涂 波，儲 芳，許 彪，田 園，左曙青，趙光宇，鄭俊杰，陳威巍

1 病例報告

1.1 病例1 患者，男性，50歲，因“發(fā)熱、腹部不適5 d，腹瀉1 d”于2019年8月2日來我國援塞拉利昂軍事醫(yī)學(xué)專家組就診?；颊?019年6月第二次來塞拉利昂經(jīng)商，于7月28日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗等，伴上腹部不適、食欲差，自行服用“感冒藥”，效果不佳。發(fā)病前進食可疑不潔飲食。8月1日出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，無膿血便，自行服用2次泰諾，大汗明顯，尿少，尿色深，未服用抗生素。

8月2日上午11:30就診于我專家組，體溫37.5 ℃，考慮“急性腸炎”，給予左氧氟沙星注射液靜脈滴注及補液等治療，患者自述不適癥狀好轉(zhuǎn)，隨后排尿200 ml。當日下午3:00檢驗結(jié)果回報：瘧疾快速檢測（rapid diagnostic test, RDT）陽性（惡性瘧），血涂片鏡檢查見大量惡性瘧原蟲（原蟲密度171 100/μl），見圖1。血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.9×109/L、中性粒細胞百分比80%、嗜酸細胞百分比0.70%、血紅蛋白158 g/L、血小板計數(shù)12×109/L，肌酐223 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 155/75 U/L，肥達試驗O 1∶80/H 1∶160，考慮“瘧疾合并腎功能不全、肝損害、血小板減少癥，急性腸炎”，急診收入院。入院查體：體溫38℃，血壓91/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率105次/min，呼吸22次/min，血氧飽和度（peripheral oxygen saturation, SpO2）95%（未吸氧），精神欠佳，神志清楚，應(yīng)答切題，腸鳴音活躍（6次/min），腹軟，無壓痛、反跳痛，余未見明顯陽性體征。入院診斷：①重癥瘧疾并急性腎功能不全、休克、肝損害、血小板減少癥；②傷寒？入院后給予：左氧氟沙星抗細菌感染；青蒿琥酯抗瘧疾（120 mg/次，分別于0 h、12 h、24 h、48 h、72 h注射，共5次）；隨后口服雙氫青蒿素哌喹片（首劑2片，分別于8 h、24 h、32 h口服2片，共8片）；異甘草酸鎂和還原型谷胱甘肽保肝；同時積極補液、擴容、糾酸及能量支持治療（給予生理鹽水、乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉擴容，補液速度3～5 ml/（kg·h），先快后慢，根據(jù)患者尿量、血壓、心率等指標酌情調(diào)整補液速度）。第2 d，復(fù)查血涂片找瘧原蟲（原蟲密度135/μl），體溫恢復(fù)并維持正常，血壓90～105/48～72 mmHg，心率85～108次/min，SpO2（未吸氧）維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)。第3 d復(fù)查，肌酐441 μmol/L、尿酸619 μmol/L、尿素氮19.1 mmol/L、白蛋白26.4 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶89/48 U/L，血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.4×109/L、中性粒細胞百分比81%、嗜酸細胞百分比0.91%、血紅蛋白151 g/L、血小板計數(shù)43×109/L；涂片未查見瘧原蟲。隨后，患者病情維持穩(wěn)定，大多異常指標逐漸恢復(fù)正常；肌酐恢復(fù)較慢，在入院第6 d達到最高峰489 μmol/L后才逐漸恢復(fù)正常。入院第10 d，患者痊愈出院。出院診斷：①重癥瘧疾并急性腎功能不全、休克、肝損害、血小板減少癥；②急性腸炎。

圖1 病例1患者外周血涂片鏡檢（瑞-姬氏染色，×1000）Figure 1 Peripheral blood smear microscopy of case 1(Wright-Giemsa staining, ×1000)

