陳磊，石巖碩，王艷紅，楊存富，張洪凱

（北京市海淀區(qū)薊門(mén)里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100191）

保證患者用藥安全、有效、合理，是每個(gè)門(mén)診藥師的職責(zé)，也是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作的重中之重?！短幏焦芾磙k法》第四十四條[1]明確要求，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度……對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。”因此，關(guān)注不合理處方，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，進(jìn)行分析總結(jié)，并積極與臨床溝通不合理用藥問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)處方行為，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全、有效、合理，具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)我中心2015年5月—2018年7月完成診療的患者，以覆蓋中心及下轄站所有臨床醫(yī)生的方式，分別按月隨機(jī)抽取樣本,每位醫(yī)生10人次，統(tǒng)計(jì)分析不合理用藥情況。

剔除情況，不計(jì)入總樣本量：①有其他診療行為但未處方藥品的患者；②有處方藥品但未付費(fèi)的患者。

1.2 方法

針對(duì)每位患者所有處方用藥，根據(jù)相關(guān)的藥事法律法規(guī)、臨床診療技術(shù)規(guī)范以及其他專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者當(dāng)時(shí)的疾病狀態(tài)，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、疾病診斷、治療用藥選擇、用法用量、相互作用、配伍禁忌等開(kāi)展綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)并分析實(shí)際存在的或潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 用藥點(diǎn)評(píng)基本情況

排除未納入樣本總量的情況，本次合計(jì)抽取5327例患者進(jìn)行用藥點(diǎn)評(píng)和分析，其中合理用藥4589例，占總例數(shù)的86.15%；不合理用藥738例，占總例數(shù)的13.85%。在不合理用藥患者中，醫(yī)生不規(guī)范處方38例，占總例數(shù)的0.71%；處方用藥不適宜693例，占總例數(shù)的13.01%；超常用藥7例，占總例數(shù)的0.13%。見(jiàn)圖1。

圖1 用藥基本情況分析圖

綜上，我中心雖然門(mén)診合理用藥率較高，但是不合理用藥情況一直存在，尤其是處方用藥不適宜的情況突出。

2.2 不合理用藥統(tǒng)計(jì)情況

738例不合理用藥統(tǒng)計(jì)中，臨床醫(yī)生不規(guī)范處方38例，占比為5.15%（38/738）；處方用藥不適宜693例，占比為93.90%（693/738）；超常處方為7例，占比為0.95%（7/738）。見(jiàn)表 1。

表1 不合理用藥類(lèi)型分布

3 討論

3.1 不合理用藥類(lèi)型分布

3.1.1 不規(guī)范處方表1可見(jiàn)，我中心不規(guī)范處方主要體現(xiàn)在臨床診斷缺失或不全：開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的19例、中醫(yī)診斷無(wú)證型5例、中醫(yī)診斷無(wú)任何信息1例，合計(jì)25例。

門(mén)診處方是承載患者用藥信息的重要醫(yī)療文書(shū)，關(guān)系到患者的用藥安全和治療效果[2]。處方中臨床診斷信息的缺失，直接影響到藥師對(duì)處方用藥安全性、有效性和合理性的判斷。因此，需要通過(guò)推進(jìn)中心信息化建設(shè)，從而使得HIS能夠提示處方缺項(xiàng)漏項(xiàng)，方便臨床醫(yī)生診療，并結(jié)合藥劑科藥師“四查十對(duì)”，杜絕此類(lèi)情況發(fā)生。

3.1.2 用藥不適宜處方表1反映的我中心不合理用藥情形中，處方用藥不適宜的情況突出，是門(mén)診處方中存在的主要問(wèn)題，需要予以重點(diǎn)關(guān)注并加以解決。①用法、用量不適宜的：冠心病、心絞痛患者使用速效救心丸，用法應(yīng)為含服，以求快速起效達(dá)到迅速緩解心絞痛的目的，而處方中出現(xiàn)口服的用法，若單純口服該類(lèi)藥物會(huì)影響吸收速度和生物利用度［2］；②聯(lián)合用藥不適宜的：例如，為腰痛、感冒患者同時(shí)開(kāi)具金匱腎氣丸、感冒清熱顆粒，違反“解表類(lèi)中成藥與滋補(bǔ)類(lèi)中成藥不宜同時(shí)服用”的原則[3]；③重復(fù)給藥的：例如，診斷為“消化不良、胃腸功能紊亂”，處方同時(shí)開(kāi)具了地衣芽孢桿菌活菌膠囊和雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，二者同屬于腸道微生態(tài)制劑，能夠調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群，從而治療急慢性腸炎和腹瀉，二者合用非但不能增加療效，反而造成不必要的浪費(fèi)；④遴選的藥品不適宜的：Ⅱ型糖尿病患者需控制葡萄糖的攝入，而在該患者診斷為“氣管支氣管炎”時(shí)，處方開(kāi)具蜜煉川貝枇杷膏，該藥中的輔料蜂蜜，明顯會(huì)影響患者血糖控制水平；⑤適應(yīng)證不適宜的：處方診斷為“上呼吸道感染”，并開(kāi)具頭孢地尼分散片（0.1 g/片），0.1 g，tid，po.。90%的上呼吸道感染為病毒所致，只有極少數(shù)患者為細(xì)菌感染，若無(wú)細(xì)菌感染指征，無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。

