劉運(yùn)珠 梁睿智 陳少鋒 梁 藝 岑 文 陳妍鈺

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，南寧市 530023，電子郵箱：lyz9804@126.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530299)

骨性關(guān)節(jié)炎是因關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨的合成與降解平衡紊亂而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)軟骨纖維硬化、碎裂、潰瘍、脫失為表現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂綜合征，其由多種因素引起，是好發(fā)于中老年人群的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病[1]。膝關(guān)節(jié)是最好發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)，我國(guó)人群中膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率為9.56%，且患病率隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)[2]。目前我國(guó)正步入世界老齡化國(guó)家行列[3]，KOA這一社會(huì)問(wèn)題將越發(fā)突出，故積極有效地治療KOA顯得尤為重要。對(duì)于KOA的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用藥物和手術(shù)療法。其中，藥物療法以非甾體消炎藥為主，但長(zhǎng)期使用具有潛在胃腸道出血和肝腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，且藥效消退后疼痛易復(fù)發(fā)；膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)往往作為其他療法的補(bǔ)救措施，具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，對(duì)高齡患者而言存在高風(fēng)險(xiǎn)，且患者對(duì)手術(shù)有恐懼心理，不易接受該療法。應(yīng)用針灸治療KOA具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其中，平衡針?lè)ㄒ灾雇囱杆?、取穴少、療效顯著、安全可靠等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床痛癥的治療[4]，而灸法亦被證實(shí)能夠有效治療KOA[5]。故本研究采用平衡針結(jié)合灸法治療中老年人常見(jiàn)的肝腎虧虛型KOA，并與西藥塞來(lái)昔布膠囊比較，觀察平衡針結(jié)合灸法治療肝腎虧虛型KOA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年2月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診及住院部治療的60例KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡為40～70歲；(3)治療前1個(gè)月內(nèi)未用過(guò)其他藥物及方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心血管、消化、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；(2)合并其他炎性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎伴有感染者；(3)全身及局部皮膚條件差者；(4)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(5)有明顯膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；(6)妊娠期、哺乳期女性以及精神障礙不能配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男性11例、女性19例，年齡(53.80±3.85)歲，病程(3.83±1.01)年；對(duì)照組中男性14例、女性16例，年齡(51.76±4.39)歲，病程(3.33±1.21)年，兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[7]：(1)最近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛；(2)站立或負(fù)重位時(shí)，X線片結(jié)果顯示有關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)硬化和(或)囊性變；(3)關(guān)節(jié)液透明、黏稠，檢測(cè)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/mL；(4)中老年患者(≥40歲)；(5)晨僵時(shí)間≤30 min；(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果，符合(1)、(2)條或(1)、(3)、(5)、(6)條或(1)、(4)、(5)、(6)條的情況，即可診斷為KOA。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]膝痹病(肝腎虧虛型)證候標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥為疼痛壓痛、腰膝酸軟；(2)次癥為關(guān)節(jié)屈伸不利、嚴(yán)重者伴有關(guān)節(jié)腫脹畸形、失眠健忘、頭暈耳鳴、心煩口干；(3)舌脈表現(xiàn)為舌淡紅，苔薄白、少津，脈細(xì)數(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：給予平衡針+艾灸治療，每天針、灸1次，7次為1個(gè)療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。(1)平衡針取膝痛穴(掌心向下，上臂伸直，取肩關(guān)節(jié)到腕關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn))[9]，取穴原則為左病取右，右病取左，雙膝皆病則左右取之。囑患者身心放松，穴位局部常規(guī)消毒，使用0.3 mm×40.0 mm(1.5寸)毫針快速進(jìn)針30～35 mm后，行提插手法，令患者產(chǎn)生酸、麻、脹等針感，以針感向腕背側(cè)或食指、拇指間傳導(dǎo)為益，再按順時(shí)針?lè)较蚰磙D(zhuǎn)針柄，使其發(fā)生滯針以加強(qiáng)針感，要以患者耐受為度，留針30 min。(2)艾灸取穴關(guān)元穴、涌泉穴(雙)。采用艾灸法，囑患者取仰臥位，用高枕墊于患者膝下，以舒適為度，使患者雙膝呈自然屈膝狀態(tài)，選取約22 mm×160 mm的艾條，點(diǎn)燃一端后置于距離涌泉穴(雙)2～3 cm，調(diào)整艾條至溫度適合后固定；再取約22 mm×160 mm的艾條點(diǎn)燃后放入艾灸盒，調(diào)整溫度適宜后，放至關(guān)元穴上，所灸穴位時(shí)間均為30 min。

