王美娜 李博 王冠群 張尉華

冠狀動脈異常(coronary artery anomalies,CCAs)是一種復(fù)雜的先天性冠狀動脈變異.廣泛的CCAs分為冠狀動脈異常起源及走行、冠狀動脈內(nèi)解剖異常、冠狀動脈終止異常及異常吻合的血管.Angelini[1]總結(jié)正常冠狀動脈的解剖特點(diǎn):(1)冠狀動脈開口數(shù)2~4個;(2)位于左、右冠狀竇前側(cè);(3)近端呈45°~90°夾角自主動脈壁發(fā)出;(4)只有左冠狀動脈(包括左前降支和左回旋支)近端才有共同開口;(5)自開口至終點(diǎn)基本呈直線走行;(6)有足夠的分支供應(yīng)心肌;(7)中段必須走行于主動脈壁以外;(8)各分支供應(yīng)區(qū)域正常為右冠狀動脈供應(yīng)右心室游離壁、左前降支供應(yīng)前間壁、鈍緣支供應(yīng)左心室游離壁;(9)終末位置是毛細(xì)血管床.隨著冠狀動脈造影檢查技術(shù)的成熟,以及對于心血管疾病的重視,選擇冠狀動脈造影檢查的患者不斷增加.在行冠狀動脈造影檢查時,能夠更直觀地看到冠狀動脈開口及其病變程度,并且能對罪犯血管進(jìn)行支架置入術(shù),恢復(fù)心肌正常血供.本研究患者在行冠狀動脈造影檢查過程中,發(fā)現(xiàn)冠狀動脈并不是固定的正常開口,而是存在起源異常情況,現(xiàn)報道如下.

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2017年12月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院共21 215例患者冠狀動脈造影資料.21 215例患者中,年齡23~92歲,其中女性7509例,男性13 706例.

1. 2 數(shù)據(jù)來源

冠狀動脈造影報告均由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師分析完成.查看21 215例患者冠狀動脈造影檢查報告,選取冠狀動脈起源異常的報告,并進(jìn)行造影影像核對.本院心內(nèi)科介入醫(yī)師在行冠狀動脈造影檢查時,首選經(jīng)橈動脈入徑送入指引導(dǎo)管,對于橈動脈條件較差者選擇經(jīng)股動脈入徑行冠狀動脈造影檢查.全部數(shù)據(jù)來源于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心血管介入中心數(shù)據(jù)庫.

1. 3 冠狀動脈起源異常的定義

冠狀動脈分為左冠狀動脈及右冠狀動脈,左冠狀動脈起源于主動脈左冠狀竇,經(jīng)左心耳與肺動脈根部之間向左行,隨即分為左前降支及左回旋支;右冠狀動脈起源于主動脈右冠狀竇,經(jīng)右心耳和肺動脈根部之間進(jìn)入冠狀溝,向右走行.如冠狀動脈起源與上述開口不符,判定為冠狀動脈起源異常.冠狀動脈起源異常的判定選擇分為右冠狀動脈起源異常、左冠狀動脈起源異常、左前降支起源異常及左回旋支起源異常.

2 結(jié)果

在21 215例患者中,冠狀動脈起源異常81例,發(fā)生率為0.4%(81/21 215).右冠狀動脈起源異常共70例,占冠狀動脈起源異?？倲?shù)86.4%,其中62例(76.5%)為右冠狀動脈開口于左冠狀竇,4例(4.9%)為右冠狀動脈開口于無冠狀竇,1例(1.2%)為右冠狀動脈開口于左前降支,1例(1.2%)為右冠狀動脈開口于升主動脈,2例(2.5%)為右冠狀動脈開口于冠狀竇上方.左冠狀動脈起源異常共11例,占冠狀動脈起源總數(shù)13.6%,其中3例(3.7%)為左冠狀動脈開口于右冠狀竇;3例(3.7%)為左回旋支開口于右冠狀動脈;1例(1.2%)為左回旋支開口于右冠狀竇下方;1例(1.2%)為無左主干,左前降支與左回旋支開口于左冠狀竇;2例(2.5%)為無左主干,左前降支與左回旋支開口于主動脈;1例(1.2%)為無左主干,左前降支開口于左冠狀竇、左回旋支開口于右冠狀竇(表1).在81例冠狀動脈起源異常的患者造影影像中,選取清晰并具有代表性的影像截圖,直觀地顯示各冠狀動脈的開口(圖1).

