鎮(zhèn)雄偉

[摘 要]隨著我國逐步開展醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算工作，近些年醫(yī)保異地結(jié)算的數(shù)量顯著增加，方便異地住院患者的同時，也暴露出很多異地結(jié)算問題。在這樣的背景下，需要分析醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算存在的問題，聯(lián)系實際情況給出解決措施，全面推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算工作。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?？缡?異地結(jié)算 報銷

中圖分類號：F842.684；R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算極大方便醫(yī)保患者異地就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算報銷，使參保人員對醫(yī)保政策的獲得感有了極大的提升。國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線試運(yùn)行是關(guān)系千千萬萬人切身利益的福音和民生工程。如何將好事辦好、穩(wěn)步提升、逐步擴(kuò)大，仍需要圍繞這個熱點做些有益探索。

一、醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算的重要性

（一）適應(yīng)人口流動趨勢

城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快使越來越多的農(nóng)村人口涌入城市。據(jù)2014 年流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國約有1.9 億農(nóng)村戶籍流動人口，其中約有 2/3為跨省流動，包括務(wù)工、經(jīng)商人員及其家屬，他們離開參保地去外地工作，其就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求亟待滿足[1]。而跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是這部分人群更好享受醫(yī)療保險待遇的重要保障。

（二）適應(yīng)人口老齡化發(fā)展

目前，我國人口老齡化不斷加劇，家庭養(yǎng)老模式下許多老年人跟隨子女在其居住地生活。除此之外，隨著人們養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了季節(jié)性旅居的退休人員，他們選擇在氣候環(huán)境條件適宜的地方養(yǎng)老。作為醫(yī)療高需求人群的老年人，身處外地需要跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算保障其享受醫(yī)療服務(wù)后及時方便地得到報銷。

（三）滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同層次需求

隨著生活水平的提高，人們對于衛(wèi)生服務(wù)的需求標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高。但我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡使得醫(yī)療服務(wù)水平低的地區(qū)的人員選擇去擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的地區(qū)就醫(yī)，而他們的醫(yī)保及時報銷問題可通過跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算解決。

二、跨省異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題

（一）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，待遇差問題突出

目前，我國各統(tǒng)籌地區(qū)運(yùn)用不同醫(yī)療費(fèi)用報銷的“藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄”，在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中，由于三大目錄標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，大大降低了就醫(yī)費(fèi)用的報銷效率，并增加了報銷的時間與經(jīng)濟(jì)成本[2]。同時，我國跨省異地就醫(yī)結(jié)算實行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”，但各個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保報銷政策差異大，尤其是在一些特殊藥物、醫(yī)療耗材方面，由此造成費(fèi)用報銷待遇差問題。

（二）預(yù)付金撥付與清算周期長

由于跨省異地就醫(yī)結(jié)算涉及部門多、環(huán)節(jié)復(fù)雜、鏈條長，資金在參保地與就醫(yī)地之間周轉(zhuǎn)所需時間長，造成預(yù)付金撥付周期延長。同時，費(fèi)用結(jié)算信息量大、手續(xù)繁瑣，資金清算的周期也有所延長。而對于具有優(yōu)厚醫(yī)療資源條件的就醫(yī)地來說，在資金到位不及時時，其墊付壓力大。

（三）信息技術(shù)落后，系統(tǒng)建設(shè)不完善

異地就醫(yī)醫(yī)療信息系統(tǒng)接口不一致、接口改造費(fèi)用昂貴。各地區(qū)制發(fā)的社會保障卡各不相同，并且讀卡設(shè)備也不一樣，部分地區(qū)人員甚至無社會保障卡。此外，由于國家和各省級信息系統(tǒng)剛建成不久，系統(tǒng)穩(wěn)定性差，常常出現(xiàn)平臺信息報錯。

（四）醫(yī)保監(jiān)管難度大，壓力重

我國各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的溝通，異地就醫(yī)的監(jiān)管成本高、調(diào)查取證難、違規(guī)處理落實難，使得異地就醫(yī)監(jiān)管難度增加，從而在監(jiān)管不到位的時候，出現(xiàn)各種方式的騙保、套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

（五）備案流程手續(xù)繁瑣

由于參保人員對政策不了解，對就醫(yī)流程不熟悉，參保地備案時將統(tǒng)籌區(qū)弄錯，導(dǎo)致與就醫(yī)地的統(tǒng)籌區(qū)對應(yīng)不上，常常出現(xiàn)備案不成功現(xiàn)象。此外，備案手續(xù)流程繁瑣，參保人員需與多部門交涉并準(zhǔn)備各類證明材料，如準(zhǔn)備不充分，可能需要多次往返兩地[3]。

三、解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題的對策

（一）制定統(tǒng)一的醫(yī)保政策，告知待遇差情況

首先，各省逐步建設(shè)統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫，對于三大目錄進(jìn)行統(tǒng)一編碼，方便報銷時查找與比對。其次，針對待遇差問題，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在備案登記表中添加溫馨提示，告知參保人員可能出現(xiàn)待遇差，并對于兩地報銷待遇差別大的參保人，特殊情況特殊對待，給予適當(dāng)?shù)恼咝匝a(bǔ)償。

