王富玉 天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院口腔科 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 目的：觀察根管治療期間使用氫氧化鈣根管內(nèi)封藥對預(yù)防根管治療期間急癥（endodontic inter-appointment emergencies，EIAE）的臨床效果。方法：分別選擇氫氧化鈣和傳統(tǒng)根管內(nèi)消毒劑甲醛甲酚（FC）進(jìn)行根管內(nèi)封藥，觀察疼痛指數(shù)并比較根管治療期間急癥發(fā)生率。結(jié)果：氫氧化鈣封藥后根管治療期間急癥發(fā)生率較甲醛甲酚明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：氫氧化鈣封藥比甲醛甲酚更能有效降低根管治療期間急癥的發(fā)生，對預(yù)防根管急癥的有較好的效果。

根管治療（Root Canal Therapy）是在國際上達(dá)到共識的有效治療牙髓病和根尖周病的治療手段，臨床應(yīng)用很廣[1]。根管治療主要有根管預(yù)備、消毒和根管填充幾個(gè)步驟，而在根管預(yù)備、根管充填后的幾小時(shí)甚至幾天內(nèi)可能會出現(xiàn)局部疼痛或根尖區(qū)腫脹，痛感明顯病情嚴(yán)重且需要再次進(jìn)行急診處置的，就是根管治療期間急癥（Endodontic Inter-Appointment Emergencies，EIAE）。根管急癥在口腔診室極為常見，它為患者帶來額外的痛苦，增加就診次數(shù)，延長治療周期[2]，甚至影響患者對醫(yī)生的信賴，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，是讓臨床醫(yī)生十分棘手的問題。而產(chǎn)生根管急癥的原因多為微生物感染[3]，在根管中用消毒劑封堵能有效降低或消除微生物感染[4]，減少根尖周的炎性滲出，預(yù)防和緩解疼痛[5]。目前臨床上比較常用的消毒劑是酚醛類消毒劑（如甲醛甲酚FC），但使用FC后的EIAE發(fā)生率依然很高，而且醛類的刺激性很強(qiáng)，易加重牙周組織炎癥，使用過量可能會導(dǎo)致根尖周組織壞死，尤其是甲醛有致畸、致癌、致基因突變的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對此類藥物的使用存在一定爭議。在國外，臨床已經(jīng)普遍使用氫氧化鈣作為消毒劑，氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性，殺菌作用很強(qiáng)，而且能夠中和炎細(xì)胞產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，減少炎性滲出，緩解疼痛，安全性高。本文將傳統(tǒng)FC消毒劑與氫氧化鈣消毒劑使用對EIAE的預(yù)防效果進(jìn)行對比，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇臨床診斷為慢性根尖周炎，沒有出現(xiàn)腫痛癥狀，需要做根管治療的患者180例，每人只取一顆患牙，男97例，女83例，年齡19～68歲，均無藥物過敏史，就診前一月內(nèi)未使用過抗生素類藥物。將上述180例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各90例，兩組間性別、年齡、牙齒位置均無明顯差異。實(shí)驗(yàn)組使用氫氧化鈉糊劑封藥（氫氧化鈣粉末與丙二醇調(diào)拌成糊狀），對照組使用甲醛甲酚溶液封藥。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組與對照組均在無痛條件下按照常規(guī)拍取X片量取根管長度，開髓揭頂，拔除壞死牙髓組織，清理髓腔，用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大根管口，按逐步后退法完成根管根尖段、根中段、根冠段的預(yù)備，用3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗。預(yù)備完成后，隔濕吹干。實(shí)驗(yàn)組用擴(kuò)大針將氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管中，盡量到達(dá)根尖。對照組根管內(nèi)置FC棉芯，氧化鋅糊劑暫封。若無EIAE發(fā)生，則1周后復(fù)診；若出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適癥狀，需及時(shí)復(fù)診。如果癥狀較輕，可進(jìn)行保守治療，輔以抗生素緩解炎癥；如果癥狀嚴(yán)重需要重新開髓，待癥狀緩解后再重新封藥，直至無EIAE的發(fā)生。1周后，進(jìn)行常規(guī)根管填充。

1.3 EIAE的判定標(biāo)準(zhǔn)與疼痛指數(shù)

按照MohdSulong（1989）[6]標(biāo)準(zhǔn)，無疼痛或輕度不適、無需急診處置為輕度；發(fā)生疼痛只需藥物治療，降低咬合即可為中度；疼痛嚴(yán)重并伴有腫脹甚至于急性蜂窩織炎為重度。其中，中度和重度屬于EIAE。

根據(jù)Rimmer（1993）評價(jià)公式法[7]，疼痛指數(shù)=疼痛天數(shù)×疼痛程度（輕度、中度、重度分別為1、2、3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中，EIAE的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，疼痛指數(shù)采用t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2組病例的EIAE發(fā)生率見表1，疼痛指數(shù)見表2。實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，EIAE發(fā)生率與疼痛指數(shù)明顯偏低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1. 各組EIAE發(fā)生率情況

