王建平　朱俊海

[摘要]目的 探討在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉的效果。方法 選取2017年12月～2018年12月在我院實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的60例患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組患者應(yīng)用全身麻醉，觀察組患者應(yīng)用丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組的麻醉效果，并比較兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果 觀察組的麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、自主恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉具有更好的麻醉效果，且術(shù)后恢復(fù)快，對血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù);丙泊酚;腰硬聯(lián)合麻醉;血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號] R614.3 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0140-03

Application effect of Propofol plus combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy

WANG Jian-ping? ?ZHU Jun-hai

Department of Anesthesiology， Ganxian District People′s Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Propofol plus combined spinal-epidural anesthesia in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy. Methods A total of 60 patients who underwent percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected as the subjects. They were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was given general anesthesia， while the observation group was given propofol plus combined combined spinal-epidural anesthesia. The anesthetic effect of the two groups was compared， and the hemodynamic changes during operation were compared between the two groups. Results The onset time of anesthesia， complete block time， autonomous recovery time and directional recovery of the observation group were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressures （MAP） and heart rates （HR） at 5 min after anesthesia （T1） and 10 min after anesthesia （T2） in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MAP and HR at before anesthesia （T0）， 30 min after anesthesia （T3） and the end of surgery （T4） between the two groups （P<0.05）. Conclusion Propofol plus combined spinal-epidural anesthesia has better anesthetic effect in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy， which has faster recovery and less influence on hemodynamics.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy; Propofol; Combined spinal-epidural anesthesia; Hemodynamics

經(jīng)皮鈥激光碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方式，具有碎石效果好、微創(chuàng)的優(yōu)勢[1]，該手術(shù)方式涉及的范圍廣，麻醉骶神經(jīng)、迷走神經(jīng)、胸腰等神經(jīng)均有牽涉，對神經(jīng)阻滯的要求廣而不深[2-3]。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的麻醉方式，前者具有麻醉深度可控制的特點(diǎn)，但其麻醉藥物用量多，對血流動(dòng)力學(xué)的影響較大[4]，后者具有起效快、麻醉藥物用量小的特點(diǎn)，但其手術(shù)范圍多局限于下半身，因此需復(fù)合其他麻醉藥物[5]。丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥物，常與硬膜外或脊髓麻醉同時(shí)應(yīng)用，以獲得更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。本研究選取60例在我院實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的患者作為研究對象，采用前瞻性對照研究，以全身麻醉作為對照，分析應(yīng)用丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉的效果及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年12月～2018年12月在我院實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的60例患者作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組中，男19例，女11例;年齡23～81歲，平均（44.5±11.5）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級[6]：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。觀察組中，男17例，女13例;年齡23～80歲，平均（44.0±12.0）歲;ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)這倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)泌尿B超檢查確診為腎結(jié)石，符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②結(jié)石均為單側(cè);③患者本人及家屬對本研究內(nèi)容均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者;②妊娠期、哺乳期女性患者;③無法正常溝通、交流者。

1.2方法

對照組患者予以全身麻醉，以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）、丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20130535）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H1999 1172）分別0.05 mg/kg、1.5 mg/kg、3 μg/kg、0.1 mg/kg靜注，插管后行機(jī)控呼吸，以芬太尼、丙泊酚0.06～0.20 mg/kg維持麻醉，每隔30 min追加芬太尼1次，劑量為1 μg/kg，視情況間斷予以維庫溴銨維持肌松。

觀察組應(yīng)用丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3椎間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔隙注射0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839）2 ml重比重液，固定導(dǎo)管后平臥，調(diào)整麻醉平面，視情況追加2%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388）5 ml，后每隔40～50 min追加2%利多卡因5 ml，調(diào)整麻醉平面后，緩緩?fù)谱⒈捶樱ㄈ鸬滟M(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130013）1 mg/kg，后以4 mg/（kg·h）維持泵入，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組的麻醉效果，麻醉效果的評價(jià)包括兩組的麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。②比較兩組的血流動(dòng)力學(xué)變化，包括兩組麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉效果的比較