1.2 病例2 患者，男性，26歲，因“發(fā)熱、頭痛1 d”于2019年9月3日來我專家組就診?；颊?年前來塞拉利昂做安保工作，于9月2日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.3 ℃，伴頭痛，偶有干咳，無惡心、嘔吐、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、關(guān)節(jié)疼痛等不適。9月3日晨起體溫正常，排黃稀便2次，無里急后重。測瘧疾RDT [膠體金法，特異性惡性瘧原蟲乳酸脫氫酶（Plasmodium falciparum lactate dehydrogenase, pfLDH）/瘧原蟲乳酸脫氫酶（plasmodium pan-lactate dehydrogenase, panLDH），廣州萬孚生物技術(shù)有限公司]陰性，涂片未查見瘧原蟲?？紤]為“感染性腹瀉”，給予口服左氧氟沙星。當日夜間體溫再次升至39.8 ℃，伴頭痛明顯，無惡心、嘔吐等，自服退熱藥。9月4日再次就診我專家組，查體未見異常，再次測瘧疾RDT陰性，涂片未查見瘧原蟲。血常規(guī)：白細胞計數(shù) 3.2×109/L、中性粒細胞百分比58%、淋巴細胞百分比32.5%、嗜酸細胞百分比0.41%、血紅蛋白 159 g/L，血小板計數(shù) 70×109/L、CD4細胞計數(shù) 179/μl，胸片未見異常，肥達試驗O 1∶20/H 1∶40，不除外“傷寒”，繼續(xù)給予左氧氟沙星治療。此后3 d，患者仍每日夜間發(fā)熱，體溫最高達39.5 ℃，伴頭痛、干咳；9月7日，再次復(fù)查瘧疾RDT陰性，肝功能輕度異常，臨床表現(xiàn)不除外瘧疾，建議患者口服抗瘧藥，將左氧氟沙星換為頭孢曲松，但患者未遵醫(yī)囑。9月8日自行就診當?shù)啬翅t(yī)院，反復(fù)涂片鏡檢，查見瘧原蟲。我們再用瘧疾RDT試劑復(fù)查，panLDH弱陽性，pfLDH陰性。隨后用厚血膜涂片染色鏡檢查見少量瘧原蟲，再用薄血膜染色鏡檢，根據(jù)瘧原蟲不同發(fā)育階段的形態(tài)特征判斷為卵形瘧原蟲，見圖2。參考文獻[1]合成引物，并經(jīng)巢式PCR得到驗證，見圖3。明確診斷“卵形瘧”，口服雙氫青蒿素哌喹片（首劑2片，8 h、24 h、32 h各口服2片，共8片）；隨后口服磷酸伯氨喹（1次/d，3片/次，連服8 d，共24片），痊愈。

1.3 病例3 患者，女性，40歲，因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛12 d”于2019年9月16日來我專家組就診。患者1年前來塞拉利昂從事美容行業(yè)，于9月4日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8 ℃，伴頭痛，發(fā)熱以夜間為著，熱退時出汗明顯，自行就診某診所，瘧疾RDT陽性（惡性瘧），接受青蒿素及頭孢類抗生素治療8 d，體溫逐漸恢復(fù)正常，頭痛緩解；并于9月12日—14日期間口服青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法（artemisinin-based combination therapies,ACTs）藥物（商品名LONART，復(fù)方蒿甲醚-苯芴醇）。患者體溫維持正常，因仍自覺乏力、食欲不佳就診我專家組。查：瘧疾RDT強陽性（panLDH陰性，pfLDH陽性），涂片可見瘧原蟲（1600/μl），遂建議再次服用ACTs抗瘧治療?；颊咦孕蟹?個療程的ACTs，在服藥期間曾一過性發(fā)熱、頭痛。9月23日再次就診我專家組。查：瘧疾RDT強陽性（惡性瘧），涂片可見瘧原蟲（1200/μl），血常規(guī)及肝腎功能正常，給予靜脈推注青蒿琥酯（120 mg/次，0 h、12 h、24 h，此后1次/d，直至血涂片找不到瘧原蟲）。此后患者體溫再次恢復(fù)并維持正常，癥狀緩解，血紅蛋白從110 g/L降至81 g/L，其余生化等指標正常。我們隔日復(fù)查1次涂片找瘧原蟲，直至10月7日（注射青蒿琥酯第14 d）涂片才首次未找到瘧原蟲，此后2 d連續(xù)進行血涂片均未找到瘧原蟲，遂停藥青蒿琥酯，繼續(xù)對患者進行隨訪。

圖2 病例2患者外周血薄血片鏡檢（瑞-姬氏染色，×1000）A.箭頭所示為卵形瘧原蟲環(huán)狀體；B.箭頭所示為卵形瘧原蟲大滋養(yǎng)體；C.箭頭所示為卵形瘧原蟲裂殖體Figure 2 Peripheral blood smear microscopy of case 2 (Wright-Giemsa staining, ×1000)

