進(jìn)一步研究基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的內(nèi)容及影響因素。

2 結(jié)果

2.1開(kāi)放性編碼

在開(kāi)放性編碼階段，本研究對(duì)訪談資料概念化和編碼化，并運(yùn)用不斷比較的方法，最終把各中心和服務(wù)站訪談資料中意義相關(guān)的“文本塊”聚類成一系列范疇(類別)，并對(duì)每一類別深入發(fā)展“屬性”和“面向”。最終共發(fā)展出60個(gè)初始概念，用a+表示。見(jiàn)表1。

圖1 武漢市基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知內(nèi)容及影響因素

2.2 關(guān)聯(lián)性編碼

本研究圍繞“基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知研究”這一主題，通過(guò)發(fā)展類屬這一基礎(chǔ)，先將某些重點(diǎn)研究類屬與其他類屬關(guān)聯(lián)起來(lái)，然后逐步提煉出各級(jí)亞類屬，最終呈現(xiàn)出8個(gè)主范疇(類屬，B1至B8)，即制度內(nèi)容的認(rèn)知態(tài)度、制度執(zhí)行的認(rèn)知態(tài)度、制度效果的認(rèn)知態(tài)度、能力因素、條件因素、政策因素、發(fā)展因素和患者因素。各主范疇(類屬)均通過(guò)資料分析自然提煉獲得，其層級(jí)數(shù)無(wú)嚴(yán)格限制。據(jù)此得出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的3項(xiàng)內(nèi)容和5個(gè)影響因素。認(rèn)知包含態(tài)度，為個(gè)體對(duì)外界對(duì)象的內(nèi)在心理傾向，有正負(fù)之分[2]。本研究用“積極”和“消極”兩維度對(duì)關(guān)聯(lián)編碼進(jìn)行認(rèn)知傾向性度量。見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的編碼結(jié)果及認(rèn)知傾向性

2.3 選擇性編碼及模型建構(gòu)

本研究在選擇性編碼階段，對(duì)經(jīng)過(guò)關(guān)聯(lián)性編碼的各類屬進(jìn)行整理，通過(guò)系統(tǒng)分析歸納出“核心類屬(概念)”，并與其他類屬聯(lián)系，以驗(yàn)證其相互關(guān)系，進(jìn)而形成“故事線”，構(gòu)建出理論框架。根據(jù)關(guān)聯(lián)性編碼結(jié)果，本研究將基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的訪談資料歸納為基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的“內(nèi)容”和“影響因素”兩個(gè)核心類屬(概念)。最后，本研究對(duì)理論飽和度檢驗(yàn)的訪談資料進(jìn)行扎根理論編碼，未產(chǎn)生新概念、新范疇及新關(guān)系，說(shuō)明本研究框架模型飽和。

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度內(nèi)容持正向態(tài)度，而對(duì)制度落實(shí)及效果持負(fù)向態(tài)度

基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知包括其對(duì)制度內(nèi)容、制度執(zhí)行和制度效果的認(rèn)知。制度內(nèi)容的認(rèn)知是指基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)措施的客觀認(rèn)知；制度執(zhí)行的認(rèn)知是指在分級(jí)診療制度相關(guān)措施實(shí)施過(guò)程中，對(duì)制度落實(shí)現(xiàn)狀及內(nèi)外環(huán)境對(duì)制度落實(shí)支持程度的評(píng)價(jià)；制度效果的認(rèn)知?jiǎng)t是指當(dāng)制度落實(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居民等利益相關(guān)者產(chǎn)生實(shí)際影響時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)此種實(shí)際影響的態(tài)度。分級(jí)診療制度落實(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身及居民等相關(guān)主體的正負(fù)向作用會(huì)在一定程度上影響基層醫(yī)務(wù)人員的制度執(zhí)行評(píng)價(jià)，如制度落實(shí)對(duì)相關(guān)主體的正向作用會(huì)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度執(zhí)行的積極評(píng)價(jià)，而制度難以落實(shí)則會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度執(zhí)行產(chǎn)生消極評(píng)價(jià)。

基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度內(nèi)容持正向態(tài)度，而對(duì)制度落實(shí)及效果持負(fù)向態(tài)度，這表明武漢市在實(shí)施分級(jí)診療制度過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)重視制度落地及制度的實(shí)際實(shí)施效果。具體而言，在正向態(tài)度方面，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施持積極態(tài)度，尤其對(duì)患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的正向評(píng)價(jià)更為明顯，這與吉林市[3]的研究結(jié)果不同，其原因可能與本研究訪談對(duì)象中管理者較多、醫(yī)護(hù)人員較少及抽樣地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高有關(guān)。本調(diào)查結(jié)果也顯示，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的表現(xiàn)形式比較滿意，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能積極采取措施，如建立特色?？啤⒓訌?qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)等，吸引患者到基層就診，主要表現(xiàn)在基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度實(shí)施所帶來(lái)的工作效率改善感到滿意。在負(fù)向態(tài)度方面，本調(diào)查則發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者下轉(zhuǎn)持消極態(tài)度，這與以往研究結(jié)果一致[4]。受居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度偏低[5]、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身承接患者能力較差[6]以及上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益分配不均[7]等因素的影響，雙向轉(zhuǎn)診中患者下轉(zhuǎn)難以落實(shí)，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度流于形式。因此，亟需針對(duì)患者和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定有效的激勵(lì)機(jī)制，使得下轉(zhuǎn)渠道暢通?；鶎俞t(yī)務(wù)人員對(duì)資源保障和政策支持滿意度較低，認(rèn)為國(guó)家政策對(duì)基層衛(wèi)生的發(fā)展投入較少，醫(yī)療保險(xiǎn)政策也未有效發(fā)揮引導(dǎo)居民基層首診的作用。此外，基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇較差，衛(wèi)生人才引進(jìn)困難且流失嚴(yán)重，這進(jìn)一步制約了基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升。相關(guān)研究[8]也顯示，基層人力、物力資源和人員薪酬水平可能與基層醫(yī)療服務(wù)能力有關(guān)。

