陳春香

（鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450000）

股骨頭壞死為骨科常見疾病之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，受人口老齡化加劇、暴力事情增多等因素影響，該病患病率呈明顯上升趨勢(shì)。大量病例對(duì)照研究表明[2-3]，股骨頭壞死主要表現(xiàn)為腹股溝處壓痛感、活動(dòng)受制等癥狀，易誘發(fā)股骨頭結(jié)構(gòu)改變，對(duì)患者生命健康和自主生活能力造成嚴(yán)重影響。因此，如何提高股骨頭壞死帶來的痛苦以及殘疾已成為臨床亟需解決的問題。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死可歸于“骨瘺“、“骨蝕“、“骨痹“等范疇，是本虛標(biāo)實(shí)證，在治療上要標(biāo)本兼治，而中醫(yī)療法在這方面擁有巨大潛力。本研究采用活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療肝腎虧虛型股骨頭壞死，綜合分析該治療方案的有效性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2016年4月—2017年7月我院收治的股骨頭壞死患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎虧虛型[4]：髖部隱痛，綿綿不休，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)屈伸不利或強(qiáng) 硬、跛行，且多伴有心煩失眠，眩暈耳鳴，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)；②西醫(yī)診斷符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)X線片確診；③未患有免疫性、器質(zhì)性疾病者；④患者及家屬均了解本研究并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢有血管神經(jīng)損傷史、關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者；②合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者；③嚴(yán)重畸形、無勞動(dòng)能力及病情危重難以承受手術(shù)者；④合并甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者。按治療方式的不同將患者分為研究組和對(duì)照組，各49例。對(duì)照組男25例，女24例；年齡33～71歲，平均年齡（49.08±6.49）歲；病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.92±0.96）年；單側(cè)33例，雙側(cè)16例。研究組男28例，女21例；年齡35～73歲，平均年齡（50.49±6.26）歲；病程4個(gè)月～4年，平均病程（1.87±0.93）年；單側(cè)29例，雙側(cè)20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者行髓芯減壓術(shù)，術(shù)后給予仙靈骨葆膠囊[國藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20025337，規(guī)格：0.5 g/粒]口服治療，3粒/次，bid，共治療3個(gè)月。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組給予活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療，具體如下：①活血通絡(luò)湯組方組成：白芍、熟地、秦艽、川芎、炙黃芪、鹿角膠、菟絲子、雞血藤、補(bǔ)骨脂、山萸肉、川牛膝各12 g，龜板膠9 g，水煎服，去渣取汁液200 mL，每日一劑，分早晚兩次溫服；②溫針灸：取仰臥位，屈膝，膝下墊軟枕，取髖關(guān)節(jié)周圍阿是穴（髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大粗隆之間及腹股溝區(qū)的明確壓痛點(diǎn)）為主穴，取關(guān)元、腎俞、肝俞、血海、梁丘、沖門、承扶、懸鐘為配穴；局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后用28號(hào)1.5寸毫針快速直刺進(jìn)針，得氣后留針，取長約1.5～2 cm艾條段套入針柄后點(diǎn)燃，點(diǎn)燃后以患者能耐受為準(zhǔn)，每穴灸1壯，留針30 min，qd。共治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以癥侯積分評(píng)估療效，按照癥狀無、輕度、中度、重度分別記錄為0分、2分、4分、6分[6]。其中以治療后髖部隱痛、腰膝酸痛、活動(dòng)不利、頭暈耳鳴等臨床癥狀完全消失，中醫(yī)癥候積分減少＞90%者為痊愈；以臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)癥候積分減少65～90%者為顯效；以癥狀有所改善，中醫(yī)癥候積分減少35～65%者為好轉(zhuǎn)；以癥狀無明顯改善或加重，中醫(yī)癥候積分減少＜35%者為無效。

總有效率=（痊愈+顯效＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

②于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，靜置20 min，并以3000 r/min離心6 min后，取上層血清，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素 （IL）-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶 （MMP）-3及腫瘤壞死因子 （TNF）-α等相關(guān)血清指標(biāo)水平，試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司；③分別于治療前后各行1次視覺模擬評(píng)分（VAS）、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）判定，其中VAS總分為10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈；Harris總分為100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越佳；JOA分值在0～29分，分值越大表示病情恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、JOA及Harris評(píng)分比較

治療前兩組VAS、JOA及Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，JOA、Harris均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組VAS、JOA及Harris評(píng)分比較

