姚存榮

【摘要】 在援非2年的工作期間， 曾治療瘧疾患者約一千二百余例， 瘧疾是對(duì)非洲人民危害最大的最常見(jiàn)的疾病之一， 隨著國(guó)家政策的開(kāi)放， 經(jīng)濟(jì)貿(mào)易對(duì)外交流的增多， 越來(lái)越多的國(guó)人走出去， 為了更好的幫助非洲瘧疾患者， 服務(wù)于援非的外出務(wù)工人員， 因此對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)和正確治療的重要性很有必要。

【關(guān)鍵詞】 瘧疾；間日瘧；三日瘧；惡性瘧；卵圓瘧；惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.091

惡性瘧原蟲(chóng)是寄生于人體瘧原蟲(chóng)的其中一種， 惡性瘧的臨床癥狀較為復(fù)雜而多樣化， 熱型多不規(guī)則， 頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、煩渴癥狀較著， 發(fā)熱前寒戰(zhàn)較少， 熱后較少出汗[1-3]。惡性瘧有侵犯內(nèi)臟引起兇險(xiǎn)發(fā)作的傾向， 兇險(xiǎn)發(fā)作是指瘧原蟲(chóng)所引起的特別嚴(yán)重而危險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)， 臨床上兇險(xiǎn)發(fā)作可分為腦型、肺型、胃腸型等[4]。腦瘧的主要臨床癥狀為譫妄和昏迷， 常伴有高熱、劇烈頭痛、煩躁不安、抽搐等， 神經(jīng)系統(tǒng)體征中以腦膜刺激征、失語(yǔ)、癱瘓、反射亢進(jìn)為多；肺型多表現(xiàn)為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭；胃腸型臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎， 腹瀉可達(dá)數(shù)十次， 以致于造成脫水；尤其是腦型瘧疾， 若不予早期及時(shí)治療， 病死率很高[5， 6]。作者工作中遇到若干例惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1， 男， 24歲， 工程師， 2016年4月5日主因發(fā)熱體溫（T）39.3℃， 全身關(guān)節(jié)酸痛就診， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)為2125個(gè)/μl，

惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè) （+）， 用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h靜脈推注治療， 2016年4月8日血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 患者體溫正常， 無(wú)特殊不適癥狀， 自認(rèn)為痊愈， 拒絕再次治療， 追蹤回訪得知， 患者1周后再次發(fā)熱， 確診為惡性瘧疾， 經(jīng)住院治療后痊愈。

病例2， 男， 51歲， 職工， 2016年11月28日主因發(fā)熱T 38.9℃就診， 血涂片瘧原蟲(chóng)為920個(gè)/μl， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè) （+）， 用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h靜脈推注治療， 患者體溫正常， 繼續(xù)口服復(fù)方雙氫青蒿素片， 2片/次， 1次/d， 服用4 d；2016年12月4日患者無(wú)不適癥狀， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 繼續(xù)給予蒿甲醚注射劑80 mg肌內(nèi)注射5 d， 首劑加倍， 1次/d；2016年12月9日患者惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 再口服復(fù)方雙氫青蒿素片， 2片/次， 1次/d， 服用4 d， 患者體溫正常， 無(wú)特殊不適， 沒(méi)有再次就診而自行停藥；于2016年12月17日患者出現(xiàn)發(fā)熱T 38.3℃， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 繼續(xù)用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h靜脈推注治療， 于2016年12月19日患者出現(xiàn)意識(shí)恍惚， 對(duì)答不流暢， 遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療， 7 d后痊愈出院， 確診為腦瘧發(fā)作。

病例3， 男， 61歲， 職工， 2017年1月5日主因發(fā)熱T 39.2℃， 伴全身酸困、疲乏無(wú)力就診， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)為9385個(gè)/μl， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè) （+）， 用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h常規(guī)靜脈推注治療， 2017年1月9日患者體溫正常， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 繼續(xù)給予蒿甲醚注射劑80 mg肌內(nèi)注射5 d， 首劑加倍， 1次/d；2017年1月14日患者血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 再口服復(fù)方雙氫青蒿素片2片/次， 1次/d， 口服8 d， 于2017年1月22日復(fù)查血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（-）， 患者無(wú)特殊不適癥狀而停用藥物， 跟蹤回訪， 無(wú)再次發(fā)作。

病例4， 男， 46歲， 職工， 2017年2月12日16：20主因發(fā)熱T 38.6℃， 伴全身酸疼不適、頭暈乏力就診， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)為35000個(gè)/μl， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè) （+）， 初步診斷：惡性瘧疾；用青蒿琥酯注射劑120 mg靜脈推注治療， 于當(dāng)日20：00患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐癥狀， 確診為惡性瘧疾腦瘧發(fā)作， 隨轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）繼續(xù)抗瘧及對(duì)癥支持治療， 1周后體溫正常， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（-）， 病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