3.2 能力、條件、政策、發(fā)展和患者因素會(huì)直接或間接地影響基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知傾向

能力因素包含基層自身醫(yī)療服務(wù)能力水平及其與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的能力差異。能力因素會(huì)影響基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知傾向，這與先前研究結(jié)果一致[9]。可能是因?yàn)榱己玫尼t(yī)療能力能夠強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度認(rèn)知的正向影響部分，同時(shí)弱化其對(duì)制度認(rèn)知的負(fù)向影響部分，起到調(diào)節(jié)變量的作用。

條件因素包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力(人員)、物力(信息、藥品和設(shè)施)及財(cái)力(財(cái)政)條件。當(dāng)基層醫(yī)務(wù)人員所處的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有較好的人財(cái)物資源時(shí)，他們對(duì)分級(jí)診療制度會(huì)更傾向于正向評(píng)價(jià)，其原因可能是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力、財(cái)力和物力短缺以及信息化建設(shè)不完善導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診效率低下、遠(yuǎn)程診療難以實(shí)施，進(jìn)而影響基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的評(píng)價(jià)。條件因素的調(diào)節(jié)作用主要表現(xiàn)為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較好的條件會(huì)強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的正向影響，反之亦然。此外，條件因素可通過(guò)能力因素間接影響基層醫(yī)務(wù)人員的制度認(rèn)知，可能原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件良好會(huì)在一定程度上提升基層醫(yī)療承接能力，縮小其與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異，從而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的負(fù)向態(tài)度。

發(fā)展因素包括不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益競(jìng)爭(zhēng)以及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層機(jī)構(gòu)的幫扶情況。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在明顯利益競(jìng)爭(zhēng)以及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層機(jī)構(gòu)支持力度不足會(huì)促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知的負(fù)向作用，同時(shí)弱化其對(duì)制度認(rèn)知的正向作用，并起到一定的調(diào)節(jié)作用。

政策因素包括國(guó)家政策和醫(yī)療保險(xiǎn)政策支持兩方面。當(dāng)基層落實(shí)分級(jí)診療制度有相關(guān)政策和醫(yī)療保險(xiǎn)支持時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度會(huì)更易傾向于正向評(píng)價(jià)，這種影響的可能原因是醫(yī)保和政府政策關(guān)注度不足可能會(huì)降低基層醫(yī)務(wù)人員積極性，進(jìn)而削弱其對(duì)分級(jí)診療制度的正向評(píng)價(jià)。此外，政策因素可通過(guò)患者、能力、條件和發(fā)展因素對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知起間接調(diào)節(jié)作用，究其原因，可能是醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)患者就醫(yī)選擇有導(dǎo)向作用，促使患者在基層首診，并養(yǎng)成合理的就醫(yī)習(xí)慣，進(jìn)而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)務(wù)人員的負(fù)向認(rèn)知；政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的政策支持，以及政府的人才引進(jìn)政策可幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引和留住優(yōu)秀人才，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟、硬件水平，從而改善基層醫(yī)務(wù)人員的負(fù)向評(píng)價(jià)；政府對(duì)基層發(fā)展投入可改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，間接縮小不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療能力差異，從而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)務(wù)人員的負(fù)向評(píng)價(jià)；政府對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益訴求的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，可能會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成公平良性的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

患者因素表現(xiàn)在很多方面，本研究主要指患者自身感受及其就醫(yī)習(xí)慣兩方面?；颊咦陨砀惺芗熬歪t(yī)習(xí)慣差異會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的評(píng)價(jià)，這與以往研究結(jié)果一致[10]，可能原因是患者不愿來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使得基層首診目標(biāo)難以落實(shí)，進(jìn)而弱化基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度落實(shí)的積極評(píng)價(jià)。此外，患者和條件因素可通過(guò)能力因素間接影響基層醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知態(tài)度[11]。這種間接影響產(chǎn)生的原因可能是患者良好的就醫(yī)習(xí)慣，合理的就醫(yī)秩序以及較高的滿意度和信任度會(huì)促使患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量，促使基層醫(yī)務(wù)人員提升診療水平，進(jìn)而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)務(wù)人員的負(fù)向態(tài)度。

綜上所述，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度內(nèi)容持正向態(tài)度，而對(duì)制度落實(shí)及效果持負(fù)向態(tài)度；能力、條件、政策、發(fā)展和患者因素會(huì)直接或間接地影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知傾向。因此，武漢市相關(guān)部門(mén)在健全基層人力資源保障機(jī)制，加強(qiáng)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的同時(shí)，應(yīng)以醫(yī)保政策為抓手，積極引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，促進(jìn)居民養(yǎng)成良好就醫(yī)習(xí)慣。此外，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工，實(shí)現(xiàn)資源和利益共享，對(duì)進(jìn)一步完善和落實(shí)武漢市分級(jí)診療制度具有重要意義。