王 帥，張 強(qiáng)，趙昌松，邱玉金

AIDS是由HIV侵入人體后引起的以免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)破壞和功能缺陷為主的疾病。1996年開始的高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）延長了AIDS患者的壽命，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但其引起的骨骼系統(tǒng)病變長期困擾著患者。HIV與HAART均會(huì)引起HIV陽性患者骨壞死，可以發(fā)生在任何部位，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、股骨頭等都是易發(fā)部位[1-3]，其中以股骨頭壞死多見，多為雙側(cè)病變，但多發(fā)骨壞死較為少見。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科收治1例HIV陽性多發(fā)骨壞死患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病史及查體 患者，男，33歲，HIV陽性合并雙側(cè)股骨頭壞死，右肱骨頭壞死?；颊?016年5月因雙髖部疼痛加重，活動(dòng)及行走明顯受限就診于我院并行手術(shù)治療。既往2009年患者因“間質(zhì)性肺炎”曾服用激素。2010年因“腦膜炎”住院治療，并確診HIV陽性，之后長期口服“拉米夫定、齊多夫定、奈韋拉平”治療。2013年2月患者無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，行走后加重，就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，行X線檢查，被診斷為“左側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)股骨頭壞死？”，未給予治療，建議定期復(fù)查。2013年8月右髖出現(xiàn)疼痛，再次就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，行X線檢查，被診斷為：“雙側(cè)股骨頭壞死”，給與止痛治療（藥名不詳），建議定期復(fù)查，必要時(shí)手術(shù)。2014年1月摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折，同時(shí)給予右肩X線檢查示右肱骨頭壞死可能，行石膏固定，右上肢制動(dòng)。2015年3月雙髖部疼痛加重，活動(dòng)及行走受限，于我院就診，行X線及CT檢查示“雙側(cè)股骨頭壞死”，建議手術(shù)治療。患者及家屬拒絕手術(shù)治療，繼續(xù)止痛對(duì)癥治療。病情逐漸加重。

本次入院骨科查體：患者跛行，蹣跚步態(tài)，雙肩不等高，右肩較左肩低約1.5 cm，雙髖部及右肩部輕度腫脹，雙髖輕微屈髖外旋外展畸形；雙髖部及右肩部壓痛，活動(dòng)明顯受限。左髖關(guān)節(jié)前屈后伸活動(dòng) 25°-0°-5°；右髖前屈后伸活動(dòng) 10°-0°-5°；左髖屈髖位內(nèi)旋外旋15°-0°-5°；右髖屈髖位內(nèi)旋外旋 5°-0°-5°；左髖外展內(nèi)收 5°-0°-10°；右髖外展內(nèi)收 0°-0°-5°。右肩內(nèi)旋外旋 25°-0°-15°；右肩外展內(nèi)收65°-0°-25°。左足跟較右側(cè)短縮約 1.5 cm。入院診斷：雙側(cè)股骨頭壞死，右肱骨頭壞死。分別于2016年5月31日，2016年10月24日行右側(cè)、左側(cè)全髖置換術(shù)。術(shù)后第14 d拆線出院。術(shù)前常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后3 d停止應(yīng)用抗生素，患者未出現(xiàn)明顯的術(shù)區(qū)感染及并發(fā)癥。出院6周內(nèi)減少髖部屈伸活動(dòng)，6周后開始髖部肌肉鍛煉（具體影像學(xué)見圖1～4）。

圖1 術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)X線、CT、MRIA.雙側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)面欠光整，雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)呈不均勻稍高密度，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。B.多發(fā)死骨邊緣硬化，周圍可見透亮區(qū)，髖臼硬化，邊緣骨質(zhì)增生。C.雙側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)面稍毛糙，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)信號(hào)異常Figure 1 X-ray，CT and MRI of hip before surgery

圖2 術(shù)前右肩關(guān)節(jié)CT、MRIA.右側(cè)肱骨頭略變扁，其內(nèi)可見小囊性低密度影，肱骨頭邊緣可見高密度硬化緣，關(guān)節(jié)面不光滑，關(guān)節(jié)間隙無明顯異常改變。B.右肩關(guān)節(jié)在位；右肱骨頭變形，局部關(guān)節(jié)面軟骨及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損，缺損緣硬化，肱骨頭骨質(zhì)缺損面下可見灶性高信號(hào)影；關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面軟骨局部變薄、缺損，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)腔及周圍少量積液Figure 2 CT and MRI of right shoulder joint before surgery

圖3 第1次術(shù)后骨盆X線右側(cè)股骨頭置換術(shù)后，左側(cè)股骨頭無菌性壞死Figure 3 Pelvis X-ray after the first surgery

