馬肅 李涵

大多數(shù)腦動(dòng)脈瘤患者主要通過(guò)傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療，但是對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤或形狀復(fù)雜的腦動(dòng)脈瘤而言，傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞治療效果不佳，治愈率較低，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]。目前，寬頸動(dòng)脈瘤或形狀復(fù)雜的動(dòng)脈瘤主要依賴于自膨式支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)進(jìn)行栓塞治療[2-3]。盡管自膨式支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)難以在術(shù)中即刻造影中達(dá)到完全栓塞的效果，但動(dòng)脈瘤內(nèi)不完全性閉塞的殘余間隙常在術(shù)后發(fā)生自發(fā)性閉塞，稱為進(jìn)行性腦血管閉塞[4-5]。目前針對(duì)影響支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后進(jìn)行性腦血管閉塞相關(guān)因素的研究較少。因此本研究主要探討在支架輔助彈簧圈術(shù)后影響腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行性腦血管閉塞的相關(guān)預(yù)測(cè)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2012年1月至2015年12月于榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行支架輔助彈簧圈栓塞治療且經(jīng)術(shù)中即刻血管造影提示為不完全性閉塞的92例腦動(dòng)脈瘤患者，其中男27例，女65例；年齡49～83歲，平均(63±17)歲；高血壓病22例，糖尿病14例，腦血管病16例，心力衰竭13例，高脂血癥11例，吸煙29例；動(dòng)脈瘤最大直徑2.7～14.2 mm,平均(7.5±3.1) mm;動(dòng)脈瘤頸部直徑2.3～8.7 mm,平均(5.2±1.3) mm；頂頸比0.84～1.92，平均(1.46±0.55)；動(dòng)脈瘤性質(zhì)：側(cè)壁/分支66/26例，球形/橢圓形47/45例，破裂/未破裂84/8例；動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)77例(頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段5例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段3例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段40例，大腦中動(dòng)脈2例，前交通動(dòng)脈7例，后交通動(dòng)脈20例)， 后循環(huán)15例(基底動(dòng)脈頂端12例，基底動(dòng)脈干1例，小腦后下動(dòng)脈2例)。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)經(jīng)頭部CT或MRI確診腦動(dòng)脈瘤；(3)接受支架輔助彈簧圈栓塞治療；(4)術(shù)中即刻血管造影提示為不完全性閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)資料不全；(2)術(shù)中即刻血管造影提示栓塞完全；(3)術(shù)后失訪。

1.3 資料收集

收集所有腦動(dòng)脈瘤患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、病史(如高血壓病、糖尿病、心力衰竭、高脂血癥、吸煙等)等；術(shù)前腦動(dòng)脈瘤特征，包括腦動(dòng)脈瘤大小(腦動(dòng)脈瘤最大直徑、頸部直徑、頂頸比)、腦動(dòng)脈瘤性質(zhì)(側(cè)壁或分支型、球形或橢圓形、動(dòng)脈瘤破裂或未破裂)、腦動(dòng)脈瘤位置(前循環(huán)或后循環(huán)，以及所在腦動(dòng)脈名稱)；支架置入情況、術(shù)中即刻和術(shù)后6個(gè)月隨訪的全腦血管造影結(jié)果等臨床資料。

高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2010年中國(guó)高血壓防治指南》[6]：非同日3次測(cè)量血壓均值，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥9 0 mmHg。糖尿病診斷根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降)并隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖檢測(cè)≥11.1 mmol/L，無(wú)糖尿病癥狀者需復(fù)查確認(rèn)。心力衰竭診斷根據(jù)《2014年中國(guó)心力衰竭指南》[8]：左心室射血分?jǐn)?shù)<40%。高脂血癥診斷根據(jù)《中國(guó)成人血脂血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[9]：血清總膽固醇≥5.72 mmol/L和(或)低密度脂蛋白膽固醇≥3.65 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.7 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇≤0.91 mmol/l。腦血管病診斷依據(jù)頭部CT或MR檢查確診卒中病史。吸煙診斷依據(jù)抽煙≥10支/d且持續(xù)6個(gè)月以上。

1.4 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)

對(duì)動(dòng)脈瘤頸部寬度>4 mm、頂頸比<2或無(wú)法采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞術(shù)的復(fù)雜形狀的腦動(dòng)脈瘤患者采取支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。所有患者在術(shù)前 7 d起服用阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。術(shù)中于雙平面造影系統(tǒng)和三維旋轉(zhuǎn)造影系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行全身麻醉下的支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，具體為：靜脈注射4 000～5 000 IU的肝素以維持患者的活化凝血時(shí)間在200～300 s；經(jīng)股動(dòng)脈鞘穿刺將直徑7 F的導(dǎo)管(波士頓科學(xué)國(guó)際公司，美國(guó))送入頸動(dòng)脈內(nèi)并將另一支直徑為6 F的導(dǎo)管送入椎動(dòng)脈內(nèi)。隨后根據(jù)腦動(dòng)脈瘤頸部直徑和載瘤動(dòng)脈最大直徑來(lái)置入并釋放尺寸、長(zhǎng)度合適的Neuroform支架(波士頓科學(xué)國(guó)際公司，美國(guó))，并保證支架覆蓋腦動(dòng)脈瘤頸部遠(yuǎn)端和近端之間至少5 mm以上的動(dòng)脈壁。Neuorform支架置入后經(jīng)影像學(xué)導(dǎo)航將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，利用裸鉑彈簧圈(波士頓科學(xué)國(guó)際公司，美國(guó))進(jìn)行栓塞治療，栓塞至無(wú)法置入彈簧圈為止。

