張杰芳 湯云霞 盛夏 潘軼文 傅國勝

1 臨床資料

病例1 患者 女,73歲.因"三度房室傳導阻滯植入雙腔起搏器2年,近半年來出現(xiàn)胸悶氣急、夜間無法平臥、雙下肢浮腫",于2016年11月17日入住浙江大學邵逸夫醫(yī)院.既往無冠心病、高血壓病、糖尿病等病史.入院查體:呼吸18次/分,體溫35.3℃,心率70次/分,血壓124/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識清醒,口唇無發(fā)紺,頸靜脈怒張;胸廓對稱無畸形,呼吸促,兩肺呼吸音粗,兩肺下野可聞及少量濕啰音;心律齊,心界明顯增大,心尖區(qū)可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音陰性,雙下肢水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性.輔助檢查示:血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常,N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro bra in natriuretic peptide,NT-proBNP)7254 pg/ml.胸部CT平掃顯示:兩肺多發(fā)炎癥,少許間質(zhì)滲出;心臟增大;縱隔多發(fā)小淋巴結.心電圖示:左心室100%起搏,QRS寬度190 ms.超聲心動圖示:全心增大,左心室壁多節(jié)段運動減弱,左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)62.5 mm,左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)30%.考慮心室起搏依賴、起搏器介導性心肌病.入院后給予優(yōu)化藥物(呋塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利、單硝酸異山梨酯等)治療,同時擬升級圣猶達 PM 3242三腔起搏器.冠狀靜脈竇逆行造影發(fā)現(xiàn)側靜脈近段狹窄80%,前側靜脈細小扭曲.選4193左心室電極嘗試通過側靜脈,無法通過該處狹窄,換用更細的雙極導線嘗試多次也無法進入側血管,同時也無法通過前側靜脈.通過后前位和左前斜位(left anterior oblique,LAO)造影發(fā)現(xiàn),原側血管已經(jīng)閉塞,采用普通球囊3.0 mmX15 mm(Tazuna,泰爾茂,日本)以12~20 atm(1 atm=101.325 kPa)進行逐步擴張,但未能完全擴張,四極導線仍舊無法通過狹窄段.遂應用2.5 mmX 10 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士頓科學,美國),于狹窄段靜脈處以10 atm擴張60 s后,送入1458Q-86左心室電極導線至靜脈遠端成功(圖1),第一極和第二極參數(shù)理想.最后程控模式:起搏的房室間期(paced atrioventricnlar delay,PAV) 150 ms,感知的房室間期(paced atrioventricnlar delay,SAV)130 ms,右心室電極(right ventricle,RV)提前35 ms.

病例2 患者 女,69歲.主因"活動后氣急半月,加重1 d"于2017年2月24日入住浙江大學邵逸夫醫(yī)院.高血壓病史1年;血糖升高半年,未正規(guī)監(jiān)測.入院查體:呼吸23次/分,體溫37.3℃,心率103次/分,血壓162/138 mmHg,意識清醒,頸靜脈充盈;胸廓對稱無畸形,呼吸促,兩肺呼吸音粗,兩肺下野可聞及少量濕啰音;心界不大,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性.輔助檢查示:白細胞計數(shù)14.8X109/L,淋巴細胞百分數(shù)7.6%,中性粒細胞百分數(shù)86.7%,NT-proBNP 12 596 pg/ml;心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常.心電圖示:心房顫動.超聲心動圖示:全心增大,LVEDD 61 mm,LVEF 37%.入院診斷:擴張型心肌病,心功能不全,肺部感染.予以積極控制感染,利尿,強心,控制心室率等治療.心室率控制不佳,擬行希氏束起搏+心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)-雙室起搏+房室結消融術[1-2].左心室電極植入過程(圖2):選用球囊導管逆行冠狀靜脈竇造影示,后側靜脈細小扭曲,側靜脈開口40%狹窄,最終選擇側靜脈,送入經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)sion導絲至側靜脈,送入左心室四極以及二極電極,均無法通過狹窄處.應用2.25 mmX15 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士頓科學,美國)以10 atm擴張后,調(diào)整二極導線順利通過側靜脈,導線位置較固定.左心室電極參數(shù):R幅4.4 mV,起搏閾值0.6 V(0.5 ms),阻抗893 Ω.最后程控模式:DDDR,希氏束起搏,PAV 150 ms,雙室起搏備用.