表2. 各組EIAE疼痛指數(shù)(±s)

表2. 各組EIAE疼痛指數(shù)(±s)

1) P＜0.01

組別 疼痛天數(shù) 疼痛程度 疼痛指數(shù)實(shí)驗(yàn)組 1.77±0.23 1.68±0.29 3.11±0.451)對照組 3.41±0.23 2.89±0.34 8.11±0.43

3.討論

EIAE的發(fā)生是一個(gè)十分復(fù)雜的過程，是由各種因素共同促成的，依靠臨床操作技術(shù)的提高并不能完全規(guī)避。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生EIEA的主要因素是治療中造成的機(jī)械操作損傷、使用的藥劑以及微生物對于根尖周組織的刺激，釋放并激活了大量的炎性介質(zhì)引發(fā)急性根尖周炎，產(chǎn)生疼痛、腫脹的癥狀。炎反應(yīng)的化學(xué)介質(zhì)有血管活性胺（組胺、5-羥色胺5-HT）、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素PG、白細(xì)胞三烯LT）、細(xì)胞因子、血小板激活因子、血漿系統(tǒng)（激肽、補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)）等。炎性介質(zhì)導(dǎo)致疼痛腫脹的機(jī)制主要是擴(kuò)張血管，使血管通透性增加，白細(xì)胞滲出產(chǎn)生水腫，當(dāng)壓力刺激神經(jīng)末梢高過閾值時(shí)產(chǎn)生疼痛。通常機(jī)械操作損傷以及藥物刺激為醫(yī)源性的，例如根管準(zhǔn)備中超出工作長度或根管填充時(shí)超出根尖孔產(chǎn)生的機(jī)械操作損傷，根管沖洗的溶液、暫封藥物產(chǎn)生的化學(xué)損傷，都會產(chǎn)生一定的刺激。而微生物損傷是由根管內(nèi)微生物及代謝產(chǎn)物進(jìn)入根尖組織并形成細(xì)菌性生物膜產(chǎn)生的刺激，但由于根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得操作器械不能深入到所有角落，故而存在其中的頑固細(xì)菌不能被徹底除去，這應(yīng)該是EIAE發(fā)生的最普遍因素[8]。充分清洗根管，可以有效降低微生物殘留，起到降低發(fā)生EIAE的概率。在沖洗、干燥完成后，對根管進(jìn)行封藥處理，可以持續(xù)發(fā)揮藥效，抑制微生物滋生繁殖，因此，臨床需選用無毒副刺激的封藥填充用以預(yù)防EIAE的發(fā)生。本文選取需做根管治療的患牙為研究對象，排除醫(yī)源性因素對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，專注于對內(nèi)封藥物的研究，評估氫氧化鈣封藥與傳統(tǒng)FC封藥對EIAE的預(yù)防效果。

FC是我國臨床上最為常用的傳統(tǒng)根管消毒劑，因其出色的除腐、除臭、殺菌作用。它的作用機(jī)理是細(xì)菌蛋白質(zhì)變性、沉淀；使蛋白發(fā)生烷基化作用；改變紅細(xì)胞漿膜通透性，由此起到抑菌消毒的作用。但FC對口腔黏膜軟組織有極強(qiáng)的刺激性與致敏性，而且自限性小，難于控制藥量，濃度過高或封藥量過大時(shí)易引起根尖周組織腫脹，促使炎性介質(zhì)的脂肪和激活，甚至成為半抗原作用于跟尖周組織，誘發(fā)化學(xué)損傷發(fā)生EIAE[9]。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以得知，用FC封藥的EIAE發(fā)生率依然很高。因此，F(xiàn)C不適合長期作為根管消毒劑使用，更不能反復(fù)使用。

氫氧化鈣是近幾年很歡迎的根管消毒藥物，它同樣具有極佳的殺菌效果，其作用機(jī)理與OH-的釋放有關(guān)，釋放出來的OH-可以使蛋白質(zhì)變性并破壞其DNA，達(dá)到抗菌效果。同時(shí)，它還可以滅活細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)毒素，降低根管內(nèi)內(nèi)毒素水平，阻止其對組織的破壞作用；其自身的強(qiáng)堿性可中和炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，利于消炎鎮(zhèn)痛；能有效清理根管，溶解組織碎屑。又因其溶解速度慢，可緩慢釋放Ca2+和OH-，故可以長期持續(xù)消毒。而且，氫氧化鈣的刺激性小，無抗原性，還具有收斂性，抑制炎性滲出，能誘導(dǎo)根尖硬組織生成，適合長期封藥。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也可看出，其預(yù)防EIAE發(fā)生的效果十分顯著，完全可以替代FC成為臨床用藥。