2.2 兩組相關(guān)血清指標(biāo)比較

兩組治療前IL-1β、MMP-3、TNF-α比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組IL-1β、MMP-3、TNF-α均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)血清指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為93.88%，高于對(duì)照組的77.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

股骨頭壞死的核心機(jī)制是股骨頭的血循環(huán)被破壞后引起關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨頭塌陷，故治療的核心是重建股骨頭的血供和局部骨組織的成血管進(jìn)程。手術(shù)療法是目前臨床上治療股骨頭壞死的主要手段之一，作用機(jī)制為通過髓芯減壓以釋放骨內(nèi)高壓，從而改善機(jī)體局部微循環(huán)，利于疾病恢復(fù)。但據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，對(duì)于年齡稍大、分化成骨能力稍弱的患者，手術(shù)療法雖可緩解患者疼痛狀況、糾正患者股骨頭結(jié)構(gòu)改變等不良情況，但對(duì)于治療的后期存在不確定性。

近年來，中醫(yī)藥已逐漸廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎疾病治療，其經(jīng)濟(jì)實(shí)用、標(biāo)本兼治等優(yōu)勢(shì)已逐漸得到患者及臨床學(xué)者的共同認(rèn)可[8]。中醫(yī)認(rèn)為，股骨頭壞死以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，互為因果，故治療以標(biāo)本兼顧為主要原則。本研究所用方乃上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授的經(jīng)驗(yàn)方，方中山萸肉、菟絲子入腎經(jīng)，補(bǔ)腎益精；補(bǔ)骨脂入腎脾經(jīng)，補(bǔ)腎益精髓；熟地、龜板膠、鹿角膠滋陰益腎填精。上述諸藥共為君藥。雞血藤入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)血活血養(yǎng)血、通絡(luò)暖腰膝；秦艽具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)利關(guān)節(jié)之效；川芎活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)，可助其它藥藥力到達(dá)病所為臣藥；炙黃芪可益氣補(bǔ)中、散寒止痛、活血通經(jīng)。龜板膠、鹿角膠滋膩，易閉門留寇，配合炙黃芪益氣健脾；配合川芎補(bǔ)不戀邪；川牛膝強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng)；白芍養(yǎng)肝健脾，引藥下行，共為佐使藥。全方不僅補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨，且能化瘀通絡(luò)、活血止痛。此外，本研究亦采用溫針灸輔以中藥治療，可起到內(nèi)外兼治之功效。針刺阿是穴，可溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，緩急止痛，同時(shí)該穴位于股骨頭周圍，符合近治原則，有利于股骨頭血液循環(huán)的改善與重建，使受損組織得到修復(fù)；血海、梁丘、沖門、承扶等穴，可活血化瘀，起到保護(hù)和改善股骨頭微循環(huán)的作用；肝俞、腎俞、關(guān)元等穴位培元固本；懸鐘為髓之會(huì)，可養(yǎng)陰填精益髓。針刺配合艾灸，利用艾灸溫?zé)嵝?yīng)，刺激相應(yīng)的穴位，增加病變局部氣血運(yùn)行，充分發(fā)揮行氣活血、祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)散寒的功效，達(dá)到“通則不痛”的目的[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效、JOA、Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療股骨頭壞死的療效較好，可明顯緩解患者疼痛感及臨床癥狀。既往研究顯示[10]，股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制大多與細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)、基質(zhì)金屬蛋白的酶降解等相關(guān)。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，作為啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可與IL-1β起到協(xié)同作用，共同介導(dǎo)破壞局部骨組織。IL-1β可通過多途徑干擾軟骨細(xì)胞的正常代謝活動(dòng)，使其生存的微環(huán)境惡化，故可作為股骨頭壞死病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)；MMP-3系金屬蛋白酶類的主要成員，能降解多種蛋白及膠原，產(chǎn)生利于明膠酶降解的片段，與軟骨細(xì)胞破壞有密切聯(lián)系。本研究中，研究組IL-1β、MMP-3、TNF-α顯著低于對(duì)照組，表明該治療方案在緩解、消除股骨頭血管及其周圍組織炎癥等方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，活血通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸治療肝腎虧虛型股骨頭壞死的療效顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低體內(nèi)TNF-α、IL-1β、MMP-3等的表達(dá)水平。但本研究亦存在不足之處，即受時(shí)間和人力的限制，所納入樣本有限，有關(guān)該方案對(duì)早期股骨頭壞死患者的治療效果仍需循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)。