圖1 切割球囊擴張狹窄靜脈植入左心室四極電極過程(病例1) A. 正位冠狀靜脈造影見側靜脈近端80%狹窄;B.LAO冠狀靜脈造影;C. 4193左心室電極無法通過狹窄段;D. 4193左心室電極也無法通過前側靜脈;E. LAO冠狀靜脈造影見原側靜脈閉塞;F. 用3.0 mmX15.0 mm球囊以20 atm擴張狹窄近端;G. 用3.0 mmX15.0 mm球囊以16 atm擴張狹窄中段;H. 用2.5 mmX10.0 mm切割球囊以12 atm擴張狹窄處;I. 左心室導線順利通過

圖2 術中左心室電極植入過程(病例2) A. 球囊導管逆行冠狀靜脈竇造影示后側靜脈細小扭曲,側靜脈開口40%狹窄,但較其余側血管理想;B. 應用2.25 mmX15.00 mm切割球囊10 atm擴張;C. 左心室二極導線順利通過側靜脈,導線位置較固定

病例3 患者 男,54歲.因"意識喪失植入起搏器后11年,電池耗竭"于2017年6月16入住浙江大學邵逸夫醫(yī)院.患者11年前因房室傳導阻滯植入雙腔起搏器,半年前發(fā)現(xiàn)心室電極閾值升高及電池即將耗竭,此次入院擬行起搏器更換及心室電極重置.既往高脂血癥15年.入院查體:呼吸18次/分,體溫36.5℃,心率66次/分,血壓123/71 mmHg;神志清醒,兩肺呼吸音清,心界不大,心律齊,各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢水腫;神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性.輔助檢查示:血常規(guī)、心肌酶譜、凝血功能未見明顯異常.心電圖示:竇性心律,心室間歇起搏.X線胸片示:起搏器植入后,左膈抬高.超聲心動圖示:起搏器植入術后,輕度二尖瓣、三尖瓣反流.NT-proBNP 343 pg/ml.入院診斷:房室傳導阻滯,起搏器植入術后電池耗竭.穿刺左側鎖骨下靜脈,造影顯示鎖骨下靜脈轉(zhuǎn)彎處嚴重狹窄,導絲和鞘管均無法通過.使用PTCA導絲通過后,嘗試用3.5 mmX 15 mm切割球囊(Flextome Cutting Balloon,波士頓科學,美國)以10 atm擴張.切割球囊擴張過程見圖3.擴張后造影見狹窄改善,送入長鞘后心室導線順利通過.更換為美敦力ADDRL1雙腔起搏器,心室電極參數(shù):R幅10.5 mV,起搏閾值0.8 V(0.5 ms),阻抗660 Ω.最后程控模式:DDDR,PAV 220 ms,SAV 200 ms.

3例患者通過狹窄靜脈植入電極參數(shù)(閾值)隨訪情況如下:病例1術后1、3、6個月的靶電極閾值分別為1.4、1.5、1.5 V.病例2術后1、3、6個月的靶電極閾值分別為0.6、0.8、0.8 V.病例3術后1、3、6個月的靶電極閾值分別為1.0、0.8、0.8 V.

2 討論

CRT/心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy-defibrillator,CRT-D)已經(jīng)成為重度心力衰竭患者的一個重要治療手段[3-4].左心室電極植入是CRT/CRT-D治療中的難點,如何將左心室電極植入冠狀靜脈靶血管是CRT/CRT-D能否成功的關鍵[5-6].遇到冠狀靜脈狹窄,或者雙腔升級三腔時靜脈入路狹窄導致左心室電極無法進入理想的靜脈,可能導致CRT/CRT-D植入失敗[7-8].冠狀靜脈狹窄的發(fā)生率不同,報道差異較大.Hansky等[9]在218例患者中發(fā)現(xiàn)4例(1.83%)冠狀靜脈狹窄的患者,而Van Gelder等[10]報道的發(fā)生率在10%左右.最初開始嘗試使用冠狀動脈普通球囊擴張狹窄的冠狀靜脈,但往往成功率不高,需要進一步使用增加支撐力的新器械輔助以及雙導絲等經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術,一方面增加費用,另一方面也增加了手術難度和對術者技術的要求[10].本中心首次嘗試使用冠狀動脈切割球囊擴張狹窄的冠狀靜脈甚至鎖骨下靜脈,獲得了良好效果,術后隨訪并未發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥,閾值穩(wěn)定.本文總結浙江大學邵逸夫醫(yī)院3例患者應用切割球囊擴張靜脈狹窄的技術,并回顧相關文獻,旨在探討該技術的安全性及有效性.

