楊 勇 吉 明

(重慶三峽中心醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)，重慶市 404000，電子郵箱：yangyongpughsc@vip.126.com)

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加快,接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量也大幅增加[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。但研究表明，膝關(guān)節(jié)后方、髕上囊等位置常出現(xiàn)滑膜充血、肥厚，繼而發(fā)生炎癥，引起膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)滿意度降低[2]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，2007年美國(guó)約有75 000例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)的患者因術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛而對(duì)手術(shù)效果不滿意[3]，因此，如何降低TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛已成為臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，滑膜炎癥是TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，手術(shù)切除滑膜對(duì)緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛有重要意義[4]。但國(guó)外學(xué)者Kilicarslan等[5]認(rèn)為，TKA手術(shù)中是否切除滑膜不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，反而增加術(shù)中出血量，故不建議同時(shí)行滑膜切除。關(guān)于TKA手術(shù)中是否切除滑膜目前臨床中尚存在爭(zhēng)議，且對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解效果的報(bào)道較少見(jiàn)。本研究探討TKA術(shù)中同時(shí)行滑膜切除對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年12月于我院擇期行TKA手術(shù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征[6]；(2)精神狀態(tài)正常，能配合完成疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，難以耐受手術(shù)者；(2)膝關(guān)節(jié)有外傷、手術(shù)史；(3)嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形及膝僵直；(4)近一個(gè)月曾服用止痛藥。60例患者均為單側(cè)發(fā)病，其中男性37例、女性23例，年齡28～68(49.54±9.14)歲，左側(cè)發(fā)病32例，右側(cè)發(fā)病28例。將患者按照入院先后順序分為觀察組(術(shù)中行滑膜切除)和對(duì)照組(術(shù)中未行滑膜切除)，每組30例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 60例患者均于腰硬聯(lián)合麻醉下行TKA手術(shù)治療，且手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，采取髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)中切除前后交叉韌帶，清理后關(guān)節(jié)囊骨贅和游離體，常規(guī)方式截骨；截骨完成后，安裝假體及墊片，測(cè)試墊片厚度；安裝試模，伸直膝關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、假體合適、下肢力線正常則取下模型，最后修整髕骨，邊緣去神經(jīng)化。上述步驟完成后，觀察組將滑膜切除，對(duì)照組保留滑膜，均留置導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染；皮下注射依諾肝素預(yù)防靜脈栓塞；術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，術(shù)后 1～2 d拔除引流管；術(shù)后第1天在護(hù)士協(xié)助下開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。所有患者均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后12周、術(shù)后12個(gè)月采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS) 評(píng)分[7]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。(2)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，其中術(shù)中出血量由術(shù)野中移除的海綿紗布總數(shù)加沖洗和抽吸量的差值計(jì)算得出。(3)疼痛情況：于術(shù)前、術(shù)后12周、術(shù)后12個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度。使用一條長(zhǎng)10 cm的疼痛評(píng)分量尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”，讓患者滑動(dòng)滑鈕，記錄滑鈕位置對(duì)應(yīng)的刻度面分值，其中0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇痛難以忍受[8]。(4)炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組術(shù)前和術(shù)后第1、7、14 d緩激肽、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分比較 兩組的膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=64.786，P組間<0.001)，其中術(shù)后12周、12個(gè)月觀察組的膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=81.073，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(P交互=77.165，P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=51.336，P組間<0.001)，其中術(shù)后12周、12個(gè)月觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P時(shí)間=69.018，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=53.355，P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組的緩激肽、IL-1β、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=82.542，P組間<0.001；F組間=67.023，P組間<0.001；F組間=60.733，P組間<0.001)，其中術(shù)后第7、14 d觀察組的緩激肽、IL-1β、CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的緩激肽、IL-1β、CRP水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=77.045，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=66.156，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=57.914，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=89.631，P交互<0.001；F交互=55.487，P交互<0.001；F交互=71.542，P交互<0.001)。見(jiàn)表4至表6。

表4 兩組緩激肽水平比較(x±s，ng/mL)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表5 兩組IL-1β水平比較(x±s，pg/mL)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表6 兩組CRP水平比較(x±s，mg/L)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均長(zhǎng)于或多于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎最常累及膝關(guān)節(jié)，病理特征為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)間隙變窄，以膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵為主要臨床表現(xiàn)。研究證實(shí)，膝骨關(guān)節(jié)炎與炎癥、遺傳、代謝及機(jī)械損傷等密切相關(guān)，TKA為該病常用治療方案，可有效改善關(guān)節(jié)功能、矯正畸形及緩解疼痛[9-10]。但有調(diào)查顯示，仍有部分患者存在TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)滿意度降低，因此TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛已成為影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素[11]。

膝關(guān)節(jié)滑膜存在于膝關(guān)節(jié)較為表淺的部位，且其面積在全身滑膜關(guān)節(jié)中占比最大，具有分泌滑液、吸收及吞噬炎性物質(zhì)的功能，還可合成免疫球蛋白并介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)等。故有學(xué)者認(rèn)為，TKA術(shù)后滑膜炎癥是術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛的重要原因，術(shù)中切除滑膜可能可以降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后12周、12個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且其VAS評(píng)分隨時(shí)間降低的趨勢(shì)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明TKA術(shù)中切除滑膜對(duì)緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)遺留疼痛效果確切，與上述研究的結(jié)論相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分高于對(duì)照組，且其隨時(shí)間升高的趨勢(shì)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與術(shù)后疼痛程度有所緩解，切除病理性滑膜后減輕軟骨、骨軟組織退變并改善膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)[14]。

血漿中緩激肽、IL-1β和CRP為評(píng)價(jià)炎癥的可靠檢測(cè)指標(biāo)。緩激肽為體內(nèi)最強(qiáng)的內(nèi)源性致痛物質(zhì)，具有擴(kuò)張血管、促炎作用，于滑膜組織中快速生成后可激活感覺(jué)神經(jīng)纖維，從而產(chǎn)生疼痛[15]。研究證實(shí)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜中緩激肽呈陽(yáng)性表達(dá)，且其水平明顯高于正常人群[16]。IL-1β為機(jī)體內(nèi)重要的促炎癥細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)緩激肽等促炎因子釋放，促進(jìn)并維持炎癥反應(yīng)，引發(fā)炎性痛[17]。體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)研究均表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜及軟骨中IL-1β均呈高水平表達(dá)；在機(jī)體內(nèi)，IL-1β可在1 min 內(nèi)興奮傷害性纖維；在體外，制備好的皮膚神經(jīng)短時(shí)間暴露于IL-1β中會(huì)促進(jìn)熱刺激引起的降鈣素基因相關(guān)肽的釋放，這些結(jié)果均提示IL-1β表達(dá)與膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛存在密切關(guān)聯(lián)[18-19]。CRP為非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組的緩激肽、IL-1β、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組術(shù)后緩激肽、IL-1β、CRP水平隨時(shí)間降低的趨勢(shì)優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，表明滑膜切除對(duì)減輕炎癥程度、緩解疼痛具有重要意義，炎癥因子水平降低可能是減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛機(jī)制之一。

但值得一提的是，本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均長(zhǎng)于或多于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明切除滑膜可增加術(shù)中出血量，且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后引流量增加，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)加以重視。

綜上所述，TKA術(shù)中切除滑膜可降低炎性因子水平，明顯緩解術(shù)后疼痛，并顯著改善膝關(guān)節(jié)功能。