圖3 病例2患者外周血卵形瘧原蟲特異性核酸片段巢式PCR產(chǎn)物電泳結(jié)果1.空白對照；2.病例2患者標本；3，4.已知惡性瘧病例標本；5.DNA分子量Marker； 6.健康人標本Figure 3 Electrophoresis result of nested PCR products of peripheral blood plasmodium ovale-specific nucleic acid fragments in case 2

2 討 論

瘧疾是對全球健康影響最大的傳染病，每年有超過2億人感染，其中超過40萬人因感染瘧疾而死亡[2]。西非是瘧疾的高流行地區(qū)，據(jù)地理前哨監(jiān)測網(wǎng)（www.geosentinel.org）數(shù)據(jù)報道，塞拉利昂、利比里亞和幾內(nèi)亞3個西非國家的旅行者中，發(fā)病首位仍然是瘧疾，占40.3%，其中惡性瘧占86.0%，非惡性瘧占14.0%[3]。近年我國在西非務(wù)工人員眾多，很多人停留時間超過1年，瘧疾也成為了威脅其健康的主要疾病。由于瘧疾在當?shù)胤浅Ｆ毡椋由厢t(yī)療條件有限、經(jīng)濟非常落后，大多數(shù)當?shù)厝松踔敛糠滞鈦韯?wù)工者不會首選就醫(yī)，而是選擇自行隨意口服抗瘧藥治療。這種誤打誤撞的治療會讓部分人逐漸康復(fù)，比如對抗瘧藥敏感的瘧疾患者和患普通感冒等自限性疾病者等。此外，來西非務(wù)工的人員多為青壯年，沒有慢性基礎(chǔ)疾病，對“感冒發(fā)燒”等普通疾病不重視，因而部分患者未能及時就診，導(dǎo)致病情延誤，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重者死亡。另一方面，在瘧疾治療中不規(guī)范用藥導(dǎo)致原蟲清除延遲，甚至耐藥變異，使治療更加困難。我國消除瘧疾進程順利，絕大部分地區(qū)已無本地感染病例，雖然近年輸入性病例增多，但我國醫(yī)生對瘧疾病例接觸有限，臨床診治經(jīng)驗不足，容易漏診誤診。這一點我們在對上述3例駐西非華人瘧疾患者的診治過程中體會頗深。

病例1患者近期出差至非洲，對瘧疾的警惕性不夠，在發(fā)病初期，發(fā)熱伴消化道癥狀較明顯，自行當作“感冒、腸炎”治療。對瘧疾的診斷和治療的延誤導(dǎo)致患者就診時瘧原蟲密度已經(jīng)高達171 100/μl并出現(xiàn)明顯血壓降低和急性腎功能不全等重癥表現(xiàn)。按照《瘧疾的診斷—中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS 259-2015》[4]，瘧疾患者出現(xiàn)：昏迷、重度貧血（血紅蛋白＜5 g/dl，紅細胞壓積＜15%）、急性腎功能衰竭（血清肌酐＞265 μmol/L）、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥（血糖＜2.2 mmol/L或＜40 mg/dl）、循環(huán)衰竭或休克（成人收縮壓＜70 mmHg，兒童收縮壓＜50 mmHg）、代謝性酸中毒（血漿碳酸氫鹽＜15 mmol/L）等一項或多項表現(xiàn)即為重癥。該患者血清肌酐＞265 μmol/L，明確診斷為重癥瘧疾。我們按照WHO對于重癥瘧疾的抗瘧推薦進行治療：靜脈注射青蒿琥酯治療成人瘧疾患者至少24 h，直到他們可以耐受口服藥物（ACTs治療3 d）為止[5]。該患者對青蒿琥酯敏感性良好，治療后瘧原蟲密度迅速下降，阻止了病情進一步惡化。對于重癥瘧疾，除了有效的抗瘧治療，恰當?shù)闹С种委煂颊哳A(yù)后至關(guān)重要。該患者由于進食差、腹瀉、出汗等因素，體液丟失明顯，并出現(xiàn)休克表現(xiàn)，此時合適的液體療法是抗休克治療的關(guān)鍵措施，但此療法目前還缺乏業(yè)界廣泛認可的共識。Nguyen等[6]對重癥瘧疾成人患者進行的一項回顧性研究表明，液體負荷對酸堿狀態(tài)或腎功能衰竭無益。2015年，Aung等[7]在緬甸進行的一項觀察性研究，報告了保守的液體治療對重癥惡性瘧和間日瘧相對更安全。因此，我們在積極進行抗休克治療的同時，注意患者液體的管理，避免大量補液帶來的不良后果。近期發(fā)表的一篇文章也支持了我們的做法。Ishioka等[8]通過一項前瞻性研究得出如下結(jié)論：在重癥惡性瘧疾成年患者的治療中，限制性液體管理并沒有使腎臟功能和組織灌注惡化；建議在第一個24 h內(nèi)給予患者2～3 ml/（kg·h）的晶體液，除非患者血壓低。此外，病例1患者合并急性腹瀉也加重了其內(nèi)環(huán)境的紊亂。由于患者處于傷寒流行地區(qū)、肥達試驗陽性，且文獻報道，瘧疾和傷寒共感染的發(fā)病率為6.3%～36.2%[9-10]，故我們在患者入院時初診為“傷寒”。根據(jù)患者病情的演變，我們沒有得到更多的支持傷寒診斷的依據(jù)，最終臨床診斷為急性腸炎。值得一提的是，該患者血小板明顯降低。血小板減少是瘧疾患者的一個常見表現(xiàn)[11]，間日瘧患者中血小板減少者約占93.33%，惡性瘧患者中血小板減少者約占71.87%。目前，瘧疾患者血小板減少的機制尚未完全闡明。瘧疾引起的炎癥可能是導(dǎo)致血小板破壞或清除增多的原因[12]，其中包括氧化應(yīng)激反應(yīng)、巨噬細胞集落刺激因子增加、IgG與血小板-瘧疾抗原復(fù)合物的結(jié)合和脾功能亢進引起的血小板破壞等。最近的研究表明，血小板可以通過分泌血小板因子 4與被感染的紅細胞接觸而殺死瘧原蟲，其可能控制了循環(huán)系統(tǒng)中5%～60%的瘧原蟲的生長。存在于血小板-紅細胞復(fù)合物上的血小板可能占了患者血小板總數(shù)的大部分，因此在很大程度上導(dǎo)致了患者血小板計數(shù)的減少[13]。這就解釋了雖然血小板減少在瘧疾患者中很常見，甚至血小板重度降低也并未造成該類患者嚴重出血的現(xiàn)象[14]。

