張波　丁文謙

[摘要]目的 探討托拉塞米治療伴利尿劑抵抗糖尿病腎病患者的臨床效果。方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的46例伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病患者作為研究對象，按照電腦隨機(jī)分配的方法分為對照組（23例）和觀察組（23例）。對照組給予呋塞米治療，觀察組給予托拉塞米治療。比較兩組治療前后的24 h尿量、體重、血肌酐水平及低血鉀癥發(fā)生率。結(jié)果 治療前，兩組的24 h尿量、體重及血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7 d，兩組的體重和血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1、3、7 d，兩組的24 h尿量高于治療前，觀察組的24 h尿量高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的低鉀血癥發(fā)生率為4.35%，低于對照組的26.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 托拉塞米和呋塞米治療伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病患者的效果相當(dāng)，托拉塞米能改善患者的水腫，降低低鉀血癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]托拉塞米;利尿劑抵抗;糖尿病腎病，臨床效果

[中圖分類號] R587.1 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0036-04

Clinical effect of Torasemide in the treatment of diabetic nephropathy with diuretic resistance

ZHANG Bo? ?DING Wen-qian

Department of Endocrinology， Xiangyaping Mine Collaborative Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Tolasemide in the treatment of diabetic nephropathy with diuretic resistance. Methods A total of 46 patients with diabetic nephropathy and diuretic resistance admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the study subjects， they were divided into control group （23 cases） and observation group （23 cases） according to the method of computer random allocation. The control group was treated with Furosemide and the observation group was treated with Torasemide. The urine volume of 24 hours， body weight， serum creatinine level before and after treatment and incidence of hypokalemia were compared between the two groups. Results Before treatment， there were no significant differences in 24-hour urine volume， body weight and serum creatinine level between the two groups （P>0.05）. After 7 days of treatment， there were no significant differences in body weight and serum creatinine levels between the two groups （P>0.05）. After 1， 3 and 7 days of treatment， the 24-hour urine volume of the two groups was higher than that before treatment， the 24-hour urine volume of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of hypokalemia in the observation group was 4.35%， which was lower than 26.09% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tolasemide and Furosemide have similar effects in the treatment of diabetic nephropathy patients with diuretic resistance. Tolasemide can improve edema and reduce the incidence of hypokalemia， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Torasemide; Diuretic resistance; Diabetic nephropathy; Clinical effect

近年，我國糖尿病腎病患者逐年升高，糖尿病腎病是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因[1]。糖尿病腎病患者的腎小球?yàn)V過功能下降，引發(fā)頑固性水腫，對利尿劑產(chǎn)生抵抗，若患者的病情不能得到有效地控制，會引起腎病綜合征，甚至發(fā)展為尿毒癥、心力衰竭等情況[2]。呋塞米是臨床上常用的利尿劑，但有研究顯示，長期使用呋塞米，會使患者體內(nèi)的水電解質(zhì)紊亂，降低治療效果[3]。托拉塞米是新一代的高效髓袢利尿劑，其作用強(qiáng)大且持久，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求[4]。本研究旨在探討托拉塞米治療伴利尿劑抵抗糖尿病腎病患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治的46例伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病患者作為研究對象，按照電腦隨機(jī)分配的方法分為對照組（23例）和觀察組（23例）。對照組中，男13例，女10例;年齡20～84歲，平均（56.13±9.03）歲;體重50～110 kg，平均（63.16±6.35）kg。觀察組中，男14例，女9例;年齡22～84歲，平均（56.46±9.51）歲;體重52～112 kg，平均（63.48±6.43）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的有關(guān)糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體如下。①患者有糖尿病病史;②患者尿蛋白排泄率（UAE）持續(xù)>200 μg/min或尿蛋白定量>0.5 g/24 h;③患者腎功能不全;④患者伴有視網(wǎng)膜病變;⑤患者的內(nèi)生肌酐清除率、血尿素氮、肌酐升高;⑥患者核素腎動態(tài)腎小球?yàn)V過率（GFR）增加，早期經(jīng)B超檢查腎體積增大等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②患者及家屬均同意參與本研究;③無藥物過敏史者;④有水腫、大量蛋白尿等臨床癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者;②心、肝等器官有嚴(yán)重病變?nèi)缧穆墒СＵ?③終末期腎臟病患者;④急性消化道出血者;⑤已出現(xiàn)低鉀血癥者;⑥感染患者;⑦深靜脈或腎動脈血栓者。

1.2治療方法

兩組患者治療期間的飲食以低鹽為主，適量補(bǔ)充微量元素、維生素;給予兩組患者基礎(chǔ)治療如胰島素降糖、降壓、降血脂、擴(kuò)血管等。對照組在此基礎(chǔ)上使用呋塞米注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021056）治療，將40～100 mg本品加至100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，輕輕搖動使藥物混合均勻，行靜脈滴注，滴注速度≤4 mg/min，1次/d，療程為1周。

