[摘要]目的 了解急診重癥胸外傷護(hù)理路徑結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）管理的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2016年12月～2018年12月我院急診收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的94例重癥胸外傷患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)操作流程組（SOP組）和對(duì)照組，每組各47例。SOP組實(shí)施急診重癥胸外傷護(hù)理路徑的護(hù)理結(jié)合SOP進(jìn)行管理，對(duì)照組則僅實(shí)施臨床護(hù)理路徑護(hù)理不進(jìn)行SOP管理。記錄并比較兩組患者（家屬）滿意度、醫(yī)生滿意度、核心檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)總時(shí)間、死亡率。結(jié)果 SOP組患者（家屬）滿意度評(píng)分、醫(yī)生滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組比較，核心檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SOP組死亡率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針在急診重癥胸外傷護(hù)理路徑中結(jié)合SOP流程管理，能夠取得更好效果。

[關(guān)鍵詞]急診;重癥胸外傷;臨床護(hù)理路徑;標(biāo)準(zhǔn)操作流程

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（b）-0220-03

Application effect of the combination of standard operation procedure with clinical nursing pathway on severe chest trauma patients

XU Jun-miao

Department of Emergency， People′s Hospital of Sanshui District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan? ?528100， China

[Abstract] Objective To explore application the effect of the combination of standard operation procedure （SOP） with clinical nurse pathway on chest severe injured patients. Methods A total of 94 patients with severe thoracic trauma admitted to emergency department of our hospital from December 2016 to December 2018 ，wereselected. All of them were randomly divided into two groups， standard operation procedure group （SOP group） and control group， 47 cases in each group. All patients were applied nursing pathway， but the patients in SOP group were also applied SOP， while the patients in the （control group） were not. The degree of parents′ satisfaction and doctor′s satisfaction， the time collapsed in transferring patients （including the time of transferring the patient from emergency department to ward and the time of essential examinations such as CT）， and the death ratio of patients were compared statistically. Results The score of parents′ satisfaction and doctor′s satisfaction in the SOP group were higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. While the time collapsed in transferring patients was less， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The death ratio of patients in the SOP group were less than that in the control group ， but the difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Combined with SOP in the application of clinical nurse pathway to chest severe injured patients in emergency department Can achieve better results.

[Key words] Emergency; Clinical nursing pathway; Chest Trauma; Standard operation procedure

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，致傷因素的逐漸增多，重癥胸外傷的患者在三甲醫(yī)院急診科已較為常見[1]。由于重癥胸外傷患者的通氣功能受到較大影響或有休克等合并癥，患者呼吸及循環(huán)功能受到較嚴(yán)重的影響，救治不及時(shí)會(huì)危及生命，其病死率較高。當(dāng)前，在創(chuàng)傷所導(dǎo)致的患者死亡中，因胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的患者占比約為16%。其中單純胸部創(chuàng)傷約占38.8%，胸外傷合并多發(fā)傷占61.2%[1-3]。如何在傷后早期正確、及時(shí)進(jìn)行救護(hù)，是搶救患者生命之有力保障[4-7]。現(xiàn)在，臨床護(hù)理路徑在急診諸多急重癥救治中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到肯定[5]，本研究前期針對(duì)自身?xiàng)l件制定了適合我院急診科的重癥胸外傷快捷臨床護(hù)理路徑，取得了較好效果，但依然還有改進(jìn)空間[4]，如何進(jìn)一步提高重癥胸外傷臨床護(hù)理路徑護(hù)理質(zhì)量，是值得探討的問題。