病例2患者駐西非超過1年，由于瘧疾和傷寒常常處于同一流行區(qū)，2者可出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，結(jié)合其發(fā)熱、腹瀉、頭痛，伴白細胞計數(shù)降低，且多次瘧原蟲檢查陰性，我們在臨床擬診時首先考慮“傷寒”。但在左氧氟沙星、頭孢曲松治療效果不佳的情況下，須要考慮耐藥傷寒和診斷錯誤等問題。所幸最終從患者血涂片找到瘧原蟲得以確診，且同時瘧疾RDT檢測顯示為除惡性瘧之外的其他瘧原蟲陽性。由于非洲地區(qū)99.7%的瘧原蟲為惡性瘧原蟲[2]，我們推測，如果患者為瘧疾，在沒有得到有效抗瘧治療的情況下，血中瘧原蟲密度會越來越高，反復(fù)檢測瘧原蟲總會有所發(fā)現(xiàn)。在前期診治中，我們對原蟲密度低導(dǎo)致的檢驗結(jié)果假陰性及其他幾種少見瘧原蟲認識不足，且患者未遵醫(yī)囑進行診斷性治療，導(dǎo)致我們的擬診方向偏離，以至于診斷延誤5 d。臨床表現(xiàn)不典型是導(dǎo)致早期誤診的常見原因，鄒洋等[15]報道150例瘧疾患者中，早期誤診22例（14.67%）。所幸卵形瘧發(fā)病溫和，患者病情進展緩慢。卵形瘧原蟲主要分布于西非、東南亞等國家的熱帶地區(qū)，是5種主要感染人體瘧原蟲中較為少見的瘧原蟲種[16-17]。卵形瘧因其發(fā)病率低、臨床癥狀相對較輕，容易被忽視。這也解釋了患者雖然發(fā)病1周，在未進行抗瘧治療的情況下一般情況沒有惡化。文獻報道，瘧疾RDT陰性的患者中涂片鏡檢陽性率為19.9%（95%CI：19.0%～20.9%）；已知的出現(xiàn)假陰性RDT結(jié)果的原因還包括：操作錯誤、標本存儲不當、瘧原蟲的pfhrp2/3基因缺失、RDT試劑性能不佳以及低瘧原蟲密度等[18]。根據(jù)本專家組檢測使用的萬孚公司RDT試劑說明書，該試劑檢測靈敏度為97.44%，其中非惡性瘧檢測靈敏度為96.84%，瘧原蟲最低檢出限100個/μl。而臨床研究表明，該試劑的陽性預(yù)測值為98.18%，與鏡檢符合率為99.42%[19]。而對于卵形瘧，該試劑盒的總體檢出率僅為70.0%，特別是當瘧原蟲密度≤500個/μl時，檢出率僅為27.3%[20]。雖然該試劑盒對卵形瘧原蟲的檢測效果優(yōu)于大部分同類產(chǎn)品，但試劑盒設(shè)計原理是檢測瘧原蟲的panLDH濃度，當瘧原蟲密度低，panLDH相應(yīng)濃度也低時，RDT試劑往往出現(xiàn)假陰性結(jié)果。鏡檢是瘧原蟲診斷金標準，但鏡檢效率受瘧原蟲密度和檢驗人員經(jīng)驗影響很大，當瘧原蟲密度＜50個/μl時無法經(jīng)過人工鏡檢發(fā)現(xiàn)，容易漏診[21]。隨著病程推移，血中瘧原蟲密度逐漸升高，最終被檢測出來。另外，一旦確診為卵形瘧，就可能存在遲發(fā)型子孢子，因此根治治療是必要的。但因為葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD）缺乏者服用伯氨喹可發(fā)生急性溶血反應(yīng)，根治治療時須仔細詢問有無蠶豆病及其他溶血性貧血的病史及家族史、有無G6PD缺乏及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸還原酶缺乏等病史。一旦發(fā)生溶血應(yīng)停藥，并作適當?shù)膶ΠY治療。我們在給予該患者磷酸伯氨喹治療之前，確認該患者并無蠶豆病及服用磺胺類藥物后發(fā)生溶血等現(xiàn)象。

