翟曉東 李傳捷 于嘉興 任健 張鴻祺

胼周動脈瘤(pericallosal artery aneurysms，PAAs)是指前交通動脈以遠(yuǎn)的大腦前動脈及其分支部位的動脈瘤，也稱大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤[1-2]，僅占所有顱內(nèi)動脈瘤的1%～9%[2-5]，但其臨床處理非常棘手[6-8]。臨床中，PAAs以小尺寸動脈瘤多見，其破裂傾向遠(yuǎn)高于其他部位動脈瘤[5，9]。隨著對顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)研究的深入，目前認(rèn)為，除外動脈瘤大小，其縱橫比、尺寸比、長寬比及動脈瘤表面是否規(guī)則等形態(tài)學(xué)參數(shù)同樣為預(yù)測顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險的重要指標(biāo)[10-14]。因此，本研究擬通過評估PAAs的形態(tài)學(xué)相關(guān)指標(biāo)，探討其具高破裂風(fēng)險的形態(tài)學(xué)特征，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2013年1月至2017年5月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科收治的PAAs患者40例，其診斷參照文獻(xiàn)[2，5]標(biāo)準(zhǔn)，且于術(shù)前經(jīng)全腦血管DSA確診。40例患者中，男17例，女23例；年齡16～77歲，平均(52±11)歲；單發(fā)PAAs為36例，多動脈瘤為10例，包括多發(fā)PAAs 4例(1例有3個，3例分別有2個)；高血壓病史21例，糖尿病史4例，冠心病史3例，既往腦血管病史16例；共有45個PAAs，其中位于大腦前動脈A2 主干、A3 主干、A4 主干、A3下段分叉、A3前段分叉、A3 上段分叉分別為7、3、1、4、24、6個，不規(guī)則PAAs共29個(64.4%)。根據(jù)PAAs是否破裂，將40例患者分為破裂組(22例)和未破裂組(18例)。破裂組中，22個單發(fā)PAAs；男8例，女14例；年齡37～77歲，平均(57±10)歲。未破裂組中，23個PAAs(單發(fā)14個，多發(fā)9個)；男、女各9例；年齡16～71歲，平均(53±12)歲。兩組患者性別、年齡及多發(fā)動脈瘤構(gòu)成比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后48 h內(nèi)完成全腦血管DSA檢查，并確診為PAAs；(2)臨床及影像學(xué)數(shù)據(jù)完整，且影像質(zhì)量滿足動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)的測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性、感染性、假性、夾層和梭形動脈瘤；(2)復(fù)發(fā)的PAAs。

1.3 評價方法

高血壓病、冠心病和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國高血壓防治指南(2010版)》[15]、《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》[16]和《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》[17]。

1.4 形態(tài)學(xué)參數(shù)測量及計算方法

為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，形態(tài)學(xué)參數(shù)的測量與計算基于二維或三維旋轉(zhuǎn)造影數(shù)據(jù)，并以動脈瘤數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。由GE醫(yī)用血管造影X射線機(IGS-630，通用電氣公司，美國)進(jìn)行影像數(shù)據(jù)采集，導(dǎo)入ST-PACS V3.138工作站(思創(chuàng)數(shù)碼科技股份有限公司，中國)，進(jìn)行形態(tài)學(xué)參數(shù)的計算。

參照文獻(xiàn)[11-13]選定動脈瘤形態(tài)學(xué)指標(biāo)，包括動脈瘤的直徑、高度、寬度，瘤頸寬度，載瘤動脈直徑以及流入角度等，并進(jìn)一步計算每個動脈瘤的縱橫比、尺寸比和長寬比(動脈瘤直徑/動脈瘤寬度)?？v橫比分別采用兩種計算方法，即動脈瘤高度/瘤頸寬度和動脈瘤直徑/瘤頸寬度；尺寸比同樣分別采用兩種計算方法，即動脈瘤高度/載瘤動脈直徑和動脈瘤直徑/載瘤動脈直徑[11]。根據(jù)動脈瘤位于側(cè)壁處或分叉處，將載瘤動脈的直徑分別進(jìn)行計算，即側(cè)壁處直徑=(直徑1+直徑2)/2，其中直徑2與直徑1的距離為1.5倍直徑1(圖1a)；分叉處直徑=(直徑1+直徑2+直徑3)/3，其中直徑i=(直徑ia+直徑ib)/2,i分別指1、2、3，直徑1b與1a、2b與2a、3b與3a的距離分別為1.5倍直徑1a、2a、3a(圖1b)[11，13]。將動脈瘤分葉、子囊和波浪狀瘤頂定義為不規(guī)則動脈瘤[12-13]，將PAAs按所處部位劃分為A2主干、A3主干、A4主干、A3下段分叉、A3前段分叉和A3上段分叉動脈瘤[4]。胼周動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)的測量方法見示意圖(圖1)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、男性、多發(fā)動脈瘤和心腦血管疾病危險因素的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 形態(tài)學(xué)特征比較