圖3 鎖骨下靜脈狹窄切割球囊擴張過程(病例3) A.球囊導管逆行冠狀靜脈竇造影示后側靜脈細小扭曲,側靜脈開口40%狹窄,但較其余血管理想;B. 應用3.5 mmX15.0 mm切割球囊以15 atm擴張;C. 心室導線順利通過側靜脈,導線位置較固定;D. 擴張后造影見狹窄改善; E. 順利通過長鞘;F. 順利通過電極

本報道3例患者中,2例CRT患者病變存在側靜脈,在分別應用一體的球囊導管(over the wire,OTW)技術、雙導絲技術均不能通過左心室電極后,通過應用切割球囊擴張技術,擴張狹窄靜脈,順利植入左心室電極.采用直徑為2.5~3.0 mm的順應性球囊進行擴張,擴張壓力為10 atm,擴張時間為60 s,均擴張成功,未出現(xiàn)靜脈破裂、穿孔、夾層等并發(fā)癥,且遠期閾值穩(wěn)定.關于冠狀靜脈球囊擴張出現(xiàn)并發(fā)癥的報道較少,Worley等[11]曾報道l例應用非順應性球囊擴張,邊支留置1根鋼絲,球囊打到爆破壓,出現(xiàn)冠狀靜脈破裂,因而冠狀靜脈應用球囊擴張時還應謹慎[12-13].筆者認為冠狀靜脈球囊擴張應在CRT和PCI技術成熟的中心進行,并且要有心臟外科支持.病例3患者是起搏器更換升級常見的入路狹窄問題,該患者應用3.5 mmX 15 mm切割球囊以15 atm擴張.很多時候鎖骨下靜脈以及腋靜脈狹窄是由于第一次植入導線引起慢性粘連狹窄甚至閉合,通常情況下很難用普通球囊達到擴張的目的,而切割球囊的微刀片技術配合小壓力擴張,能夠適度地切割粘連部分而無需很大的壓力擴張,可以避免在對側重新制作囊袋以及皮下隧道手術,減少患者痛苦.

本中心使用切割球囊的體會:(1)球囊直徑不要超過鄰近正常血管直徑的1.1倍,入鞘管之前盡量體外濕化,增強通過性,緩慢加壓釋放,以便充分預切.回撤球囊時間延長,并保持負壓,使微刀片完全回收,避免損傷血管.(2)由于相鄰微刀片的角度為90°,在擴張不理想時可旋轉(zhuǎn)45°再次切割擴張.(3)切割球囊屬于短球囊,不宜用于嚴重成角病變.在處理長段狹窄或多處狹窄病變時,先擴張遠端,再對近端重疊部分進行擴張,避免對同一病變重復擴張.(4)對閉塞病變及切割球囊不能順利到位的嚴重狹窄病變,可先用常規(guī)球囊預擴張,但預擴張球囊直徑不宜大,避免切割前撕裂內(nèi)膜,增加血管破裂、穿孔的風險.

上述病例中,均未發(fā)現(xiàn)出血、穿孔、血管破裂、球囊嵌頓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生.目前臨床上使用切割球囊擴張靜脈血管的案例較為少見,切割球囊主要應用于鈣化的動脈血管擴張,但對于普通球囊無法擴張開的靜脈血管可以一試.嚴格把握適應證,注意操作要點,切割球囊應用于冠狀靜脈狹窄甚至起搏器入路靜脈狹窄是相對安全的.本中心3個案例提供了成功應用的經(jīng)驗.