標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），是將某作業(yè)按照操作的目的、操作的步驟與操作的要求，以統(tǒng)一的格式描述出來用以指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[8]。目前SOP及SOP管理在臨床護(hù)理工作中得到了大量的應(yīng)用并獲得較好效果[9]。為進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，本研究在重癥胸外傷臨床護(hù)理路徑有機(jī)結(jié)合SOP流程管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2018年12月我院急診接診的符合重癥胸外傷納入標(biāo)準(zhǔn)的94例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重度評(píng)分（ISS） ≥25分;②診斷標(biāo)準(zhǔn)符合簡(jiǎn)略損傷評(píng)分（AIS-90）的標(biāo)準(zhǔn)以及美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)臟器損傷的器官損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（OIS）分級(jí)，胸部的創(chuàng)傷AIS≥3分或OIS≥3分可視作重癥胸部外傷;或根據(jù)以下的情況其中之一做出診斷：a.氣管支氣管斷裂傷;b.嚴(yán)重肺挫傷;c.多處多根肋骨骨折所導(dǎo)致的連枷胸;d.張力性氣胸，廣泛皮下氣腫;e.中等量以上血?dú)庑豙4-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者創(chuàng)傷前有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病患者;未進(jìn)行滿意度調(diào)查的患者。

本研究的94例患者，其中男55例，女39例;年齡16～54歲，中位37.032歲。隨機(jī)分配法分為SOP組和對(duì)照組，每組各47例。SOP組中，男29例，女18例;平均年齡（37.809±4.665）歲;ISS評(píng)分（36.596±3.693）分。對(duì)照組中，男26例，女21例;平均年齡（36.255±5.190）歲;ISS評(píng)分（37.128±5.190）分。兩組的性別、年齡、ISS評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或家屬均知情同意參與研究。

1.2方法

本研究前期參考現(xiàn)有文獻(xiàn)[4-7]結(jié)合急診科實(shí)際情況制定了臨床快捷護(hù)理路徑，由于本院院前急救有其他流程，故本研究護(hù)理路徑不包含院前急救部分。本研究SOP組和對(duì)照組兩組護(hù)理人員在職稱、工作年限方面基本一致，且在前期研究中對(duì)臨床護(hù)理路徑掌握熟練。

對(duì)照組全部按照急診重癥胸外傷快捷護(hù)理路徑及其細(xì)則進(jìn)行護(hù)理，主要內(nèi)容如下。①患者入院前準(zhǔn)備工作：接到院前救治通知后，搶救人員就位、設(shè)備場(chǎng)地準(zhǔn)備工作;②急診科護(hù)理（多人同時(shí)進(jìn)行）：a.靜脈通道建立、抽血、導(dǎo)尿、呼吸機(jī)準(zhǔn)備、按醫(yī)師要求給藥。b.配合醫(yī)師急救處置，如為醫(yī)師準(zhǔn)備氣管插管、閉式引流、深靜脈穿刺用物等等、記錄醫(yī)師醫(yī)囑及時(shí)間。c.對(duì)患者家屬初步安撫、拿門診號(hào)及住院號(hào)檢查入電腦等，聯(lián)系輸血、會(huì)診、檢查等。③核心檢查前：a.配合醫(yī)師行必要的創(chuàng)傷控制措施或搶救措施，如外固定支架固定、體外心臟起搏等。b.嚴(yán)密的靜脈通道、呼吸道、循環(huán)管理，施以必要的體位、心理護(hù)理等。c.管理好設(shè)備、管線等，防止院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的意外及便于迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，配合醫(yī)生對(duì)患者家屬進(jìn)行進(jìn)一步安撫;，④患者離開急診：a.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。與醫(yī)師一起陪同送檢及轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密的靜脈通道、呼吸道、循環(huán)管理，施以必要的體位、心理護(hù)理等。管理好設(shè)備、管線等，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中浪費(fèi)時(shí)間。b.完善記錄。按照臨床護(hù)理路徑規(guī)定的護(hù)理流程及對(duì)應(yīng)的時(shí)間軸實(shí)施護(hù)理，但對(duì)臨床路徑中的操作細(xì)節(jié)并未實(shí)施SOP培訓(xùn)及管理。

