周 珊

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院甲乳外科，湖北 武漢 430000)

乳腺癌為我國女性最常見惡性腫瘤，手術治療是主要方式，但術后常發(fā)生患肢功能障礙，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)活動受限、術側上肢功能障礙、運動耐力下降等等[1]，常規(guī)康復訓練因缺乏計劃性、時效性使得效果欠佳。《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)》[2]建議對乳腺癌手術患者進行早期階段性康復訓練，以促進乳腺癌手術患者康復，改善患肢運動功能。相關文獻研究很多，不同學者側重點各不相同。本文選擇運動耐力與肢體功能為切入點，探討早期階段性功能鍛煉在乳腺癌手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年8月至2016年8月收治的行乳腺癌根治術患者108例，納入標準：均為乳腺癌根治術患者，術前雙側肩關節(jié)功能正常。排除標準：①合并嚴重心肺疾病者；②伴有精神疾病或認知功能障礙者；③院外行手術、放化療者；④中途退出或隨訪脫落者。年齡23～65歲 [(43.83±5.35)歲]；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期73例，Ⅲ期23例；部位：左側58例，右側50例；手術方式：乳腺癌根治術43例，改良根治術65例。術前采用隨機數(shù)字法將其均分為觀察組和對照組各54例，兩組患者的一般資料進行比較，見表1。

表1 兩組乳腺癌手術患者一般資料比較

1.2 方法對照組給予乳腺癌根治術患者常規(guī)功能鍛煉：①術后3 d內，制動患側上肢，避免上肢外展，下床活動時使用吊帶，親友扶持時禁扶患側；②術后3～4 d，采用主動或被訓練鍛煉手指；③術后5～6 d，鍛煉肘關節(jié)；④術后7 d，進行肩部運動、手指爬墻運動，訓練自行梳理頭發(fā)等；⑤指導患者出院后康復訓練。觀察組給予乳腺癌根治術患者早期階段性功能鍛煉：①制定階段性功能鍛煉方案，包括開始時間、截止時間、醫(yī)生簽名、護士簽名、效果評價等。②第一階段：術后1～7 d，指導患者進行手指、腕、肘關節(jié)運動，共分為三節(jié)。第一節(jié)主要進行伸指、握拳活動，第二節(jié)主要進行屈腕、旋腕活動，第3節(jié)專項屈腕活動。每個動作10～15 min，3～5次/天?；顒訒r保持適宜的運作幅度，禁止患肢支撐、外展肩關節(jié)。③第二階段：術后8～14 d，強化肩關節(jié)活動，預防瘢痕粘連。包括1節(jié)(聳肩、旋肩)、二節(jié)(頸部運動)，30分鐘/次，2次/天。④第3階段：術后15天至3個月，根據(jù)醫(yī)療健身體操指導患者進行規(guī)律性康復訓練，分為“雙肩背伸運動”、“體轉、甩手運動”、“爬墻運動”、“劃臂、擴胸、搓背、拉繩運動”、“步行”5節(jié)，1次/天，30～60 分鐘/次。⑤第四階段：術后4～6個月，有計劃地開展有氧運動、上肢負重訓練，2～3次/周，20～30分鐘/次。

1.3 觀察指標①運動耐力：術后1個月與后6個月，比較兩組6 min步行距離[3]、最大心率時間(達最大心率所用時間)[4]、心率恢復時間[4]、主觀感覺評分[5]。心率恢復時間從最大心率恢復到基礎心率的時間；主觀感覺評分采用5～15分表示，運動耐力優(yōu)良度與分值為正相關關系，15分為運動耐力最佳。②肢體功能：術后1個月與術后6個月，測量患肢關節(jié)活動度，包括前屈、后伸、內收、外展等指標。③并發(fā)癥：并發(fā)癥的發(fā)生情況由醫(yī)護人員進行統(tǒng)計，其中包括上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組運動耐力比較術后1個月兩組的6 min步行距離、最大心率時間、心率恢復時間及主觀感覺評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；術后6月兩組的6 min步行距離、最大心率時間及主觀感覺評分增加，心率恢復時間減少，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌術后1個月、6個月運動耐力相關指標比較