1.3.2 對(duì)照組：口服塞來(lái)昔布膠囊(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140072)，200 mg/次，1次/d，7次治療為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估，0分代表無(wú)痛，10分代表最痛，分值越高則病情越嚴(yán)重。分別于治療前以及治療后5 min、30 min、1周、2周、4周、3個(gè)月記錄所有患者VAS評(píng)分。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能：采用西安大略與麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)[11]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。該量表分別從疼痛、僵直程度和日常關(guān)節(jié)活動(dòng)難度3方面，全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，其中無(wú)困難0分，輕度困難1分，中度困難2分，非常困難3分，極度困難4分，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重。記錄治療前以及治療后5 min、30 min、1周、2周、4周、3個(gè)月后所有患者的WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)率：記錄3個(gè)月后隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)是指KOA患者經(jīng)過(guò)治療達(dá)臨床治愈后，又出現(xiàn)以慢性進(jìn)展性的膝關(guān)節(jié)痛為主癥的情況[12]。

1.4.4 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)定 于治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，療效標(biāo)準(zhǔn)分為臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)，指標(biāo)改善率=(治療前的積分-治療后的積分)/治療前的積分×100%。臨床治愈：指標(biāo)改善率≥95%；顯效：指標(biāo)改善率≥70%且<95%；有效：指標(biāo)改善率≥30%且<70%；無(wú)效：指標(biāo)改善率<30%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=68.580，P組間<0.001)，治療后5 min、30 min、2周、4周及3個(gè)月，觀察組的評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但在治療1周時(shí)兩組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組VAS評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=313.400，P時(shí)間<0.001)，觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)，除治療后5 min外，對(duì)照組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)。時(shí)間與組間具有交互作用(F交互=5.860，P交互<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 兩組的疼痛、晨僵、日常活動(dòng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=38.140，P組間<0.001；F組間=29.440，P組間<0.001；F組間=30.835，P組間<0.001)，治療后5 min、30 min、2周、4周及3個(gè)月，觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但在治療1周時(shí)兩組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組疼痛、晨僵、日?；顒?dòng)評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=111.520，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=82.642，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=259.391，P時(shí)間<0.001)，觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)目評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)，除治療后5 min外，對(duì)照組在其他各時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)目評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)。在疼痛評(píng)分方面，組間與時(shí)間存在交互作用(F交互=2.426，P交互<0.038)，而在晨僵及日常活動(dòng)評(píng)分方面，組間與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=1.651，P交互=0.132；F交互=1.623，P交互=0.140)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分比較(x±s，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者療效比較 觀察組的總有效率為96.7%(29/30)，高于對(duì)照組的63.3%(19/30)(χ2=4.706，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)率比較 治療后3個(gè)月，觀察組的復(fù)發(fā)率為13.3%(4/30)，低于對(duì)照組的43.3%(13/30)(χ2=6.648，P=0.010)。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況 觀察組治療期間均未出現(xiàn)斷針、滯針、暈針、彎針等針刺不良反應(yīng)，亦未出現(xiàn)燒、燙傷等不良情況；對(duì)照組有3例患者在治療期間出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后患者癥狀均好轉(zhuǎn)；兩組患者均未發(fā)生因不良反應(yīng)而停止治療的情況。