SOP組除使用上述護(hù)理路徑外，對(duì)護(hù)理路徑中能夠進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作的步驟，還進(jìn)行SOP的應(yīng)用及嚴(yán)格監(jiān)督管理。兩組護(hù)理人員均進(jìn)行了護(hù)理路徑工作培訓(xùn)，負(fù)責(zé)SOP組護(hù)理的護(hù)士還進(jìn)行了SOP的訓(xùn)練，實(shí)施SOP管理的主要護(hù)理操作如下。接診準(zhǔn)備工作，建立靜脈通道抽血輸液、導(dǎo)尿操作、呼吸機(jī)操作、檢查前準(zhǔn)備工作、轉(zhuǎn)運(yùn)。這些操作均對(duì)操作流程、操作時(shí)間進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理。并培訓(xùn)SOP組護(hù)理人員應(yīng)用熟練達(dá)到預(yù)期的SOP要求。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者均有記錄、計(jì)算醫(yī)生滿意度、患者或家屬滿意度、核心檢查時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)總時(shí)間、死亡率?；颊撸覍伲M意度、醫(yī)生滿意度調(diào)查采用問卷調(diào)查形式，滿分100分。核心檢查時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是通過統(tǒng)計(jì)每位患者在檢查及急診搶救室到病房的總時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);對(duì)于不符合t分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，并采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和（Mann-Whitney U）檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料死亡率以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組總滿意度評(píng)分的比較

SOP組患者（家屬）總滿意度評(píng)分、醫(yī)生總滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1），SOP組患者滿意度、醫(yī)生滿意度提升約7%。

2.2兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間與死亡率的比較

SOP組檢查轉(zhuǎn)運(yùn)總時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SOP組死亡率比對(duì)照組稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

目前臨床護(hù)理路徑、SOP管理已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能普遍提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度[10-11]，在護(hù)理操作中實(shí)施SOP能提高操作效率，降低成本[8-9]。重癥胸外傷是急診科較為常見且病死率較高的病種，如何提高護(hù)理質(zhì)量，最大程度減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間提高搶救效率，對(duì)提高搶救的成功率有一定價(jià)值意義[12-13]。臨床護(hù)理路徑在重癥胸外傷應(yīng)用也取得了一定效果[14]。臨床護(hù)理路徑是把護(hù)理的過程常規(guī)合理化、流程化，使護(hù)理的進(jìn)展按流程進(jìn)行有效控制[15-17]。對(duì)于病房的臨床護(hù)理路徑，由于時(shí)間充裕，通過對(duì)特定操作細(xì)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化來節(jié)省時(shí)間的意義可能并不大，而急診科不同于病房，搶救爭(zhēng)分奪秒，急診科處置流程每分每秒的減少都有其意義。本研究前期研究[4]發(fā)現(xiàn)在急診由于快捷護(hù)理路徑中規(guī)定了流程、動(dòng)作，但對(duì)于護(hù)理路徑中各個(gè)操作細(xì)節(jié)并未做標(biāo)準(zhǔn)化處理或管理實(shí)施不嚴(yán)格。在實(shí)施過程中，具體的護(hù)理操作細(xì)節(jié)因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)化，各位護(hù)理人員間存在著差異，平時(shí)演練可能看不出明顯問題，而在實(shí)際工作中，急診科搶救操作急、工作緊張，護(hù)理人員操作配合的非標(biāo)準(zhǔn)化及不到位耽誤了時(shí)間，搶救過程的配合細(xì)節(jié)方面也出現(xiàn)了一些亂象。因此在急診重癥胸外傷的臨床快捷護(hù)理路徑的細(xì)節(jié)實(shí)施上對(duì)于各個(gè)細(xì)節(jié)操作制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序，并嚴(yán)格進(jìn)行SOP管理能進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量和效果。

本研究通過在急診胸外傷快捷護(hù)理路徑中實(shí)施SOP培訓(xùn)及管理，證實(shí)在急診臨床護(hù)理路徑中實(shí)施SOP管理能夠進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。提升護(hù)理質(zhì)量并不能明顯降低患者死亡率，這是由于胸外傷的救治還與患者病情、醫(yī)院的?？扑接嘘P(guān)，單純提升護(hù)理質(zhì)量顯然不能明顯降低死亡率。因此，SOP流程管理也是急診快捷護(hù)理路徑的有力補(bǔ)充，在急診科胸外傷臨床護(hù)理路徑中結(jié)合SOP流程管理具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

本研究的創(chuàng)新之處在于在臨床路徑實(shí)施過程中對(duì)臨床路徑進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化管理，通過SOP的實(shí)施與管理進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。本研究不足之處在于納入病例數(shù)量仍然偏少，本研究將進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿日期：2019-03-13? 本文編輯：崔建中）