方艷麗，陳閃閃，趙敏，潘桂芹

（1. 商丘市中心醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476000；2. 柘城縣中醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476200；3. 商丘市立醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476000）

無(wú)痛胃鏡檢查是臨床消化道疾病的常用診療方法，但操作過程中難免會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦和不適，故而術(shù)中需充分鎮(zhèn)痛，并維持心 率及血壓在正常范圍，以防止意外發(fā)生。丙泊酚是麻醉科室最常用的靜脈麻醉藥，主要優(yōu)點(diǎn)為起效快、易調(diào)控麻醉深度、麻醉后蘇醒迅速等，亦具有抗吐效果，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)[1]，該藥存在一定的缺陷，可導(dǎo)致患者術(shù)中血壓、心率波動(dòng)較大，易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受抑等現(xiàn)象，對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅。因此，尋求更佳的麻醉方式對(duì)提高行無(wú)痛胃鏡患者的安全性至關(guān)重要。舒芬太尼系阿片類藥物，具有高脂溶性，可在各個(gè)組織中快速分布，鎮(zhèn)痛效果在芬太尼家族中最顯著，且不易導(dǎo)致呼吸抑制[2]。目前舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案多用于外科手術(shù)中，但有關(guān)該方案應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查的研究卻鮮有報(bào)道，故本研究探討此方案用于無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉效果及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2016年6月—2017年12月于我院自愿接受無(wú)痛胃鏡檢查患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)胃腸鏡檢查禁忌證者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③未患有神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛴芯窦膊〖易迨氛撸虎芫栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)曾有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物服用史；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；③處于妊娠期或哺乳期婦女；④伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，各39例。研究組男21例，女18例；年齡19～62歲，平均年齡（46.52±9.65）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.13～34.09 kg/m2，平均BMI（23.69±4.01）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)21例。對(duì)照組男20例，女19例；年齡20～63歲，平均年齡（45.58±9.60）歲；BMI 16.45～33.87 kg/m2，平均BMI（24.01±4.12） kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)22例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 方法

兩組患者檢查前6 h給予禁食，檢查前3 h禁飲，入室后均連接監(jiān)護(hù)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征，常規(guī)建立靜脈通道，并連接鼻導(dǎo)管輸氧。對(duì)照組予以丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115）2.5 mg/kg靜脈注射麻醉，注射時(shí)間＞1 min。觀察組予以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171）0.3 μg/kg復(fù)合丙泊酚2.5 mg/kg靜脈注射麻醉，注射時(shí)間＞1 min。待兩組患者對(duì)語(yǔ)言指令無(wú)反應(yīng)入睡后，再對(duì)患者行無(wú)痛胃鏡檢查。同時(shí)，麻醉過程中按心率、血壓等指標(biāo)的變化對(duì)用藥劑量進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，密切觀察患者生命體征，使其維持基本平穩(wěn)，以防意外及不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于麻醉前、檢查時(shí)、檢查后，由麻醉科醫(yī)師采用PHILIP監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況；②分別于麻醉前、檢查后由麻醉科醫(yī)師采用HXD-I系多功能腦電分析儀測(cè)定患者腦電特征指標(biāo)記，并計(jì)算出麻醉定向力評(píng)分、手術(shù)應(yīng)激指數(shù)（SSI）評(píng)分，儀器購(gòu)自于北京優(yōu)恩特科貿(mào)有限公司。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分評(píng)估患者記憶、語(yǔ)言、計(jì)算、基本功能，總分30分，≥24分為無(wú)認(rèn)知功能障礙，＜24分為存在可疑性認(rèn)知功能障礙；③記錄兩組患者睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉前，兩組HR、MAP、DBP、SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組麻醉前HR、MAP、DBP、SBP與檢查后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），檢查時(shí)各值均低于麻醉前及研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、DBP、SBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

麻醉前，兩組麻醉定向力評(píng)分、SSI評(píng)分、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；檢查后，研究組各評(píng)分?jǐn)?shù)值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組蘇醒效果比較

研究組睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒效果比較

3 討論

無(wú)痛胃鏡檢查是目前診斷消化系統(tǒng)疾病最直接且有效的檢查方法[3]，主要通過靜脈麻醉誘導(dǎo)患者入睡，以減少侵入性操作給患者帶來(lái)的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。隨著患者對(duì)手術(shù)舒適度的重視程度提高，即需實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速蘇醒、清醒后無(wú)藥物不良反應(yīng)、可自行離院等，對(duì)臨床麻醉質(zhì)量要求也越來(lái)越高。

丙泊酚是一種起效快而時(shí)效較短的靜脈麻醉藥，連續(xù)輸注后可穩(wěn)定血藥濃度、不易造成體內(nèi)蓄積、恢復(fù)迅速[4]，但該藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，故常需與鎮(zhèn)痛效果較好的藥物配伍使用，以減少丙泊酚藥量以降低不良反應(yīng)。舒芬太尼是普外科常用的麻醉藥物，屬?gòu)?qiáng)效、中長(zhǎng)時(shí)效的阿片受體激動(dòng)藥物，無(wú)明顯呼吸抑制，有研究證實(shí)，該藥主要作用于μ阿片受體，可通過抑制自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的，且易透過血腦屏障，具強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用[5]。此外，舒芬太尼還具有擴(kuò)張動(dòng)脈血管以及抑制應(yīng)激所致心率增加等作用[6]。有臨床實(shí)踐證實(shí)，丙泊酚與舒芬太尼混合使用可產(chǎn)生協(xié)同效果，有利于增強(qiáng)麻醉效果[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較未見顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組均未見明顯的呼吸抑制情況發(fā)生；對(duì)照組麻醉前HR、MAP、DBP、SBP與檢查后比較未見顯著差異（P＞0.05），檢查時(shí)明顯低于麻醉前及研究組（P＜0.05），但研究組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、DBP、SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，并可有效抑制術(shù)中所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，筆者認(rèn)為原因是舒芬太尼可興奮迷走神經(jīng)，并長(zhǎng)期抑制自主、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮持續(xù)性穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的作用。據(jù)相關(guān)研究表明，無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)后認(rèn)知功能障礙并不少見，患者精神錯(cuò)亂、焦慮，持續(xù)時(shí)間為數(shù)周甚至數(shù)月，導(dǎo)致患者的自理能力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人格改變以及記憶受損，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。本研究中，麻醉前，兩組麻醉定向力評(píng)分、SSI評(píng)分、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；檢查后，研究組各評(píng)分?jǐn)?shù)值均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼復(fù)合對(duì)患者認(rèn)知功能影響更小。究其原因?yàn)楸捶涌稍鰪?qiáng)γ-氨基丁酸受體功能，影響海馬長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)的維持過程，聯(lián)合舒芬太尼后，可提高大腦顳葉記憶系統(tǒng)一氧化氮合酶的活性及一氧化氮水平，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，研究組睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及復(fù)蘇室停留時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉蘇醒更快，拔管時(shí)間更早，患者在麻醉恢復(fù)室的時(shí)間更短。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)，不僅具有起效快、蘇醒快、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，亦不增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，具有重要臨床價(jià)值。但由于本研究時(shí)間、樣本數(shù)有限，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，有關(guān)該麻醉方案對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查患者的影響仍需循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)。