3 討 論

KOA是一種好發(fā)于中老年人的退行性骨關(guān)節(jié)病，以膝關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床癥狀，該病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“痹癥”范疇?！端貑?wèn)·上古天真論篇 》云：“五八，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”。明代秦景明《癥因脈治》曰：“腎痹之癥，即骨痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛未有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。古人經(jīng)長(zhǎng)期探索，發(fā)現(xiàn)本病乃因肝腎氣血虧虛，經(jīng)脈不通，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)痹阻，而發(fā)為骨痹。緣由隨年齡增長(zhǎng)，精血化源不足，致人體內(nèi)氣血漸虧，筋骨失養(yǎng)，外邪乘虛結(jié)于關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)局部組織病變，進(jìn)而侵襲關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)不利[13]?？梢?jiàn)本病與肝腎兩臟關(guān)系密切，故在治療和預(yù)防本病時(shí)應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎[14]。目前應(yīng)用補(bǔ)益肝腎法治療KOA多是以中藥為主，涉及平衡針結(jié)合灸法治療本病的研究相對(duì)較少，為此值得進(jìn)一步深入研究。

針灸乃祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，主要包括針刺與灸法兩方面。大量臨床研究證實(shí)，針刺、艾灸治療肝腎虧虛型KOA療效顯著[15-16]，為針灸治療KOA提供了理論依據(jù)。平衡針是王文遠(yuǎn)教授創(chuàng)立的現(xiàn)代針灸學(xué)，具有鎮(zhèn)痛迅速、療效可靠、易操作、無(wú)副作用等特點(diǎn)，能很好地緩解疼痛[4]。本研究選取的平衡針穴位膝痛穴是治療膝關(guān)節(jié)病變的特定靶穴，針刺時(shí)通過(guò)刺激靶穴位下的神經(jīng)支或神經(jīng)干，給予患者良性刺激信息，在神經(jīng)高級(jí)調(diào)控中樞的支配下，體內(nèi)釋放出三磷酸腺苷酶、五羥色胺及β-內(nèi)啡肽等多種鎮(zhèn)痛介質(zhì)參與鎮(zhèn)痛，以達(dá)到迅速止痛的效果[4]。同時(shí)針刺平衡穴位所產(chǎn)生的強(qiáng)烈針感可形成具有良性信息的生物電流，可使大腦中樞產(chǎn)生應(yīng)激性調(diào)整，瞬間修復(fù)處于失調(diào)紊亂狀態(tài)的中樞系統(tǒng)，使關(guān)節(jié)周圍痙攣的肌肉得到松解，神經(jīng)和肌肉的興奮性得以提高，促進(jìn)關(guān)節(jié)局部軟組織的代謝，加速血液和淋巴的回流，最終使疼痛緩解。對(duì)于肝腎虧虛型KOA，止痛是治療關(guān)鍵，補(bǔ)虛是治療根本。常小榮等[17]提出溫補(bǔ)為治虛之本，其法莫過(guò)于灸。孫奎等[18]運(yùn)用隔附子餅灸法對(duì)肝腎不足型KOA進(jìn)行治療取得理想療效，證實(shí)了灸法的補(bǔ)益肝腎作用。為此本研究在選擇平衡針止痛的同時(shí)亦選用具有補(bǔ)益肝腎作用的灸法治療，并根據(jù)遠(yuǎn)道辨證取穴原則，取腎經(jīng)上的涌泉穴和任脈上的關(guān)元穴。涌泉穴作為腎經(jīng)的井穴，乃其經(jīng)氣所出之處。涌泉穴五行屬木，肝亦屬木，兩者可同氣相求；腎為水臟，取其井木涌泉又可滋水涵木。且《內(nèi)經(jīng)》又有“肝腎同源”之說(shuō)，肝腎之間同源互化，互資互用，故灸涌泉可達(dá)肝腎同補(bǔ)之效。關(guān)元穴為任脈、肝經(jīng)、腎經(jīng)等多經(jīng)之交會(huì)穴，可謂一穴集多經(jīng)之能，功能培補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血，為補(bǔ)益要穴。關(guān)元穴還是任脈上用于治療KOA使用頻次最多的穴位[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，艾灸關(guān)元穴具有改善血液流變性、清除自由基、增強(qiáng)免疫功能、抗氧化等作用[20]，同時(shí)還可降低膝關(guān)節(jié)炎癥部位中IL-1、TNF炎癥因子的含量，以減少炎性刺激。本研究選取艾灸涌泉、關(guān)元兩穴，既可補(bǔ)益肝腎以治其本，又可消除關(guān)節(jié)局部炎癥、止痛而治其標(biāo)，共奏標(biāo)本兼治之效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)，而對(duì)照組在治療后5 min時(shí)的VAS評(píng)分與治療前評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這提示平衡針聯(lián)合艾灸治療KOA具有即刻鎮(zhèn)痛作用。平衡針灸的中樞調(diào)控學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人體信息通過(guò)神經(jīng)來(lái)傳導(dǎo)，神經(jīng)作為人體信息傳輸?shù)摹案咚俟贰?，?dāng)接收到醫(yī)者給予的特定信息后，會(huì)以最快的速度將信息直接反饋于大腦高級(jí)中樞，此時(shí)大腦中樞會(huì)針對(duì)信息即刻做出應(yīng)激反應(yīng)，并利用機(jī)體貯存的能量物質(zhì)—神經(jīng)遞質(zhì)，將處理過(guò)的信息再通過(guò)神經(jīng)信息“高速公路”實(shí)現(xiàn)對(duì)人體各個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控，瞬間糾正失調(diào)紊亂的管理系統(tǒng)，使之恢復(fù)正常程序狀態(tài)，依靠人體自我修復(fù)機(jī)制重新達(dá)到平衡[9]。疼痛是一種與現(xiàn)存或潛在的組織損傷有關(guān)聯(lián)、或可用組織損傷描述的不愉快的感覺(jué)及情緒感受[21]。其作為KOA的主要癥狀，影響患者的日常功能活動(dòng)。平衡針結(jié)合灸法在治療初期就表現(xiàn)出明顯的鎮(zhèn)痛作用，與平衡針灸的中樞調(diào)控機(jī)制密不可分。

