朱宣 張敏敏 陳蕾 張萍 姜一 袁繪 鄧本強 吳濤

腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是指由多種病因引起，并以腦靜脈回流受阻，且常伴腦脊液吸收障礙的特殊類型腦血管病，其特征為顱內(nèi)高壓，占所有卒中的0.5%～1.0%[1]。因妊娠、產(chǎn)后及口服避孕藥等因素，年輕女性的患病率略高，故CVT常見于年輕患者[1-2]。CVT包括靜脈竇血栓和皮質(zhì)靜脈血栓，因皮質(zhì)靜脈解剖變異大、臨床癥狀不典型和缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)模式，故孤立皮質(zhì)靜脈血栓形成較少見，且常被誤診或漏診[3]。由于抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，對該類患者的治療選擇尤為復(fù)雜。本文報道1例孤立皮質(zhì)靜脈血栓形成合并硬膜下血腫患者的病例資料，擬為臨床診治提供參考。

患者女，34歲，因“產(chǎn)后頭痛7 d，發(fā)作性四肢抽搐、意識不清1 d”于2018年6月7日入住海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腦血管病中心。患者于入院前7 d ，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后第2天，患者出現(xiàn)頂枕部脹痛，坐位時加重，平臥位可緩解。發(fā)作3 d后頭痛自行好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱。入院前1 d，患者突發(fā)左側(cè)肢體無力，左手不能持物，隨后出現(xiàn)突發(fā)頭部左轉(zhuǎn)、雙眼向左側(cè)凝視，伴牙關(guān)緊閉、面色青紫、四肢抽搐、口吐白沫、呼之不應(yīng)，持續(xù)1 min后抽搐停止，30 min后意識轉(zhuǎn)清。上述癥狀反復(fù)發(fā)作。既往體健，無自然流產(chǎn)史，足月產(chǎn)，孕期產(chǎn)前檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：嗜睡，近記憶力下降，左側(cè)中樞性面癱，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查結(jié)果：腦脊液無色透明，壓力105 mmH2O，有核細(xì)胞1.0×106/L，蛋白0.4 g/L，葡萄糖3.2 mmol/L，氯化物126 mmol/L，IgG 32.3 mg/L，病毒抗體陰性，細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性，未見惡性腫瘤細(xì)胞；D-二聚體7.47 mg/L(參考值0～0.50 mg/L)，纖維蛋白降解產(chǎn)物15.7 mg/L(參考值0～6.0 mg/L)；空腹血糖4.8 mmol/L；自身免疫抗體均陰性；腫瘤標(biāo)志物未見異常；尿蛋白陰性。影像學(xué)檢查結(jié)果：頭部CT平掃，示右側(cè)額顳部硬膜下少許積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能；頭部MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像示右側(cè)額顳部硬膜下血腫(圖1a)；擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)示右側(cè)頂葉皮質(zhì)高信號(圖1b)；磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)示右側(cè)額頂葉表面皮質(zhì)靜脈血栓形成和靜脈擴(kuò)張(圖1c)；頭部CT靜脈成像(computerized tomography venography，CTV)示上矢狀竇及其他靜脈竇均顯影清晰，未見充盈缺損及閉塞，右側(cè)額葉皮質(zhì)靜脈近上矢狀竇處閉塞可能(圖1d，1e)；進(jìn)一步DSA檢查，示靜脈早期右側(cè)上吻合靜脈顯影延遲(圖1f)，靜脈晚期右側(cè)上吻合靜脈對比劑淤滯，且其與上矢狀竇匯合處顯影不清(圖1g)，左側(cè)上吻合靜脈通暢，顯影良好，上矢狀竇通暢(圖1h)。24 h動態(tài)腦電圖未見異常。B超示宮腔積液，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，臨床診斷為孤立皮質(zhì)靜脈血栓形成，繼發(fā)性癲癇，亞急性硬膜下血腫，產(chǎn)褥期。給予抗凝、抗癲癇發(fā)作(先用丙戊酸鈉靜脈持續(xù)治療，后改為卡馬西平口服)等對癥支持治療，即那曲肝素鈣注射液0.4 ml，皮下注射，1次/12 h，于第7天時疊加使用華法林3 mg/d 口服。抗凝治療第10天時國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0，遂停用低分子肝素鈣，單用華法林3 mg/d 口服。單用華法林治療3 d后無抽搐發(fā)作，意識轉(zhuǎn)清，定向力和記憶力正常；10 d后，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級，復(fù)查頭部MRI示腦實質(zhì)未見異常信號，D-二聚體降至0.74 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物正常。患者出院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見異常，囑其出院后繼續(xù)口服華法林和抗癲癇藥物，并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。出院后1個月隨訪，患者無頭痛，四肢肌力Ⅴ級，無癲癇發(fā)作，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～2.5。后期失訪。

討論女性產(chǎn)褥期CVT發(fā)病率較高，可達(dá)10/10萬，占所有CVT的5%～20%[2]。CVT最常見的癥狀是因顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)出血導(dǎo)致的頭痛(90%)，其次為局灶性腦損害(40%～60%)和癇性發(fā)作(40%)[1]。因該病多呈亞急性或慢性隱匿起病，且臨床癥狀缺乏特異性，其漏診率可高達(dá)73%，CTV和MR靜脈成像均可為其首選檢查方法，DSA是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。CVT典型的影像學(xué)特征為：CT和(或)MRI平掃可見靜脈竇內(nèi)血栓影等直接征象，CTV和(或)MR靜脈成像可見靜脈竇內(nèi)充盈缺損或閉塞，但難以顯示皮質(zhì)靜脈血栓征象，DSA可見靜脈竇血栓累及的部位、范圍和程度[1]。本例患者頭部CTV顯示各靜脈竇通暢，CT和增強MRI均未見靜脈竇血栓的異常信號和充盈缺損征象，但CTV顯示右側(cè)額葉皮質(zhì)靜脈近上矢狀竇處閉塞，DWI顯示頂葉皮質(zhì)高信號；血D-二聚體水平明顯增高，患者產(chǎn)褥期，經(jīng)DSA證實右側(cè)上吻合靜脈血栓形成，故孤立皮質(zhì)靜脈血栓診斷成立。