瘧疾是經(jīng)雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲(chóng)者的血液引起的傳染病， 臨床上以間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出汗和脾腫大、貧血為特征。寄生人體的瘧原蟲(chóng)共有四種：間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。目前認(rèn)為， 瘧原蟲(chóng)可產(chǎn)生某種可溶性的細(xì)胞毒性物質(zhì)， 釋入血流使宿主細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸作用和磷酸化作用發(fā)生障礙， 并使內(nèi)臟交感神經(jīng)高度興奮， 造成代謝和內(nèi)分泌紊亂， 激肽、激肽釋放酶原等釋放， 使血管收縮或擴(kuò)張及內(nèi)膜通透性增加， 水和蛋白從血管內(nèi)逸出， 引起組織水腫、血液粘稠度增加， 導(dǎo)致組織缺氧、功能減退或喪失等而引起臨床兇險(xiǎn)發(fā)作。

本研究病例均為惡性瘧疾患者， 均采用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)試劑（膠體金法）檢測(cè)， 惡性瘧疾患者病情多兇險(xiǎn)， 危及生命。病例1常規(guī)治療后血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)檢測(cè)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 患者拒絕再次治療而復(fù)發(fā)；病例2患者治療中， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)檢測(cè)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 自行停藥后腦瘧發(fā)作， 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；病例3治療后， 血涂片測(cè)瘧原蟲(chóng)檢測(cè)（-）， 惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（-）， 回訪無(wú)復(fù)發(fā)；病例4患者就診時(shí)檢測(cè)瘧原蟲(chóng)血涂片35000個(gè)/μl，

惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 及時(shí)給予住院對(duì)癥支持治療， 才避免了兇險(xiǎn)發(fā)作。

瘧疾的治療以早期、足量、足療程、聯(lián)合、徹底治療為原則[7]。早期的瘧疾初發(fā)癥狀， 有的表現(xiàn)為偏頭痛、有的表現(xiàn)為鼻塞、有的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、有的表現(xiàn)為腰痛、有的表現(xiàn)為厥冷、有的表現(xiàn)為腹瀉、有的表現(xiàn)為咳嗽、有的表現(xiàn)為牙痛癥狀， 中國(guó)患者大多沒(méi)有患病經(jīng)驗(yàn)， 往往自認(rèn)為是感冒， 關(guān)節(jié)炎， 腸胃炎等而自行口服一些藥物， 直到出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷典型瘧疾癥狀甚至發(fā)熱昏迷才來(lái)就診而使病情加重， 治療療程也延長(zhǎng)[8-10]。早期認(rèn)知此病、早期診斷、早期用藥可以減少對(duì)身體的傷害。足量、足療程用藥， 有的患者有初發(fā)癥狀， 已考慮到是瘧疾， 自行用藥1～2次后， 癥狀好轉(zhuǎn)即停用藥物， 而瘧原蟲(chóng)分間日瘧、三日瘧、卵圓瘧、惡性瘧四種， 沒(méi)有足量足療程用藥的話， 即便當(dāng)時(shí)瘧疾癥狀好轉(zhuǎn)， 而體內(nèi)瘧原蟲(chóng)沒(méi)有殺滅干凈， 經(jīng)常1～2周后又復(fù)發(fā)。聯(lián)合徹底治療也很有必要， 患者初發(fā)病輕癥者用青蒿琥酯注射劑治療癥狀好轉(zhuǎn)后需聯(lián)合口服藥物徹底治療；或青蒿琥酯注射劑聯(lián)合蒿甲醚注射劑治療；或青蒿琥酯注射劑和蒿甲醚注射劑再聯(lián)合口服藥物治療；惡性患者必要時(shí)需要靜脈滴注奎寧治療， 聯(lián)合徹底用藥治療才能完全殺滅體內(nèi)的瘧原蟲(chóng)， 對(duì)預(yù)防降低患者的復(fù)發(fā)率和患者的預(yù)后至關(guān)重要。endprint

此外惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)很重要：①患者血涂片瘧原蟲(chóng)檢測(cè)有瘧原蟲(chóng)的， 一定要做惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)， 如果惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）則可以提早發(fā)現(xiàn)惡性瘧疾患者， 早期治療可以預(yù)防惡性瘧疾的兇險(xiǎn)發(fā)作， 對(duì)患者的愈后有好處；②患者治療后或者初次血涂片瘧原蟲(chóng)檢測(cè)（-）、但是惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)（+）， 也必須再做徹底必要的治療， 適當(dāng)?shù)闹委熆梢詼p少惡性瘧疾的復(fù)發(fā)、預(yù)防瘧疾的兇險(xiǎn)發(fā)作（特別是腦瘧的發(fā)作）， 可以提高患者的生存率， 保障患者的生命安全。

總之， 注重惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)的應(yīng)用， 以早期、足量、足療程、聯(lián)合、徹底治療的原則對(duì)于臨床治療瘧疾有很好的指導(dǎo)作用。

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[收稿日期：2017-05-10]endprint