張紅梅，吳 波，劉 芮，尹樂平，黃友金

(1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院外四科，四川 成都 611730；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占甲狀腺腫瘤的80%～90%[1，3]，其術(shù)后10年存活率達85%以上[2，3]。然而，殘留的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往是導致腫瘤復發(fā)的直接原因，因此術(shù)中淋巴結(jié)清掃十分關鍵。目前，對伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cN1患者常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已成共識[1，2]，但對單側(cè)PTC是否需要行對側(cè)預防性清掃尚存爭議。本文對非微小單側(cè)PTC行預防性對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃進行研究，探討對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素和預防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月兩家醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者123例。納入標準：①既往無甲狀腺手術(shù)史；②術(shù)中冰凍病檢及術(shù)后石蠟切片結(jié)果均證實為甲狀腺乳頭狀癌；③腫瘤位于一側(cè)甲狀腺，且腫瘤直徑>1.0 cm，即非微小單側(cè)PTC；④所有患者均行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，同時行同側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；⑤術(shù)前患者均經(jīng)體格檢查及影像學檢查，符合頸淋巴結(jié)陰性臨床評價標準[5]；⑥所有患者術(shù)前均行甲狀腺功能檢測、頸部彩超、胸片、喉鏡檢查、血液生化、臨床體檢等，且術(shù)前檢測血清鈣和甲狀旁腺激素均在正常范圍。排除標準：①病理證實侵犯肌肉、神經(jīng)或血管；②存在遠端轉(zhuǎn)移；③復發(fā)或二次手術(shù)病例；④曾患過其它腫瘤并經(jīng)過相關治療者。男26例，女97例，年齡19～64歲，中位年齡41.7歲，腫瘤最大直徑4.3 cm，平均直徑2.2 cm。

1.2 手術(shù)方法頸部淋巴結(jié)分區(qū)參考現(xiàn)行的ATA國際頸部六區(qū)分區(qū)法[6，7]。所有患者均由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，在全身麻醉下進行手術(shù)，術(shù)中對病變側(cè)葉切除后常規(guī)送檢術(shù)中快速冰凍病檢，證實為乳頭狀癌后再進一步手術(shù)。所有證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者均行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加同側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中顯露患側(cè)腺體后，于患側(cè)甲狀腺上極和下極各選擇一點，避開病灶部位，分別注入適量納米碳混懸劑，電刀燒灼針眼，避免納米碳混懸劑由針眼污染視野。待顯影后，再行甲狀腺切除。沿喉返神經(jīng)周圍清掃氣管食管溝及氣管前胸腺水平以上的淋巴結(jié)脂肪組織，即Ⅵ區(qū)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。將切口向腫瘤側(cè)胸鎖乳突處延伸呈L型切口，行頸側(cè)區(qū)Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)，仔細辨認甲狀旁腺，可疑甲狀旁腺結(jié)節(jié)者送術(shù)中快速冰凍病檢，若證實為甲狀旁腺，則常規(guī)切碎后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。所有病例均未預防性補充鈣劑，當患者出現(xiàn)低鈣血癥時，口服或靜脈補充鈣劑。

1.3 觀察指標觀察術(shù)后出血，喉返神經(jīng)損傷情況，發(fā)生低血甲狀旁腺素、低血鈣及面部、四肢麻木或抽搐等低鈣血癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果123例患者中，發(fā)生同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移77例(62.6%)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例(39.8%)，其中雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例(36.6%)，同側(cè)轉(zhuǎn)移而對側(cè)未轉(zhuǎn)移32例(26.0%)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移4例(3.3%)，發(fā)生同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例(43.1%)。

2.2 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床因素的關聯(lián)性分析由表1可見，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡、原發(fā)腫瘤最大徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在關聯(lián)性(P< 0.05)。

表1 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床因素的關聯(lián)性分析

2.3 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析腫瘤直徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況本組123例患者中，無術(shù)中術(shù)后大出血及死亡病例；2例患者出現(xiàn)術(shù)后低鈣性手足麻木，予以靜脈滴注及口服補鈣制劑治療，1周后癥狀好轉(zhuǎn)，順利恢復出院，均為暫時性甲狀旁腺功能低下，未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷；2例出現(xiàn)切口感染，給予抗炎、換藥治療后切口愈合佳；未出現(xiàn)乳糜漏、氣胸、胸腔積液及聲音嘶啞、飲水嗆咳。

3 討論

據(jù)文獻報道，20%～90%的患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復發(fā)率增加和生存率降低的危險因素[8，9]，28%～33%的患者在術(shù)前影像學和術(shù)中檢查時未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到證實，并由此改變了PTC的分期和術(shù)后的治療方案[10]。因此，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定腫瘤分期、手術(shù)方案及術(shù)后進一步治療的關鍵因素，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前準確診斷仍較困難，存在不確定性或漏診率。若基于現(xiàn)有甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素影響研究，并在術(shù)前加以預測和評估，將可為甲狀腺癌的診療提供更加科學合理的方案。