本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)與體位相關(guān)的頭痛，符合硬脊膜穿刺后低顱壓性頭痛的特點，但硬脊膜穿刺后單純性頭痛并不伴發(fā)偏癱和癲癇，而頭部CT顯示右側(cè)額部少量硬膜下血腫，但未見腦實質(zhì)受壓，也不能解釋偏癱以及高級神經(jīng)功能損害等癥狀。結(jié)合各項輔助檢查結(jié)果，CVT為首要考慮的診斷。低顱壓可引起多種并發(fā)癥，包括硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、CVT等[4]。因CVT靜脈回流障礙引起靜脈壓力增高、血流淤滯，可致橋靜脈破裂出血，形成硬膜下血腫[5]。Zupan等[6]統(tǒng)計了2012年前發(fā)表的CVT個案報道共21例，均為硬脊膜穿刺后繼發(fā)CVT合并硬膜下血腫，結(jié)果表明，引起CVT及硬膜下血腫的可能誘因為顱內(nèi)壓的顯著下降、脫水、靜脈充血和產(chǎn)后的高凝狀態(tài)。孤立皮質(zhì)靜脈血栓形成少見，其病因和危險因素與靜脈竇血栓形成相同，以下吻合靜脈和上吻合靜脈等吻合靜脈受累最多見[7]，當(dāng)伴局部皮質(zhì)或皮質(zhì)下水腫、梗死或出血時，可出現(xiàn)亞急性頭痛和局灶性神經(jīng)功能障礙[8]。本例患者是上吻合靜脈血栓形成，為孤立皮質(zhì)靜脈血栓形成易累及的部位，右側(cè)額葉靜脈性梗死是引起癲癇、偏癱以及高級神經(jīng)功能障礙的主要原因。

CTV和(或)MR靜脈成像是診斷CVT的首選檢查，但孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓征象并不一定在CTV和(或)MR靜脈成像上很好地顯示，易被漏診[9]。SWI能更好地顯示小靜脈、微出血灶以及靜脈內(nèi)血栓[10]，皮質(zhì)靜脈血栓形成在SWI上表現(xiàn)為特征性低信號改變，是最敏感的檢查手段[7，11]。本例患者CTV顯示顱內(nèi)各靜脈竇通暢，SWI可見右側(cè)額葉皮質(zhì)靜脈低信號血栓影，右側(cè)大腦半球皮質(zhì)靜脈較對側(cè)淤滯、擴(kuò)張，相應(yīng)回流區(qū)域在DWI上顯示皮質(zhì)靜脈性梗死局部高信號征，符合孤立皮質(zhì)靜脈血栓形成的影像特征。

CVT合并硬膜下血腫罕見，目前尚無發(fā)病率的統(tǒng)計，僅有個案報道[6]。對該類患者是否行抗凝治療，目前國內(nèi)外缺乏足夠的隨機(jī)臨床試驗證據(jù)[1，12]。有研究顯示，伴發(fā)于CVT的少量顱內(nèi)出血不是抗凝治療的絕對禁忌證，甚至認(rèn)為抗凝治療能降低死亡危險度，仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療[13]。國內(nèi)指南推薦，急性期抗凝治療選用皮下注射低分子肝素，1～4周后改口服抗凝藥，常與華法林疊加使用3～5 d[1]。本例患者存在明確的誘發(fā)因素，屬可迅速控制的危險因素，可將抗凝治療控制于3個月內(nèi)，無需長期抗凝[1]。此外，停用華法林后，該病患者還應(yīng)排除先天性凝血功能異常。

孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓最常見的癥狀是頭痛、局灶神經(jīng)功能損害和癲癇[7]。首次癲癇發(fā)作伴有腦實質(zhì)損害時，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物[1，12]?？拱d癇藥物的選擇，既要考慮發(fā)作類型，又要考慮藥物間相互作用。本例患者是部分繼發(fā)全面性發(fā)作，頻繁發(fā)作，為盡快控制發(fā)作，給予丙戊酸鈉靜脈持續(xù)治療，后考慮到丙戊酸鈉對華法林藥代動力學(xué)影響較大，遂將其替換為對華法林影響較小的卡馬西平口服。因存在幕上腦實質(zhì)病變，出院后繼續(xù)口服抗癲癇藥物1年左右[1]。

該病院內(nèi)死亡率6%[8]。有研究分析了36例皮質(zhì)靜脈血栓形成患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，其預(yù)后良好率高達(dá)97.2%，且大多患者的癥狀在幾天至幾周內(nèi)得到緩解[14]。

綜上所述，對于出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作或高級神經(jīng)功能損害癥狀，且存在近皮質(zhì)的腦實質(zhì)損害患者，尤其處于孕期、產(chǎn)褥期或口服抗凝藥的高危女性，應(yīng)考慮孤立腦皮質(zhì)靜脈血栓形成的可能，早期診斷和治療可使該病患者獲得良好的預(yù)后。