此外，治療后5 min、30 min、2周、4周及3個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分及WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，治療后3個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，且總有效率高于對(duì)照組(均P<0.05)，這些均表明平衡針結(jié)合灸法觀察組在遠(yuǎn)期療效較常規(guī)西藥更具有優(yōu)勢(shì)。針刺與灸法同屬外治之法，但針刺擅長(zhǎng)于抗炎止痛，而灸法則偏重于溫?zé)嵝?yīng)和免疫增強(qiáng)效應(yīng)，且對(duì)于虛癥更顯優(yōu)勢(shì)，能充分發(fā)揮其補(bǔ)益作用[22]。故針刺配合灸法可增強(qiáng)療效，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，針刺與艾灸配合使用，能發(fā)揮更強(qiáng)的抗炎止痛作用[23]。平衡針結(jié)合灸法治療肝腎虧虛型KOA，既能在平衡針作用下迅速止痛，發(fā)揮其即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，又可用灸法改善患者肝腎虧虛的狀態(tài)，加強(qiáng)治療效果，使治療作用更持久。

本研究中，觀察組治療期間均未出現(xiàn)斷針、滯針、暈針、彎針等針刺不良反應(yīng)，亦未出現(xiàn)燒、燙傷等不良情況，兩組患者均未發(fā)生因不良反應(yīng)而停止治療的情況。這提示采用針刺與灸法治療KOA，臨床安全性較好。

綜上所述，平衡針結(jié)合灸法是在祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治病必求于本”傳統(tǒng)思想指導(dǎo)下與現(xiàn)代針灸技術(shù)相結(jié)合的一種安全、有效且副作用少的治療方法，對(duì)肝腎虧虛型KOA具有明確的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在遠(yuǎn)期療效上亦表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。但本研究存在隨訪時(shí)間相對(duì)較短、樣本量偏少等不足，故在今后的研究中應(yīng)針對(duì)不足之處加以改進(jìn)，更全面和系統(tǒng)地評(píng)價(jià)平衡針結(jié)合灸法治療肝腎虧虛型KOA的效果。