表1 81例患者冠狀動脈起源異常分析[例(%)]

3 討論

本研究報道的冠狀動脈起源異常發(fā)生率為0.4%.Yamanaka等[2]報道其發(fā)生率占所有冠狀動脈造影患者的 0.3%~1.5%.本研究發(fā)現(xiàn),右冠狀動脈起源異常較左冠狀動脈起源異常更常見;右冠狀動脈開口于左冠狀竇占冠狀動脈開口起源異?？倲?shù)的76.5%,該類型冠狀動脈起源異常最為常見.冠狀動脈起源異常的患者在行冠狀動脈造影檢查時易被認(rèn)為相應(yīng)冠狀動脈缺如或冠狀動脈完全閉塞,常規(guī)造影導(dǎo)管無法顯示冠狀動脈開口時,術(shù)者可選用豬尾導(dǎo)管,利用高位發(fā)現(xiàn)冠狀動脈開口.指引導(dǎo)管的選擇會提高冠狀動脈起源異?；颊呓槿胫委煹某晒β?我院行冠狀動脈介入治療時一般選用EBU導(dǎo)管作為指引導(dǎo)管, 對于右冠狀動脈起源于左冠狀竇患者選擇更換指引導(dǎo)管,更換為 AL(Amplatz Left)或者 JR(Judkins Right)指引導(dǎo)管,可提高介入治療成功率.

圖1 冠狀動脈起源異常造影影像 A. 右冠狀動脈開口于左冠狀竇;B. 右冠狀動脈開口于左前降支;C. 右冠狀動脈開口于無冠狀竇;D. 左回旋支開口于右冠狀竇下方;E. 左冠狀動脈開口于右冠狀竇;F. 無左主干,左前降支及左回旋支開口于主動脈

有研究表明,冠狀動脈起源異常主要在于其開口位置,冠狀動脈起源于同側(cè)冠狀竇異常,由于冠狀動脈壓力正常,不存在明顯血流動力學(xué)改變;起源于對側(cè)冠狀竇異常,走行于大動脈間的冠狀動脈,因不影響體力活動,常規(guī)體檢無法檢出,從而成為青少年或運(yùn)動員潛在威脅[3-4].對于冠狀動脈起源異常的發(fā)現(xiàn),僅僅行冠狀動脈造影無法準(zhǔn)確描述冠狀動脈走行,進(jìn)一步輔助檢查是必須的.冠狀動脈CT血管造影是一種無創(chuàng)、快捷、簡單的檢查方法,冠狀動脈造影找不到相應(yīng)冠狀動脈時,可以行冠狀動脈CT血管造影,明確冠狀動脈開口及走行,必要時行支架置入術(shù).

右冠狀動脈開口于左冠狀竇62例患者中,其中有9例患者冠狀動脈均未見明確狹窄, 心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級Ⅲ級,但患者均有典型心絞痛癥狀,考慮右冠狀動脈走行于主-肺動脈之間.本研究納入冠狀動脈起源異常的患者均有臨床癥狀.對于無臨床癥狀患者,尤其右冠狀動脈開口于左冠狀竇且走行于主-肺動脈之間,是否行手術(shù)治療仍有不確定性,但對于年輕或從事劇烈活動的患者建議采取手術(shù)治療.然而,對于有臨床癥狀且右冠狀動脈開口于左冠狀竇走行于主-肺動脈之間的患者,手術(shù)是一種可行方式.冠狀動脈起源異常的手術(shù)治療是低風(fēng)險的,且術(shù)后患者生存狀況有所改善[5].對冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀竇的患者應(yīng)該按年齡進(jìn)行分類,因?yàn)槟挲g是唯一經(jīng)過證實(shí)的危險因素[6].所有小于30歲的患者冠狀動脈起源異常且伴有動脈間走行節(jié)段時應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療,而大于30歲的患者首先要根據(jù)壓力測試結(jié)果進(jìn)行危險分層.《先天性心臟病成年人治療指南》[7]認(rèn)為,左冠狀動脈開口于右冠狀竇伴動脈間走行患者的首選治療方式是血運(yùn)重建.對于右冠狀動脈開口于左冠狀竇患者,如果臨床存在典型缺血、猝死、無法解釋的心律失常癥狀,則首選手術(shù)治療,包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈去頂術(shù)、冠狀動脈開口再置入術(shù).在一些有癥狀或可逆心肌缺血的情況下,可以使用β阻滯藥和鈣通道阻滯藥來緩解缺血癥狀[8-10].

冠狀動脈起源異常中,右冠狀動脈起源異常較常見,其中右冠狀動脈開口于左冠狀竇最為常見.冠狀動脈起源異常應(yīng)在冠狀動脈造影檢查時給予關(guān)注,以免誤診為冠狀動脈閉塞或冠狀動脈缺如,相應(yīng)輔助檢查(如冠狀動脈CT血管造影)能更準(zhǔn)確地了解冠狀動脈異常情況,有利于患者治療方案的選擇.