圖4 第2次術(shù)后骨盆X線雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，余骨盆組成骨質(zhì)未見明顯異常Figure 4 Pelvis X-ray after the second surgery

1.2 輔助檢查 化驗(yàn)檢查及影像學(xué)資料：入院后檢查HIV載量＜20 copies/ml，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)475個(gè)/μl，TG為1.03 mmol/L，WBC為4.63×109/L，ESR為11 mm/h，CRP為1.3 mg/L，BUN為7.25 mmol/L，CRE 為 52.1 μmol/L，AST 為 20.1 U/L，ALT 為32.4 U/L，PT為11.1 s，APTT為26.3 s。

2 討 論

1990年第1例HIV陽性患者股骨頭壞死被報(bào)道后，其發(fā)病率逐年增加[4]。Cabrita等[5]研究表明：正常人群股骨頭壞死發(fā)病率為0.01%～0.14%，而HIV陽性患者股骨頭壞死發(fā)病率為1.33%～4.40%，顯著高于正常人群。Cummins等[6]回顧文獻(xiàn)后指出，HIV陽性患者股骨頭壞死發(fā)病率為1%。

除引起股骨頭壞死的常見因素外，HIV陽性患者也存在其他高危因素。常見因素包括高血脂、酒精攝入、激素應(yīng)用、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；其他高危因素包括HIV感染、抗病毒藥物不良反應(yīng)、長期應(yīng)用類固醇激素等。Kieselova等[7]發(fā)現(xiàn)，83.3%的HIV陽性股骨頭壞死患者有蛋白酶抑制劑（protease inhibitor, PI）應(yīng)用史；但Hasse等[8]的研究表明PI出現(xiàn)之前就已有HIV陽性患者出現(xiàn)股骨頭壞死。Mary-Krause等[9]和Lorkowski等[10]研究顯示，HAART是股骨頭壞死的高風(fēng)險(xiǎn)因素，接受此類治療患者的發(fā)病率是不接受此類治療患者的2.5倍，尤其在服用藥物超過5年時(shí)，該風(fēng)險(xiǎn)升高到5.1倍。關(guān)于HIV陽性患者發(fā)生股骨頭壞死是否歸因于病毒對(duì)骨結(jié)構(gòu)的直接影響，或通過免疫紊亂間接作用尚不清楚。

本例HIV陽性患者發(fā)生多部位（雙側(cè)股骨頭、右側(cè)肱骨頭）骨壞死，考慮與既往應(yīng)用激素、HIV感染及長期服用抗病毒藥物有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，HIV陽性患者骨壞死的發(fā)生率隨著病毒感染時(shí)間和服藥時(shí)間增加而增加[9]。本研究患者確診HIV陽性后長期服用抗病毒藥物，服藥3年后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死，4年后發(fā)現(xiàn)右肱骨頭壞死。Whitlock等[11]也發(fā)現(xiàn)，15例骨壞死HIV陽性患者中有50%的患者在初診股骨頭壞死后出現(xiàn)了其他部位的骨壞死。因此，HIV陽性股骨頭壞死的患者應(yīng)警惕其他部位發(fā)生骨壞死的可能。

臨床實(shí)踐表明，MRI對(duì)股骨頭壞死診斷的靈敏度和特異度高達(dá)95%，而X線對(duì)股骨頭壞死早期診斷意義不大；骨掃描對(duì)早期診斷有一定意義，但是特異性和靈敏度較低，壞死區(qū)域的范圍和具體位置不能精確量化。

早期的股骨頭壞死可暫行保守治療，減少負(fù)重以延緩疾病的進(jìn)展；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑藥物前列腺素、雙磷酸鹽類藥物，如阿倫磷酸鈉均可改善患者的疼痛以及預(yù)防疾病的進(jìn)展。此外，高壓氧艙治療，電刺激和體外沖擊治療也對(duì)早期的股骨頭壞死有一定的療效[12-14]。早期手術(shù)治療可行股骨頭髓芯減壓術(shù)，晚期患者主要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。預(yù)手術(shù)治療的HIV陽性患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用藥物，快速降低病毒載量，以增加免疫力、改善機(jī)體狀態(tài)。

總之，HIV陽性患者骨壞死的發(fā)病率顯著高于正常人群。此類患者應(yīng)注意避免各種高危因素，預(yù)防骨壞死的出現(xiàn)，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適，特別是髖關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)盡早檢查，定期復(fù)查，以選擇合適的治療方案，提高患者生活質(zhì)量。