吳雪嬌 周哲 沈夏鋒 榮積峰 吳毅

摘 要 行為觀察療法可改善帕金森病患者的步態(tài)、平衡等運動功能障礙。本文概要介紹行為觀察療法用于帕金森病康復治療的研究進展及其作用機制，同時指出該療法的局限性。

關鍵詞 帕金森病 行為觀察療法 康復治療

中圖分類號：R742.5； R493 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）19-0003-05

Research progress in the action observation therapy for rehabilitation of Parkinsons disease*

WU Xuejiao1， ZHOU Zhe2， SHEN Xiafeng2， RONG Jifeng1， WU Yi3**（1. Center of Rehabilitation Therapy， Shanghai First Rehabilitation Hospital， Shanghai 200090， China； 2. Department of Rehabilitation， Shanghai First Rehabilitation Hospital， Shanghai 200090， China； 3. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The action observation therapy （AOT） can improve the dysfunction of Parkinsons disease such as gait， balance and other motor functions. In this article， the research progress and mechanism of AOT for rehabilitation of Parkinsons disease are outlined and its limitations are also introduced.

KEy WORDS Parkinsons disease； action observation therapy； rehabilitation

帕金森?。≒arkinsons disease）是一種多系統(tǒng)神經(jīng)退行性疾病，會損害患者的姿勢控制及運動能力，提高患者的跌倒風險，對患者的日常生活和社會活動均有負面影響[1]。帕金森病在臨床上主要表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直、平衡功能障礙、姿勢異常等。隨著疾病進展，患者還可能出現(xiàn)認知功能障礙、焦慮癥、抑郁癥、人格改變等精神心理癥狀[2]。流行病學調(diào)查顯示，我國65歲以上人群的帕金森病患病率約為1.7%，每年新發(fā)病患者數(shù)超過10萬例，給患者及其家庭、社會帶來了沉重的負擔[3-5]。隨著人口老齡化加劇，我國的帕金森病患病率有逐年增高的趨勢。

國外的研究表明，行為觀察療法（action observation therapy， AOT）對帕金森病患者的步態(tài)、平衡等運動功能障礙有一定的改善作用，但國內(nèi)的相關研究卻似不多。本文概要介紹AOT用于帕金森病康復治療的研究進展。

1 AOT的研究史

通過觀察進行學習的想法源于社會學習理論[6]。1996年，Rizzolatti等[7]發(fā)現(xiàn)，猴腦中存在鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，該神經(jīng)元不僅在執(zhí)行一些特定的動作任務時發(fā)生放電現(xiàn)象，且在觀察其他個體、包括人執(zhí)行同一動作任務時也會興奮。1999年，Iacoboni等[8]通過神經(jīng)生理學、神經(jīng)心理學和神經(jīng)影像學等研究，確認人腦中也存在鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。隨后的研究進一步證實了人腦中鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的存在，即人腦中存在特定的皮質(zhì)神經(jīng)元群體，這些神經(jīng)元在個體自身運動和觀察他人進行同一運動時都會變得興奮[9-10]。

Rizzolatti等[11]認為，在觀察他人運動時，個體的運動系統(tǒng)會產(chǎn)生對外在相關動作的“共振”現(xiàn)象，換言之，觀察到的行為會在個體精神和心理上產(chǎn)生重現(xiàn)。利用這種運動“共振”現(xiàn)象，可在觀察他人動作的基礎上，通過促進個體運動系統(tǒng)的執(zhí)行，提高個體對動作的學習和理解能力[12]。進一步的研究表明，通過觀察確可促進個體對動作的學習和運動能力的獲得[13-14]。

AOT是一種基于激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的神經(jīng)康復治療技術(shù)，是一種通過觀察他人行為并重復所觀察到的動作的康復治療方法，被治療者通常需仔細觀察相關的動作視頻或?qū)嶋H的個體運動。AOT對健康受試者的作用很早就進行過研究，但直到最近其才成為康復治療研究領域的熱點之一。作為一種神經(jīng)康復治療技術(shù)，AOT可給予大腦相關刺激，從而引起大腦發(fā)生一定程度的結(jié)構(gòu)性和功能性變化[15]。研究表明，AOT對帕金森病[16-18]、腦卒中后[19]、言語障礙[20]、骨科術(shù)后[21]、關節(jié)置換術(shù)后[22]等患者的康復治療具有積極的作用。