（二）加大政策的宣傳力度

目前的異地結(jié)算備案流程比較繁瑣且每個地區(qū)的要求都不統(tǒng)一，有的地區(qū)只需備案一次即可多次住院，有的地區(qū)則需要住院一次備案一次。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人由于長期在異地居住，尤其是老年人可能長期反復(fù)住院，對于以上三類人員建議簡化備案流程，做到一次備案多次住院，或者簡化流程，利用網(wǎng)絡(luò)方式申請完成異地結(jié)算的備案，減輕參保人的負(fù)擔(dān)。同時，可研究網(wǎng)上材料申報、限時批復(fù)、數(shù)據(jù)全國共享模式，逐步擴(kuò)大受惠范圍，且將享受短期或長期異地就醫(yī)待遇的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、規(guī)范化。

（三）優(yōu)化資金的周轉(zhuǎn)程序，提高效率

各省建立省級異地就醫(yī)財政專戶，將省級預(yù)付金預(yù)留歸集到省級財政專戶，不再由下級上繳，優(yōu)化周轉(zhuǎn)程序。對于預(yù)付金多次撥付不及時的地區(qū)，就醫(yī)地可停止對其參保地人員異地就醫(yī)報銷。同時，參保地就醫(yī)地在資金清算時簡化不必要的手續(xù)和流程，提高資金清算效率。針對就醫(yī)集中地區(qū)，參保地根據(jù)實際情況提高預(yù)付金的劃撥額度，減輕其墊資壓力。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

依托金保工程完善省與國家信息系統(tǒng)對接，針對昂貴的接口改造費(fèi)用，人社部可與軟件公司協(xié)商團(tuán)購降低費(fèi)用。全國制發(fā)統(tǒng)一的社會保障卡，對于偏遠(yuǎn)落后地區(qū)可采取上門服務(wù)，幫助其發(fā)放與激活社會保障卡，逐步實現(xiàn)社?？ㄉ觐I(lǐng)、發(fā)放和服務(wù)全程無紙化辦理。針對系統(tǒng)穩(wěn)定性，人社部可公開招標(biāo)系統(tǒng)技術(shù)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)公司，安排專人定期對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和優(yōu)化。

（五）加大醫(yī)保監(jiān)管力度，引入第三方機(jī)構(gòu)參與

各單位建立聯(lián)系人制度，公開聯(lián)系人的聯(lián)系方式，利于各機(jī)構(gòu)之間信息交流。建立異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，與第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，對于住院時間偏長、費(fèi)用過高的人員進(jìn)行實地核查。加大違規(guī)的懲罰力度，對于嚴(yán)重違規(guī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師，取消其定點資格與醫(yī)保醫(yī)師資格，并對外公開違規(guī)信息。

（六）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，簡化備案流程

參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員加強(qiáng)培訓(xùn)，讓他們實時了解各方面政策信息，在參保人員辦理備案時，就各項政策及就醫(yī)流程進(jìn)行詳細(xì)講解，讓參保人員了解明白。同時，為簡化備案流程，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行一次性告知制度，將備案所需材料全部告知清楚，防止參保人員來回奔波。此外，開通電話、公務(wù)郵箱、微信、手機(jī) APP 等多種備案渠道，嘗試異地轉(zhuǎn)診備案由醫(yī)院端直接上傳信息，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審核方式。

四、結(jié)語

跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算于2018年9月在長三角地區(qū)（上海市、江蘇省、浙江省、安徽?。┮严刃虚_展試點工作。2019年4月18日，國家醫(yī)保局胡靜林局長一行參加了長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算工作推進(jìn)會。本次推進(jìn)會主要是在總結(jié)2018年試點的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍。胡靜林局長指出，長三角地區(qū)在全國范圍內(nèi)先行先試跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，是認(rèn)真貫徹落實黨中央關(guān)于長三角一體化國家戰(zhàn)略的重要舉措，必將有力促進(jìn)三省一市醫(yī)療資源共享及人口流動，進(jìn)一步增強(qiáng)長三角區(qū)域發(fā)展的活力。胡靜林局長表示，國家醫(yī)保局將認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，把這項工作作為重要的政治和民生工程，加強(qiáng)宣傳、簡化管理、優(yōu)化服務(wù)，穩(wěn)步擴(kuò)大定點范圍、不斷完善系統(tǒng)功能，強(qiáng)化屬地監(jiān)管，為長三角地區(qū)參保人員異地就醫(yī)提供更多便利。

參考文獻(xiàn)：

[1]黑蘊(yùn)紅，杜會征.我院開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的經(jīng)驗淺談[J].臨床醫(yī)藥實踐，2018，27（6）：477- 479.

[2]齊家佳.全國跨省就醫(yī)異地即時結(jié)報現(xiàn)狀及建議[J].中國管理信息化，2018，21（4）：26- 27.

[3].全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和跨省直接結(jié)算將完成[J].中國醫(yī)療保險， 2017（10）：71.