本研究中，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.6%(77/123)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.8%(49/123)，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.6%(45/123)；發(fā)生患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中其對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性率則達58.4%(45/77)。研究認為甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高低與其轉(zhuǎn)移方式密切相關，且按照分區(qū)模式進行轉(zhuǎn)移[11]，即先中央?yún)^(qū)，后同側(cè)頸側(cè)區(qū)，最后對側(cè)頸側(cè)區(qū)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)往往是甲狀腺癌最常見且最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，也是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，而且由于雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)之間存在著交通支，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移同樣可導致對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[11]。本研究中，發(fā)生同側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者中其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性率達60.3%，也可佐證上述轉(zhuǎn)移模式和路徑。本研究中4例發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，僅占3.3%(4/123)，Machens等[12]的觀點認為跳躍式轉(zhuǎn)移只是一種低概率轉(zhuǎn)移的副現(xiàn)象。

在影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生對側(cè)轉(zhuǎn)移的臨床因素方面，本研究結(jié)果顯示，對側(cè)轉(zhuǎn)移與患者的年齡、原發(fā)腫瘤最大徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關；腫瘤直徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移是其獨立的危險因素。從OR值來看，其影響程度依次為患側(cè)轉(zhuǎn)移(OR=4.604)、頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移(OR=4.491)和腫瘤直徑(OR=3.277)，即出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者其對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風險概率是未出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的4.604倍、出現(xiàn)患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者其對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風險概率是未出現(xiàn)患側(cè)轉(zhuǎn)移的4.491倍，腫瘤直徑大于2 cm的患者其對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風險概率是小于2 cm的3.277倍。Shaha[8]、劉文等的[13]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。以往頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究相對較少，Koo等[14]研究指出，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。從本研究中，也可得到類似結(jié)論。進一步從本研究的統(tǒng)計結(jié)果看，無論是從頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，還是從頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律而言，當出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，都不可忽視對側(cè)中央?yún)^(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險。

另一方面，當前臨床上對是否有必要進行對側(cè)預防性清掃的爭議一個主要原因就是雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥[2]。從雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的術(shù)后并發(fā)癥角度來評估對側(cè)預防性清掃的臨床必要性而言，在所有并發(fā)癥中，最容易發(fā)生的是甲狀旁腺損傷引起的低血鈣癥和喉返神經(jīng)損傷。據(jù)文獻統(tǒng)計，暫時性和永久性低鈣血癥發(fā)生率約為26%～45%和1.6%～2.7%，Kim等[15]的研究結(jié)果為術(shù)后暫時性低鈣血癥發(fā)生率為9.2%，永久性低血鈣癥的發(fā)生率分別0.5%，喉返神經(jīng)損傷率則在1%～7%。Chae等[16]研究表明，單側(cè)與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃導致的喉返神經(jīng)損傷率之間的差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合本研究，僅2例患者發(fā)生術(shù)后低血鈣表現(xiàn)，且為暫時性甲狀旁腺損傷，與上述報道結(jié)論基本一致。在本研究中，行甲狀腺全切時，通過術(shù)中冰凍病檢和示蹤劑技術(shù)，準確辨認甲狀旁腺，發(fā)現(xiàn)損失術(shù)中及時補救，有效規(guī)避了因甲狀旁腺損失導致的甲狀旁腺功能減退風險。另外通過常規(guī)顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)和精細操作，盡可能保護好喉返神經(jīng)。另外，手術(shù)的并發(fā)癥與手術(shù)方式、醫(yī)師的操作技能及手術(shù)經(jīng)驗密切相關。再者，若在首次手術(shù)時行預防性清掃，可避免因淋巴結(jié)漏掃后二次手術(shù)瘢痕粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清等造成的傷害，將明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，且行雙側(cè)清掃后，有助于對腫瘤進行正確的TNM分期，對患者的治療方案、隨訪方案及評估術(shù)后復發(fā)風險等更為準確，改善預后[17，18]。

綜合上述中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移方式、臨床危險因素及術(shù)后并發(fā)癥方面分析，結(jié)合本研究成果，認為單側(cè)非微小甲狀腺乳頭狀癌的對側(cè)轉(zhuǎn)移率不容忽視，當伴有臨床高風險因素(比如腫瘤直徑大于2 cm、患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移或頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時)行對側(cè)預防性清掃，將對降低因?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移帶來的復發(fā)和再手術(shù)風險有利，只要術(shù)者精細操作，規(guī)范操作，并發(fā)癥亦可有效避免。