觀察組的麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

觀察組患者T1、T2的MAP、HR均低于對照組（P<0.05），兩組T1、T2的MAP、HR均高于T0（P<0.05）;對照組T3的MAP、HR均高于T0（P<0.05），T0、T4的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T0、T3、T4的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者T0、T3、T4的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中，需先選取結(jié)石位經(jīng)尿道行輸尿管外支架管插管，后轉(zhuǎn)俯臥位經(jīng)超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺置入經(jīng)皮腎鏡，在腎鏡直視下實(shí)施鈥激光碎石，在這一過程中需要充分的骶神經(jīng)阻滯，由于在碎石過程中會(huì)對腎臟和腎蒂造成牽拉反應(yīng)，因此需要有廣泛的麻醉阻滯范圍[8-9]。如何獲得更有效的麻醉效果，而又不增加對血流動(dòng)力學(xué)的影響，減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是臨床選擇麻醉方式的主要原則[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者應(yīng)用全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉有更好的麻醉效果，且更利于術(shù)后的恢復(fù);觀察組T1、T2時(shí)刻的MAP、HR均低于對照組（P<0.05），兩組T1、T2的MAP、HR均高于T0（P<0.05）;對照組T3時(shí)刻的MAP、HR高于T0（P<0.05）;兩組T0、T3、T4的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示與全身麻醉比較，丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。全身麻醉在臨床的應(yīng)用比較廣泛，主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[11]，但該麻醉方式僅能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦的投射作用，無法完全阻斷手術(shù)傷害區(qū)域刺激的中樞傳導(dǎo)，且術(shù)中管理較為復(fù)雜[12-13]。腰硬聯(lián)合麻醉是腹部及下肢手術(shù)中的常用麻醉方式，通過將蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外阻滯聯(lián)合，具有麻醉起效迅速、對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善、麻醉時(shí)間不受限時(shí)及麻醉平面可控的優(yōu)點(diǎn)[14-15]，因此相較于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉更適用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中[16]。但腰硬聯(lián)合麻醉也容易受最高安全穿刺點(diǎn)、麻醉用量小的限制，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不完全，仍需配合其他短效麻醉藥物。丙泊酚作為烷基酸類的短效麻醉藥，有起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、維持時(shí)間短及蘇醒快的特點(diǎn)，在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中經(jīng)靜脈泵入可維持穩(wěn)定的血藥濃度，方便加深及減淺，控制麻醉效果，復(fù)合于腰硬聯(lián)合麻醉可達(dá)到更好的麻醉效果。另外由于丙泊酚具有一定的循環(huán)抑制作用，其作用程度與藥物劑量有關(guān)，在復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)劑量較小，因此相較于全身麻醉對血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。

綜上所述，將丙泊酚復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者中，與全身麻醉比較，不僅可獲得更滿意的麻醉效果，還具有術(shù)后恢復(fù)快及對血流動(dòng)力學(xué)影響小的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kaler KS，Parkhomenko E，Okunohov Z，et al.Ureteroscopic holmium laser-assisted retrograde nephrostomy access： a novel approach to percutaneous stone removal[J].World J Urol，2018，36（6）：963-969.

[2]李丕彬，劉輝，韓景田，等.急性高容量血液稀釋對老年腰硬聯(lián)合麻醉患者圍術(shù)期凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，14（1）：95-97.

[3]Handley GH，Silbert BS，Mooney PH，et al.Combined general and epidural anesthesia versus general anesthesia for major abdominal surgery： postanesthesia recovery characteristics[J].Reg Anesth，2016，22（5）：435-441.

[4]翁啟軍.全身麻醉合并硬膜外麻醉在老年高血壓患者LC中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2017，20（7）：564-566.

[5]周文莉，陳偉元，賴尚導(dǎo).腰硬聯(lián)合麻醉與全憑靜脈麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比較[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2017，30（4）：485-487.

[6]盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)出版社，2009：10-12.

[7]鄧耀良，葉章群，李虹.泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2009：45-47.

[8]劉磊，劉經(jīng)緯，彭思維.超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床療效比較[J].臨床外科雜志，2017，25（10）：785-787.

[9]段晶，陳燕，邵勇平.麻醉前使用鹽酸戊乙奎醚對腰硬聯(lián)合麻醉腹部手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)及牽拉反應(yīng)的影響研究[J].河北醫(yī)藥，2017，39（4）：567-569.

[10]周勤，魏新川.不同濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（3）：324-327.

[11]朱紅，蔡洪濤.腰硬聯(lián)合麻醉對老年腹部手術(shù)患者氧代謝及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（6）：547-548.

[12] 胡春歡，劉書宇，柴方圓，等.全麻與椎管內(nèi)麻醉對經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)的影響差異分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（4）：122-124.

[13]黃涌，鄧宏平.兩種麻醉方法用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的對比分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（11）：2116-2117.

[14]Uzman S，Donmez T，Erdem VM，et al.Combined spinal-epidural anesthesia in laparoscopic appendectomy：a prospective feasibility study[J].J Korean Surg Soc，2017，92（4）：208-213.

[15]張佳群，唐文昌，曾憲榮，等.不同麻醉方法在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017， 7（3）：119-121.

[16]馮冬梅.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中采用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的臨床效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2017，2（21）：36-38.

（收稿時(shí)間：2019-03-27? 本文編輯：閆? 佩）