破裂組長寬比、不規(guī)則動脈瘤比例均高于未破裂組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；兩組動脈瘤直徑、高度、寬度、載瘤動脈直徑、縱橫比、入射角度、瘤頸、尺寸比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。破裂組位于A2主干、A3主干、A4主干、A3下段分叉、A3前段分叉和A3上段分叉處的動脈瘤數(shù)分別為2、1、0、2、15、2個，A3前段分叉動脈瘤數(shù)比例為68.2%(15/22)；未破裂組位于A2主干、A3主干、A4主干、A3下段分叉、A3前段分叉和A3上段分叉處的動脈瘤數(shù)分別為5、2、1、2、9、4個，A3前段分叉動脈瘤數(shù)比例為39.1%(9/23)。45個動脈瘤中，A3前段分叉處動脈瘤數(shù)占53.3%。兩組位于A3前段分叉處動脈瘤數(shù)比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.381，P=0.051)。

表1 破裂組與未破裂組胼周動脈瘤患者一般資料比較

注：a為t檢驗，b為χ2檢驗，c為連續(xù)修正檢驗，d為Fisher確切概率法；“-”表示無數(shù)據(jù)

表2 破裂組與未破裂組胼周動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

組別瘤數(shù)(個)入射角(°)瘤頸(mm)x-±s長寬比不規(guī)則動脈瘤[個(%)]尺寸比(x-±s)H/D’D/D’破裂組22149±202.5±1.01.35±0.3620(90.9)3.5±1.83.7±1.8未破裂組23145±213.0±1.31.01±0.2209(39.1)3.3±2.33.4±2.6檢驗值-0.60a1.53a-3.85a8.01b-0.36a-0.39aP值-0.55a0.13a<0.01a0.005-0.72a-0.69a

注：a為t檢驗，b為χ2檢驗；H為動脈瘤高度，D為動脈瘤直徑，N為瘤頸寬度，D’為載瘤動脈直徑

2.3 PAAs破裂的形態(tài)學(xué)影響因素分析

計算45個PAAs的長寬比均值(1.18)，以此為界定值將其轉(zhuǎn)換為二分類變量(≤1.18定義為1，>1.18定義為2)。以PAAs破裂為因變量，將形態(tài)學(xué)參數(shù)單因素分析中長寬比(>1.18)、不規(guī)則動脈瘤納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，長寬比值>1.18、不規(guī)則動脈瘤為PAAs破裂的獨立危險因素。見表3。

3 討論

PAAs位于大腦前動脈遠(yuǎn)端的大腦縱裂之間，小尺寸PAAs瘤體多生長于相對纖細(xì)的載瘤動脈之上，并且狹窄的手術(shù)操作空間和深遠(yuǎn)的微導(dǎo)管入路等因素，使得無論顯微外科手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療均存在較高的技術(shù)難度[8，18-20]。有研究表明，相較于其他部位的顱內(nèi)動脈瘤，PAAs具有很高的破裂率(P=0.011)和術(shù)中再出血率(P=0.03)，其破裂可進(jìn)一步導(dǎo)致腦水腫、與周圍腦組織黏連和血管痙攣等并發(fā)癥，增加治療的難度[2，5-7]，并且其復(fù)發(fā)風(fēng)險較高(P=0.0388)[9，21]。因此，探討PAAs的形態(tài)學(xué)特征有重要意義。

表3 胼周動脈瘤破裂的形態(tài)學(xué)影響因素分析

動脈瘤的形態(tài)學(xué)特征是其破裂風(fēng)險的重要預(yù)測因素之一[22]，隨著顱內(nèi)動脈瘤尺寸的增大，破裂風(fēng)險升高[12，23-24]。相對小尺寸動脈瘤的破裂風(fēng)險同樣不可忽視，因其可能具有更危險的形態(tài)特征和復(fù)雜的血流動力學(xué)關(guān)系，故動脈瘤大小并非唯一的形態(tài)學(xué)預(yù)測因素[12-14，24]。動脈瘤的長寬比、表面規(guī)則程度、縱橫比和尺寸比等形態(tài)學(xué)因素可預(yù)測動脈瘤的破裂風(fēng)險，是動脈瘤破裂風(fēng)險相關(guān)形態(tài)學(xué)預(yù)測因素的補充[11，25-26]。