1.5 血管造影檢查

利用雙平面造影系統(tǒng)和三維旋轉(zhuǎn)造影系統(tǒng)采集患者多維度的血管造影圖像，并通過(guò)Raymond分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)所有患者的血管造影結(jié)果進(jìn)行分級(jí)評(píng)估：(1)完全閉塞：包括動(dòng)脈瘤頸部在內(nèi)的完全閉塞；(2)殘頸：所有投影層面均可見(jiàn)動(dòng)脈瘤頸部存在未閉塞間隙，但未見(jiàn)動(dòng)脈瘤囊內(nèi)充盈缺損；(3)殘余動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤囊內(nèi)可見(jiàn)殘余充盈缺損。通過(guò)術(shù)中使用的彈簧圈規(guī)格估算彈簧圈的體積，并用動(dòng)脈瘤囊容積與插入彈簧圈的體積比表示為容積栓塞比(volume embolization ratio，VER)，以百分比(%)表示。

1.6 進(jìn)行性腦血管閉塞的評(píng)估及分組

對(duì)所有術(shù)中即刻血管造影結(jié)果診斷為不完全性閉塞患者在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行血管造影隨訪，并根據(jù)Raymond分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的動(dòng)脈瘤閉塞情況，與術(shù)中即刻的血管造影結(jié)果進(jìn)行比較，將術(shù)后6個(gè)月內(nèi)由殘頸或殘余動(dòng)脈瘤進(jìn)展為完全閉塞，或由殘余動(dòng)脈瘤進(jìn)展為殘頸定義為進(jìn)行性腦血管閉塞。依據(jù)術(shù)后6個(gè)月血管造影隨訪結(jié)果，將92例不完全閉塞患者分為進(jìn)行性閉塞組與未閉塞組。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月的血管造影結(jié)果

92例不完全性閉塞患者中，術(shù)后即刻造影顯示殘頸19例，殘余動(dòng)脈瘤73例；術(shù)后6個(gè)月造影顯示，進(jìn)行性閉塞患者59例(其中13例殘頸進(jìn)展為完全性閉塞，46例殘余動(dòng)脈瘤進(jìn)展為43例完全閉塞和3例殘頸)和未閉塞患者33例(殘頸6例，殘余動(dòng)脈瘤27例)。進(jìn)行性閉塞組與未閉塞組患者的平均VER分別為(30±7)%、(30±8)%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.192，P=0.848)。

2.2 兩組患者的一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病史等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.3 兩組患者術(shù)前血管造影結(jié)果比較

進(jìn)行性閉塞組患者的腦動(dòng)脈瘤平均最大直徑和平均頸部直徑均明顯小于未閉塞組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；兩組患者腦動(dòng)脈瘤形狀、破裂與否、腦動(dòng)脈瘤位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2，3)。

2.4 進(jìn)行性腦血管閉塞的預(yù)測(cè)指標(biāo)分析

將腦動(dòng)脈瘤平均最大直徑、平均頸部直徑和形狀(球形)作為自變量，進(jìn)行性腦血管閉塞為應(yīng)變量納入多因素Logistic回歸分析。對(duì)性別、年齡等進(jìn)行校正后，分析結(jié)果顯示，腦動(dòng)脈瘤的頸部直徑是進(jìn)行性腦血管閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表4)。

2.5 腦動(dòng)脈瘤頸部直徑的ROC曲線分析

分析結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.847(P<0.01)，頸部直徑的截?cái)嘀禐?.8 mm，其特異度為82.1%，敏感度為75.8%(圖1)。

2.6 兩組患者的臨床結(jié)局比較

進(jìn)行性閉塞組和未閉塞組各有2例(3.4%)、1例(3.0%)患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成伴輕度狹窄，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)血栓自行消失，狹窄情況好轉(zhuǎn)。余患者支架形態(tài)均良好，后續(xù)隨訪中無(wú)血栓或血管狹窄表現(xiàn)。兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

表1 兩組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療且術(shù)中即刻造影提示為不完全性閉塞的腦動(dòng)脈瘤患者的一般資料比較[例(%)]

注:a為χ2值，b為t值

表2 兩組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療且術(shù)中即刻造影提示為不完全性閉塞的腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)前腦動(dòng)脈瘤大小和性質(zhì)比較

注:a為t值，b為χ2值

表3 兩組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療且術(shù)中即刻造影提示為不完全性閉塞的腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)前腦動(dòng)脈瘤位置比較[例(%)]