觀察組使用托拉塞米注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040849）治療，將20 mg本品與2 ml生理鹽水混合稀釋，輕輕搖勻，行靜脈推注，1次/d，可根據(jù)患者的實(shí)際情況加大劑量，單日最大劑量為100 mg，療程為1周。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前及治療后1、3、7 d的24 h尿量和體重;比較兩組治療前及治療后7 d的血肌酐水平;比較兩組的低血鉀發(fā)生率。①治療后患者的24 h尿量及體重上升越多表示治療效果越好;②血肌酐水平治療后下降越多表示治療效果越好。③低鉀血癥發(fā)生率越低表示治療方法越安全。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后24 h尿量和體重的比較

治療前，兩組患者的24 h尿量和體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1、3、7 d，兩組的24 h尿量高于治療前，觀察組的24 h尿量高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前的體重與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后1、3、7 d的體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血肌酐水平的比較

治療前，兩組患者的血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7 d，觀察組患者的血肌酐水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后7 d，對照組患者的血肌酐水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7 d，兩組患者的血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者低鉀血癥發(fā)生率的比較

觀察組1例（4.35%）患者發(fā)生低鉀血癥，對照組6例（26.09%）患者發(fā)生低鉀血癥，觀察組的低鉀血癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.21，P<0.05）。

3討論

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，若不能有效地控制病情，患者的腎功能會持續(xù)受損，伴隨低蛋白血癥、大量蛋白尿、頑固性水腫等癥狀，由于治療的過程中患者長時間使用利尿劑，使治療效果降低，體內(nèi)的水電解質(zhì)紊亂，對利尿劑形成抵抗，進(jìn)一步加重水腫等癥狀，增加了治療的難度[6]。

為了消除患者的水腫癥狀，利尿劑必不可少。臨床上使用較多的利尿劑是呋塞米，主要用于腎性水腫、血管或功能障礙引起的周圍性水腫等病癥，利尿作用迅速、強(qiáng)大，使用其對患者靜脈注射，5～10 min起效，30 min內(nèi)藥效達(dá)到高峰，大部分藥物隨尿液排出患者體外，不會在體內(nèi)蓄積;同時能擴(kuò)張患者的腎血管，增加腎的血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)的血流分布情況，擴(kuò)張小動脈，減少回心血量，減輕心臟的負(fù)荷和肺部水腫[7]。但其藥效短暫，患者用藥后的個體化差異明顯[8]。由于患者水電解質(zhì)明顯丟失，不適合長期使用，利尿作用會逐步消失[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后1、3、7 d，對照組的24 h尿量高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后1、3、7 d的體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示患者的水腫得到一定程度的改善。呋塞米的藥效儲蓄時間不長，雖能在一定程度上改善患者的腎功能，但血肌酐水平的改善幅度不大[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，對照組患者的血肌酐水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。呋塞米的副作用較多，患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低鉀血癥等不良反應(yīng)[11]，本研究結(jié)果顯示，觀察組的低鉀血癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。托拉塞米相比于其他利尿劑，出現(xiàn)時間不長，首次出現(xiàn)于1993年的德國，其是一種高效髓袢利尿藥，主要作用于人體的髓袢升支粗段，可抑制髓質(zhì)部位、皮質(zhì)部位對Cl-、K+及Na+的吸收，從而起到利尿的作用，增加尿液中的水、Cl-、K+及Na+的排泄;托拉塞米對患者的腎小球?yàn)V過率、體內(nèi)酸堿平衡等無明顯影響[12]。托拉塞米具有以下優(yōu)點(diǎn)：藥性起效快，一般靜脈注射后10 min起效，1～2 h可達(dá)藥效高峰;作用持久，藥效可以持續(xù)5～8 h，在患者體內(nèi)的半衰期為3.8 h;在大劑量情況下依然可以保持良好的劑量與效用關(guān)系;療效好，有利于改善患者的水腫等癥狀，臨床預(yù)后效果好，能提高患者的生活質(zhì)量;耐受性好，其對醛固酮有拮抗作用，可以減少K+等的排泄量，對糖、脂類等影響較小，長期使用產(chǎn)生利尿抵抗的可能性低，患者耐受;具有較高的安全性，其通過肝、腎代謝，其中約8成經(jīng)肝臟代謝，2成以原形從腎臟排泄，不會在患者體內(nèi)蓄積，能減輕患者的腎臟負(fù)擔(dān)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后1、3、7 d，觀察組的24 h尿量高于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療前的體重與治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示藥物的利尿作用強(qiáng)大，能明顯改善患者的水腫，觀察組患者的水腫癥狀消除情況比對照組好?；颊咦⑸渫欣缀螅蚱渥饔脧?qiáng)大，可以改善患者的腎功能，使血肌酐水平降低、穩(wěn)定，本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，觀察組患者的血肌酐水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。托拉塞米的副作用較輕，最常見的不良反應(yīng)是嘔吐、疲乏、眩暈等癥狀，可以自我調(diào)節(jié)或相應(yīng)的藥物進(jìn)行改善，因其排泄K+的作用較低，引起低鉀血癥的概率較低，本研究結(jié)果顯示，觀察組的低鉀血癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，托拉塞米和呋塞米治療伴利尿劑抵抗的糖尿病腎病患者的效果相當(dāng)，托拉塞米能改善患者的水腫，降低低鉀血癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-08? 本文編輯：劉克明）