病例3患者涉及到青蒿素類抗瘧藥的療效問題。該患者外周血查見惡性瘧原蟲，多次查血常規(guī)未提示合并細菌感染，且經(jīng)抗瘧疾治療后病情得到控制，故惡性瘧診斷明確。在前期治療過程中，經(jīng)過標準抗瘧疾治療，患者癥狀一度得到控制，但血涂片仍可見瘧原蟲。王冶等[22]曾報道，西非維和人員93例瘧疾患者中，惡性瘧占77.4%，只有30.0%發(fā)病，說明該現(xiàn)象較普遍。從臨床角度看，青蒿素耐藥性的金標準是在治療過程中患者瘧原蟲清除的延遲；同時，這種耐藥性預(yù)測也會受到宿主免疫反應(yīng)的影響[23]。即使沒有耐藥性，由于瘧原蟲密度高，宿主免疫力低或藥物劑量不足，都可能導(dǎo)致瘧疾復(fù)發(fā)[24]。這種現(xiàn)象是由于瘧原蟲對青蒿素制劑敏感性降低所致，可以通過持續(xù)、高劑量的青蒿素制劑抗瘧治療來清除患者體內(nèi)的瘧原蟲[25]。在青蒿琥酯控制患者癥狀后，雙氫青蒿素哌喹片這一ACTs制劑可以有效清除大多數(shù)無癥狀患者體內(nèi)的瘧原蟲，即使不能徹底清除，也不會誘導(dǎo)產(chǎn)生對雙氫青蒿素和磷酸哌喹雙重耐藥的瘧原蟲株[26]。高琪[25]指出，臨床醫(yī)生治療瘧疾患者時，在遵循安全、有效、合理、規(guī)范原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)感染的瘧原蟲種類和對抗瘧藥的敏感性以及患者的臨床癥狀與體征，合理選擇抗瘧藥物并調(diào)整劑量和療程。因此，在反復(fù)應(yīng)用ACTs制劑不能清除瘧原蟲的情況下，我們采取維持青蒿琥酯治療的方法最終達到清除瘧原蟲的目的。

以上3個病例各有特點，加深了我們對瘧疾診治的認識。隨著“一帶一路”倡議的推動，我國對外醫(yī)療援助也越來越多，而我國醫(yī)生對于非洲等地的熱帶傳染病認識多有不足，除了應(yīng)加強理論學(xué)習(xí)和實踐之外，還應(yīng)經(jīng)?？偨Y(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，為同行提供借鑒，最大限度地避免誤診漏診和不規(guī)范治療是我們每一個醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。