表4 腦動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療且經(jīng)術(shù)中即刻血管造影提示為不完全性閉塞患者進(jìn)行性腦血管閉塞預(yù)測(cè)因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)是治療寬頸腦動(dòng)脈瘤的替代性介入治療方法[11]。支架的應(yīng)用能夠起到“柵欄”作用，阻隔彈簧圈脫落入載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高寬頸動(dòng)脈瘤的致密填塞率；并且，支架能夠支撐寬頸腦動(dòng)脈瘤，重塑動(dòng)脈瘤頸部形態(tài)，從而防止腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),且有利于顱內(nèi)其他復(fù)雜病變的治療；同時(shí)，支架能夠作為內(nèi)皮生長(zhǎng)的載體促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸部的內(nèi)膜化，減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流速度并配合彈簧圈促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成[12]。研究報(bào)道，在對(duì)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后不完全閉塞的患者進(jìn)行隨訪時(shí)，可觀察到未完全閉塞的動(dòng)脈瘤血流量減少并向血管閉塞進(jìn)展[13-14]，這一過(guò)程稱為進(jìn)行性腦血管閉塞，主要因支撐頸部的支架使動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的血流量減少直至血流停滯和血栓形成。Izar等[13]報(bào)道了支架輔助栓塞術(shù)后19個(gè)月內(nèi)有36%的不完全性閉塞患者出現(xiàn)進(jìn)行性腦血管閉塞，完全閉塞率為49%。Santillan等[14]報(bào)道了支架輔助栓塞術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的完全閉塞率由42%升高至60%。李敏等[15]報(bào)道118例寬頸腦動(dòng)脈瘤患者在支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后，其完全閉塞率由術(shù)后的74.4%升高至平均隨訪26.8個(gè)月時(shí)的84.6%。

Piotin等[16]發(fā)現(xiàn)，腦動(dòng)脈瘤的頸部直徑是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后血管造影檢查提示復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而關(guān)于傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞術(shù)后腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的研究指出，頸部直徑超過(guò)4 mm的腦動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[17]。本研究結(jié)果表明，腦動(dòng)脈瘤的頸部直徑是影響支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后進(jìn)行性腦血管閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且頸部直徑<5.8 mm的不完全性閉塞腦動(dòng)脈瘤在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)更易自發(fā)性地出現(xiàn)進(jìn)行性腦血管閉塞，證實(shí)了頸部直徑是影響腦動(dòng)脈瘤栓塞治療中期療效的重要因素之一。此外，進(jìn)行性腦血管閉塞組患者與未閉塞組患者的VER相近，說(shuō)明進(jìn)行性腦血管閉塞的發(fā)生不依賴于腦動(dòng)脈瘤栓塞體積。

腦動(dòng)脈瘤的不完全性閉塞進(jìn)展為進(jìn)行性血管閉塞被認(rèn)為是支架置入后引起的血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng)協(xié)同作用的結(jié)果[11-12]。關(guān)于分流支架置入后的研究結(jié)果表明，分流支架對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因素取決于腦動(dòng)脈瘤的頸部直徑大小，與寬頸腦動(dòng)脈瘤相比，窄頸腦動(dòng)脈瘤的血流峰速和血管壁剪切力在支架置入后明顯下降并介導(dǎo)血栓形成[18]。而支架置入段的血管內(nèi)膜增生和內(nèi)皮化等生物學(xué)效應(yīng)也介導(dǎo)了進(jìn)行性閉塞的發(fā)生。一項(xiàng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后4個(gè)月的尸檢報(bào)告證實(shí)，在腦動(dòng)脈瘤頸部支架置入部位發(fā)生血管內(nèi)膜內(nèi)皮化和彈性纖維組織增生[19]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了在動(dòng)脈瘤頸部與動(dòng)脈交界處的血管內(nèi)膜內(nèi)皮化和新生內(nèi)皮細(xì)胞遷移至鄰近動(dòng)脈，提示短頸直徑有利于動(dòng)脈瘤栓塞后的血管內(nèi)皮化[20]。以上研究支持了本研究中發(fā)現(xiàn)的頸部直徑大小在腦動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后進(jìn)行性腦血管閉塞中的重要作用。

由于本研究?jī)H為單中心的回顧性研究，對(duì)腦動(dòng)脈瘤的位置、大小、分支和側(cè)壁動(dòng)脈瘤的亞組分類有限，因而限制了影響支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后進(jìn)行性腦血管閉塞的潛在因素分析。進(jìn)行性腦血管閉塞的發(fā)生對(duì)患者的臨床預(yù)后尚不明確，需要進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪觀察來(lái)評(píng)估進(jìn)行性腦血管閉塞對(duì)患者預(yù)后的臨床意義。

總之，本研究結(jié)果表明了腦動(dòng)脈瘤的頸部直徑是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后不完全性閉塞發(fā)展為進(jìn)行性腦血管閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且頸部直徑<5.8 mm的腦動(dòng)脈瘤在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)更易出現(xiàn)進(jìn)行性腦血管閉塞。