3.2 合理用藥分析，不應(yīng)僅局限于一張?zhí)幏接盟幤贩N與數(shù)量

2017年北京市某區(qū)52家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診處方平均用藥品種數(shù)為1.88種，與文獻(xiàn)報(bào)道的某三級(jí)甲等醫(yī)院處方平均用藥品種數(shù)為1.85種相似[4]。但關(guān)注合理用藥問(wèn)題，不應(yīng)僅僅關(guān)注醫(yī)生為患者開(kāi)具一張?zhí)幏接盟幍钠贩N數(shù)量和種類(lèi)，還應(yīng)該針對(duì)該患者當(dāng)次診療過(guò)程中的所有用藥種類(lèi)，進(jìn)行綜合評(píng)估和分析。以高血壓患者為例，服用含有鹽酸偽麻黃堿的感冒藥，有減輕鼻腔黏膜充血緩解鼻塞癥狀的作用，但與此同時(shí)，鹽酸偽麻黃堿也能使血壓升高，且升壓作用持久，加上促使心跳加快等不良反應(yīng)，會(huì)加重高血壓患者的病情，甚至帶來(lái)生命危險(xiǎn)。因此，同一位高血壓患者在不同科室，通過(guò)不同醫(yī)生分別開(kāi)出了抗高血壓藥物和含有鹽酸偽麻黃堿的感冒藥物，也應(yīng)判定為患者用藥存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)上述不合理處方行為進(jìn)行干預(yù)。

3.3 特殊情況，區(qū)別對(duì)待，保證用藥安全

3.3.1 同類(lèi)藥物普通制劑與長(zhǎng)效制劑同時(shí)處方冠心病、心絞痛患者，同時(shí)處方“硝酸甘油片（0.5 mg/片），0.5 mg，舌下含服，PRN；單硝酸異山梨酯緩釋片（40 mg/片），40 mg，qd，po.”。二者同屬抗心絞痛及心肌缺血藥物，作用機(jī)理類(lèi)似，通過(guò)釋放一氧化氮（NO）,激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使cGMP增多，激活cGMP依賴性蛋白激酶，改變平滑肌細(xì)胞中各種蛋白的環(huán)磷化作用，從而松弛血管平滑肌。前者通過(guò)舌下含服，生物利用度高達(dá)80%，且給藥約2～3分鐘起效，5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，適用于心絞痛急性發(fā)作時(shí)的對(duì)癥治療，為院前救治創(chuàng)造條件；后者為緩釋制劑，口服后約5小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值……消除半衰期為12小時(shí)，適用于冠心病的長(zhǎng)期治療、心絞痛（包括心肌梗塞后）的長(zhǎng)期治療和預(yù)防。因此，同時(shí)處方二藥，使用方法、時(shí)機(jī)和頻次不同，不屬于重復(fù)用藥。

3.3.2 部分藥品超說(shuō)明書(shū)用藥葉酸片（0.4 mg/片），適應(yīng)癥為“預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形，妊娠期、哺乳期婦女預(yù)防用藥”。而《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》中，明確指出，0.8 mg/d葉酸具有最佳的降低同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）的作用[5]。若使用葉酸片（5 mg/片）進(jìn)行補(bǔ)充，明顯大大超出所需劑量。因此，選用小劑量葉酸片不僅合理、有效，更加方便、經(jīng)濟(jì)。

3.3.3 中成藥的合理使用，應(yīng)遵循傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論同仁堂感冒清熱顆粒的組方特殊，以辛溫祛風(fēng)解表為主，卻不含麻黃、桂枝、羌活等辛溫峻烈之品，反而加入苦地丁、蘆根、薄荷等寒涼中藥，從臨床診療實(shí)際看，不僅可用于風(fēng)寒感冒，而且可以用于風(fēng)寒風(fēng)熱表現(xiàn)不明顯或風(fēng)寒風(fēng)熱表現(xiàn)兼有的一般感冒[6]。因此，同仁堂感冒清熱顆?？梢耘c疏風(fēng)解表，清熱解毒，用治外感風(fēng)熱感冒的雙黃連顆粒合用。

處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的處方行為，進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中不合理用藥情況，進(jìn)而完善工作制度和流程，促使臨床醫(yī)生、藥師不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高診療水平；而隨著信息化建設(shè)的積極推進(jìn)，認(rèn)真落實(shí)處方前置審核，門(mén)診處方過(guò)程中不合理提醒，核對(duì)發(fā)藥后及時(shí)總結(jié)分析，多措并舉，才能切實(shí)保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)、方便。