2 帕金森病患者步態(tài)、平衡功能障礙的特征

存在步態(tài)、平衡功能、姿勢控制等障礙是帕金森病患者運動功能異常的特征性表現(xiàn)，這些功能障礙會極大地影響患者的日?；顒幽芰ΑＦ胶夤δ苁蔷S持人體姿勢、保證正常步態(tài)的功能基礎。帕金森病患者存在前庭功能紊亂，導致平衡功能降低[23]。帕金森病患者的軀干、四肢屈肌張力增高，表現(xiàn)出姿勢異常，而姿勢控制能力下降也會使患者姿勢不穩(wěn)，無法維持正常姿勢。運動遲緩導致帕金森病患者身體重心轉(zhuǎn)移變得困難，步行時亦易發(fā)生跌倒。帕金森病患者的步幅縮短，表現(xiàn)出凍結(jié)步態(tài)（freezing of gait）、慌張步態(tài)等異常步態(tài)，加之四肢協(xié)調(diào)功能差等，使得其平衡功能障礙問題愈加凸顯。

帕金森病患者的核心肌力相對較差。核心穩(wěn)定性訓練有助于提高個體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的控制能力，增強其協(xié)調(diào)、平衡功能，擴大軀干活動范圍，矯正肌力不均衡狀態(tài)，改善異常姿勢，減少異常運動模式[24]。在帕金森病早期，患者的近端肌群較遠端肌群更易受累且受累程度更為嚴重，故此時對帕金森病患者進行核心肌群訓練非常重要[25]。

有效的平衡功能訓練可減少帕金森病患者的跌倒風險，但其并非對所有患者均適用。有效的平衡功能訓練一般涉及學習或再學習的動態(tài)多感官任務，這些任務會激發(fā)患者運動策略的改善和中樞適應性的發(fā)展，在防止患者跌倒、減少患者在不同環(huán)境中的姿勢控制障礙和步態(tài)不穩(wěn)性等方面產(chǎn)生積極的影響[26-27]。但常規(guī)的平衡功能或步態(tài)訓練主要致力于減少患者的不良運動，目的是使患者保持肌肉張力，并改變患者當前的異常步態(tài)模式。這些康復治療方法可使患者保持運動潛能并利用其剩余的運動功能，然而治療并不總能完全成功，并非適用于所有患者[22， 28]。

3 AOT用于帕金森病康復治療的研究進展

基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)學說，對行為動作進行觀察、從而進行運動學習的AOT近年來已被逐漸用于帕金森病患者平衡功能障礙、步態(tài)異常等運動功能障礙的康復治療[15]，且療效得到了越來越多研究的證實。

AOT可改善帕金森病患者的步態(tài)表現(xiàn)，提高其平衡功能[29]。Di Iorio等[30]進行的一項前瞻性研究顯示，AOT對帕金森病患者《帕金森病統(tǒng)一評定量表》（Unified Parkinsons Disease Rating Scale， UPDRS）中運動功能評分的改善作用非常顯著，可改善患者的凍結(jié)步態(tài)并改善患者的心理健康狀況，表明AOT對帕金森病患者是一種安全、可行且有助于維持認知功能水平的康復治療方法。Agosta等[31]的研究觀察了AOT對帕金森病患者的癥狀、凍結(jié)步態(tài)和運動功能的影響，患者被隨機分為兩組，試驗組患者除接受康復訓練外還觀察了4周正常步態(tài)視頻，對照組患者則接受同樣的康復訓練并觀察景觀視頻。結(jié)果顯示，與對照組相比，康復訓練4周后，試驗組患者的運動和平衡功能評分顯著提高；康復訓練8周后，試驗組患者的運動功能、步行速度、平衡功能和生活質(zhì)量評分均顯著提高，凍結(jié)步態(tài)的發(fā)作次數(shù)顯著減少。Galna等[32]利用計算機游戲訓練帕金森病患者的感官反饋和動作觀察能力，結(jié)果顯示安全、有效，但是否適合患者居家訓練，還需進一步的研究。Pelosin等[29]的研究顯示，AOT可改善帕金森病患者的凍結(jié)步態(tài)，并促進其自發(fā)運動表現(xiàn)。該研究方法與Agosta等[31]進行的研究類似，試驗組患者在接受常規(guī)康復訓練的基礎上再觀察特定的運動策略視頻，對照組患者則接受常規(guī)康復訓練并觀察景觀視頻?？祻陀柧?周后，通過凍結(jié)步態(tài)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的凍結(jié)步態(tài)發(fā)作次數(shù)顯著減少。