與術后1個月比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05，**P< 0.01

2.2 兩組患者肢體功能比較術后1月觀察組的患肢前屈、后伸、內收、外展幅度均大于對照組；術后6月兩組的患肢前屈、后伸、內收、外展幅度均明顯增加，且觀察組大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌術后1個月、6個月肢體功能相關指標比較 (°)

與術后1個月比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05，*P< 0.01

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率16.67%，低于對照組的44.44%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.818，P< 0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌術后患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

我國每年新增乳腺癌病例21萬，發(fā)病率位居我國女性惡性腫瘤首位，發(fā)病率每年遞增4%，增速為全球平均增速的2倍，平均增速位居世界第一位[6]。手術聯(lián)合放化療等是目前治療乳腺癌的主要方法，除保乳手術外，其他手術均對乳房、乳房周圍肌腱、胸肌、同側腋下肌肉及脂肪組織進行切除，同時清掃結扎腋下淋巴結，如不采取規(guī)范、有效的康復鍛煉，易出現(xiàn)患肢腫脹、胸郭畸形、患肢功能障礙、肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響術后生活自理能力[7]。因基層醫(yī)護人員缺乏對乳腺癌知識的足夠認知，目前護理干預多局限于健康教育、下床活動[8]；同時乳腺癌及乳腺癌手術對于患者而言，均是一種強烈的應激反應，也影響患者康復訓練的依從性[9]。凡此種種，導致乳腺癌術后康復效果欠佳。

有關乳腺癌術后早期功能鍛煉文獻報道很多，如何保證康復計劃的有效性至關重要。葉錦荷[10]設計一個術后24 h、2 d、5 d的早期階段性功能鍛煉方案，與傳統(tǒng)常規(guī)功能鍛煉進行比較，報道術后3個月時早期階段性功能鍛煉可延長最大心率時間，提高8 min步行距離，增強乳腺癌主觀用力感覺評分。葉美娜[11]則將早期階段性功能鍛煉分為4個階段，包括術后第1次化療后第1 d(1階段)、1～6 d(2階段)、7～9 d(3階段)、10 d后(4階段)，同樣報道可提高乳腺癌術后患者運動耐力。應該看到，乳腺癌術后康復鍛煉是一個慢長的過程，階段性康復訓練應保證功能鍛煉的連續(xù)性與時效性，這樣才能保證鍛煉效果的最大化[12]。本文為此涵蓋術后1d至術后6個月的四階段功能鍛煉方案，從結果上分析，術后6個月時，觀察組患者運動耐力相關指標均明顯優(yōu)于對照組，提示早期階段性功能鍛煉有助于提高乳腺癌術后患者運動耐力。

乳腺癌術后患者多伴有患肢功能障礙，根據(jù)乳房周圍解剖結構特點、手術方法、手術創(chuàng)傷程度、不同階段康復要求制定康復訓練計劃，國外學者也有不同的解讀[13，14]。本文根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)編制四階段功能鍛煉計劃。第一階段，乳腺癌患者因乳腺癌疾病、手術創(chuàng)傷雙重打擊，患者情緒低落，下床活動時間較少，訓練主要圍繞手指、腕等關節(jié)，也有學者提出可以輔助腹式呼吸運動、腹部按摩等方法，可促進患肢血液循環(huán)，預防腸脹氣[15]；第二階段以肩關節(jié)運動為主，圍繞肩關節(jié)肌肉、肩鎖關節(jié)、上肢關節(jié)進行，可取到松解預防肩關節(jié)粘連的目的；第三階段繼續(xù)強化肩關節(jié)訓練，目的在于預防瘢痕組織收縮；第四階段則以有氧運動、上肢負重練習為主，目的在于恢復患者信心，逐步回歸正常生活軌道。本文研究中，術后6個月時，觀察組患者患肢前屈、后伸、內收、外展明顯高于對照組，與方仁桂等[16]文獻報道基本相似。

本文結果表明，早期階段性功能鍛煉有助于增強乳腺癌術后患者運動耐力，促進患肢功能恢復，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。需要指出的是，早期階段性功能鍛煉必須患者對功能鍛煉方法的準確把握上，醫(yī)護人員應加強出院患者的隨訪，本文研究中尚缺乏對運動耐力、肢體功能的動態(tài)評估，有待于后續(xù)研究中不斷完善。