長寬比的比值越高表示動脈瘤相對越“細(xì)長”，進(jìn)入瘤腔內(nèi)的血流消耗的能量就越多，與之相對應(yīng)的壁面切應(yīng)力降低，使得動脈瘤的破裂風(fēng)險增大[11，27]。本研究結(jié)果顯示，單因素分析中破裂組PAAs的長寬比值高于未破裂組(P<0.01)，提示破裂組PAAs的形態(tài)可能相對更“細(xì)長”；在多因素分析中，長寬比值>1.18導(dǎo)致PAAs破裂的風(fēng)險是長寬比≤1.18的1.84倍(OR=1.84，95%CI：1.42～28.11，P=0.016)，提示長寬比值增大，動脈瘤的破裂風(fēng)險增大。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。本研究顯示，在45個動脈瘤中，A3前段分叉處(胼緣動脈與胼周動脈交界部位)動脈瘤數(shù)占53.3%，破裂組和非破裂組的比例分別為68.2%和39.1%(P=0.051)。上述結(jié)果可能由于大腦縱裂生長空間狹窄，以及胼周與胼緣動脈間分叉角度相對狹小，其共同作用使該部位的PAAs以相對“細(xì)長”的形態(tài)生長，組間的長寬比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，破裂組形態(tài)不規(guī)則的PAAs比例高于未破裂組(90.9%比39.1%，P=0.005)。在不規(guī)則動脈瘤腔內(nèi)血流動力學(xué)關(guān)系更為復(fù)雜，瘤壁退變不良可使動脈瘤壁表面不規(guī)律，易致血流不穩(wěn)定，而使形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤具有更高的破裂傾向[13，28-29]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，不規(guī)則動脈瘤是PAAs破裂的危險因素(OR=2.06，95%CI：1.66～37.11，P=0.009)。然而，也有研究表明，與顱內(nèi)動脈瘤破裂前的影像學(xué)結(jié)果比較，動脈瘤破裂后的形態(tài)特征也可發(fā)生較大變化，可能由于血腫形成，使動脈瘤移位形成分葉狀動脈瘤的形態(tài)[30]。但由于動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展和破裂為動態(tài)過程，臨床中較難獲取動脈瘤破裂前瞬時的形態(tài)學(xué)特征。

有研究表明，縱橫比和尺寸比是動脈瘤破裂風(fēng)險的重要形態(tài)學(xué)預(yù)測指標(biāo)[31-32]?？v橫比是指動脈瘤深度與瘤頸的比值，狹窄的瘤頸使進(jìn)入瘤腔內(nèi)血流速度相對減慢，且相對大的瘤體使血流更容易在瘤腔內(nèi)淤滯。因此，高縱橫比值提示血流在瘤腔內(nèi)停留時間相對較長，動脈瘤破裂的風(fēng)險隨之增大[33]。尺寸比是指動脈瘤深度與載瘤動脈直徑的比值，因此，高尺寸比值不僅提示動脈瘤擁有更大的瘤體深度，還與纖細(xì)的載瘤動脈相關(guān)。既往研究證實，高尺寸比與動脈瘤的低壁面切應(yīng)力具有相關(guān)性，并且低壁面切應(yīng)力與動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展和破裂具有相關(guān)性，且動脈瘤的血流入射角度較大，在高血流速度與動能沖擊下，其破裂風(fēng)險也更高[34-35]。本研究中，雖然縱橫比、入射角度、尺寸比的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但不排除是因總體樣本量較小而產(chǎn)生的影響。

綜上所述，高長寬比和動脈瘤表面形態(tài)不規(guī)則提示PAAs具有破裂傾向，因此，臨床中應(yīng)注重對PAAs形態(tài)學(xué)參數(shù)的評估，對擁有高破裂風(fēng)險的PAAs給予積極合理的治療措施。本研究僅對PPAs形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行了初步的探討，總體樣本量較小，結(jié)果有待于大樣本及多中心研究進(jìn)一步驗證。