不過，也有研究表明，AOT雖可改善帕金森病患者的功能獨立性，但對步態(tài)沒有顯著影響。Buccino等[33]以正在接受抗帕金森病藥物治療和常規(guī)平衡功能訓練的帕金森病患者為對象，觀察了AOT用于輔助康復治療的有效性。研究中試驗組患者觀察日常行為的視頻，包括平衡相關的動作和步態(tài)，而對照組患者觀察沒有特定動作行為的電影。結(jié)果顯示，試驗組患者的UPDRS和功能獨立性評分均優(yōu)于對照組患者，但兩組患者的步態(tài)表現(xiàn)沒有顯著差異。Jaywant等[34]評價了基于家庭的步態(tài)行為觀察訓練對帕金森病患者步態(tài)改善的作用。研究中試驗組患者觀察正常步態(tài)的視頻，并接受常規(guī)平衡功能訓練；對照組患者僅接受常規(guī)平衡功能訓練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的步態(tài)表現(xiàn)沒有顯著差異，但試驗組患者《帕金森病問卷》（Parkinsons Disease Questionnaire）中的自我感知移動性評分顯著提高。Santamato等[35]進行的研究要求帕金森病患者每天觀察平衡功能相關的運動任務視頻，然后模仿視頻中的運動任務進行訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的步態(tài)表現(xiàn)沒有變化（該研究沒有設立對照組）。基底神經(jīng)節(jié)與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)所在的大腦區(qū)域密切相關，包括涉及運動計劃和運動學習的大腦區(qū)域。因此，足量多巴胺的存在可能是AOT有效的先決條件，這可解釋為何上述研究中患者的步態(tài)表現(xiàn)沒有發(fā)生變化。另外，AOT用于帕金森病康復治療研究結(jié)果缺乏一致性也可能與研究設計、條件和患者的疾病嚴重程度不盡相同有關。

Pelosin等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，AOT可提高帕金森病患者的手指運動速度，且干預效果隨訓練時間延長而愈加明顯，但這種效果僅在患者口服左旋多巴后40 min內(nèi)出現(xiàn)，提示高多巴胺能狀態(tài)有助于提高AOT療效。Castiello等[37]進行的研究使用視覺運動啟動范式，讓帕金森病患者和健康受試者觀察健康志愿者和帕金森病志愿者典型的抓握動作模型并執(zhí)行觀察到的動作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對健康受試者，觀察健康志愿者和帕金森病志愿者的模型均顯示有運動促進作用；而對帕金森病患者，只有觀察帕金森病患者的模型才顯示有運動促進作用。

總體而言，相關研究表明，AOT可誘導帕金森病患者自發(fā)運動改善，特別是在康復訓練過程中，當患者以一定量的時間模仿觀察到的動作時，其自發(fā)運動改善的效果更為明顯。

4 AOT用于帕金森病康復治療有效的作用機制

行為觀察相關的神經(jīng)元的運動功能分配及其特點使得行為觀察成為發(fā)展運動策略和建立永久運動記憶的有效方法[38]。行為觀察過程中涉及廣泛的皮質(zhì)-皮質(zhì)下網(wǎng)絡。在進行行為觀察時，與動作執(zhí)行有關的大腦區(qū)域會趨活躍，這些區(qū)域包括頂葉和皮質(zhì)運動神經(jīng)前部、額下回、顳葉、枕葉[39]、緣上回[9， 40]、基底神經(jīng)節(jié)[41-42]和小腦[43]等。

目前認為，AOT用于帕金森病康復治療有效可能與如下作用機制有關：①聽覺和觸覺反饋增強了對觀察到的行為動作的學習和獲得；②與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)對皮質(zhì)脊髓束神經(jīng)通路的激活有直接關聯(lián)；③鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)可從存儲的記憶中激活先前學習過的運動技能；④對觀察到的行為動作進行想象有助于對行為動作的學習[15]。在這些可能的作用機制中，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)均可參與發(fā)展新的行為動作或重建先前學習過的運動技能。

AOT可導致大腦中的神經(jīng)組織活動發(fā)生相應的變化，這可能與運動想象、運動學習有關。行為觀察與運動想象的作用機制具有一定的相關性。運動想象被定義為有關運動的一種心理模擬過程，即想象執(zhí)行動作，但不進行實際運動。研究表明，進行基于運動想象的心理訓練可導致大腦發(fā)生可塑性變化，運動想象對運動執(zhí)行和帕金森病患者的康復治療起著重要作用[44]。

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*基金項目：①上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（201840237）；②上海市殘疾人康復協(xié)會科研項目（K2018012）

**通信作者：吳毅，教授、主任醫(yī)師。研究方向：嚴重顱腦損傷的臨床與基礎研究、頸肩腰腿痛的康復治療。E-mail： wuyi4000@163.com