張艷坤　王宏　唐超炫　許飛

【摘 要】 彭江云教授從事臨床工作數(shù)十載，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作并結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為燥痹之人易肝郁化火，傷津耗液加重病情，臨床上擅用丹梔逍遙散治療肝郁脾虛內(nèi)熱證的燥痹，療效甚佳。

【關(guān)鍵詞】 燥痹;丹梔逍遙散;肝郁脾虛內(nèi)熱;臨床經(jīng)驗;彭江云

彭江云為云南中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，主任醫(yī)師，國家級名中醫(yī)，云南中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，云南吳佩衡扶陽學術(shù)流派第三代傳承人，在應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療風濕免疫性疾病方面頗有建樹。

燥痹是由于人體氣血津液被燥邪損傷而致陰津受損、氣血虧虛;或痰瘀痹阻，使機體失于濡養(yǎng)，以口干、眼干、鼻干、皮膚干燥、肢體關(guān)節(jié)疼痛，甚至累及臟腑等為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1]。目前，臨床上對于燥痹的治療沒有統(tǒng)一的標準和指南。近現(xiàn)代以來對于燥痹的研究，學者多從“內(nèi)燥”的角度論述，根據(jù)對燥痹病因病機的研究，相繼提出了虛、瘀血、燥毒、痰濕等致燥理論[2]。彭江云教授在治療燥痹時擅用丹梔逍遙散，且療效顯著。筆者跟師學習1年余，現(xiàn)將彭江云教授運用丹梔逍遙散治療肝郁脾虛內(nèi)熱證燥痹的機制進行淺要的分析，以饗同道。

1 燥痹的歷史沿革

在中醫(yī)學的古代文獻中，“燥痹”這一病名并沒有被明確提出，但素來有很多關(guān)于“燥邪致痹”的記載。最早的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕……?！逼渲须m然沒有明確提出燥痹之名和關(guān)于燥痹較深的論述，但已有燥邪能夠致痹或干燥是痹病的臨床表現(xiàn)之一的寓意[3]。唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“五臟六腑衰，則形體皆極，眼視而無明，齒焦而發(fā)落。”又曰：“眼視不明，齒焦發(fā)脫，腹中滿滿，則歷節(jié)痛?！贝苏撌雠c西醫(yī)學中干燥綜合征的臨床特征極為相似[3]。劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！贝耸菍υ镄爸虏〉呐R床表現(xiàn)特點以及病機的總概括[4]。明清時期，隨著溫病學說的不斷發(fā)展，醫(yī)家對燥邪致病理論有了更進一步的闡述，喻昌將燥邪分為內(nèi)燥和外燥，言：“燥之為病，內(nèi)感外傷宜分?！贝送?，明清時期關(guān)于燥邪致病的許多治則治法也相繼被醫(yī)家提出，溫病學家葉天士提出了“上燥治氣，下燥治血”;王孟英則從五氣論燥，提出了溫潤和涼潤的治療法則[2]?？v觀歷史，均未有學者明確提出“燥痹”的病名。直到1989年路志正在總結(jié)前人及自己經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在《路志正醫(yī)林集腋》中正式提出了“燥痹”這一病名，并對其發(fā)病機制和治則治法做了詳細的闡述。之后，“燥痹”這一病名被《實用中醫(yī)風濕病學》等錄入[2]，這對燥痹理論的發(fā)展具有里程碑的意義。

2 肝郁脾虛內(nèi)熱證燥痹的機制分析

燥痹的致病因素諸多，其致病機制與津液輸布失司、生成不足、消耗過多、機體失于濡養(yǎng)有關(guān)[5]。主要致病因素為燥邪，燥邪為陰中之陽邪，具有干澀、收斂、清肅之性，燥邪侵襲，易傷津耗液，出現(xiàn)皮膚孔竅、臟腑等干燥之象。

肝郁脾虛內(nèi)熱證是臨床常見的燥痹證型之一，其形成機制闡述如下：燥痹病程較長，口干、眼干、鼻干、皮膚干燥等臨床癥狀明顯，重則可累及五臟六腑、四肢百骸，嚴重影響患者的生活、生命質(zhì)量;此外，患者多需常年服藥以控制病情發(fā)展，經(jīng)濟壓力較大。在長期遭受病痛的折磨以及生活的壓力之下，久病或素體木形之人，易情志抑郁，肝失疏泄，久郁化火，火性炎熱，易傷津耗液而致燥?；蛩伢w肝陰、肝血不足者，久郁化火，使津液更傷;肝失疏泄，則氣行不暢，氣郁則血瘀，瘀血阻滯;或氣滯津停，津液輸布失司而致燥。肝屬木，喜條達而惡抑郁，在體屬筋，開竅于目;脾屬土，在體屬肉，開竅于口。肝火旺盛，易橫逆克脾，脾失健運，氣血津液生化無源，四肢孔竅、五臟六腑失于濡潤，故而出現(xiàn)眼干、口干、皮膚干燥等癥狀;或脾運失司，痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，不通則痛，而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[5]。

綜上所述，肝郁脾虛郁熱證燥痹的治法治則應(yīng)以疏肝清熱、養(yǎng)血健脾為主，或兼以滋陰潤燥;或兼以益氣潤燥;或兼以活血化瘀潤燥;或兼以除濕化痰潤燥之法。

3 丹梔逍遙散方義分析

丹梔逍遙散首見于薛己的《內(nèi)科摘要》，是由逍遙散原方加清熱瀉火的牡丹皮、梔子而成，主治煩躁易怒、脅肋脹痛、目赤口干、月經(jīng)不調(diào)等肝郁脾虛內(nèi)熱證。逍遙散成方于宋代《太平惠民和劑局方》，原方記載“甘草（微炙赤）半兩、當歸（去苗，銼，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍藥（白）、白術(shù)、柴胡（去苗）各一兩。上為粗末。每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去渣熱服，不拘時候。”具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功，原方主治“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸痩，漸成骨蒸”[6]。

《醫(yī)貫》曰：“木郁，則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁，則土自郁，土郁，則金亦郁，金郁，則水亦郁。五行相因，自然之理也。唯其相因也，予以一方治木郁，而諸郁皆因而愈?！盵7]明確提出五臟之郁病皆可因肝郁而起，遂亦可治肝而療諸郁。肝郁脾虛型燥痹亦是由于肝郁而起，丹梔逍遙散具有疏肝清熱、養(yǎng)血健脾之功，故可用之。方中柴胡性辛味苦，歸肝、膽經(jīng)，《藥性論》云：“治熱勞骨節(jié)煩疼，熱氣，肩背疼痛。宣暢血氣……?！辈窈韪谓庥?，使郁滯之氣得以調(diào)達，為君藥。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;當歸具有補血活血之功;當歸、白芍為臣，滋陰補血而養(yǎng)肝。三藥合用，使血充肝和?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾也?！惫室攒蜍?、白術(shù)、燒生姜、炙甘草健脾益氣，實土以御木乘，使氣血生化有源。牡丹皮苦辛微寒，清熱瀉火，《本草綱目》云：“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱。”梔子苦寒泄降，善清心肝郁熱、瀉火除煩，并能導熱下行，使熱從小便出，此番用之深合清熱解郁之意。煎煮時加少許薄荷能佐柴胡以疏散郁遏之氣，并能透達肝經(jīng)郁熱，即“木郁達之”之意。諸藥合用，使肝郁得散，郁火得清，脾弱得復，肝脾同調(diào)，氣血兼顧，共奏疏肝清熱、養(yǎng)血健脾之功[8]。

現(xiàn)代藥理學研究表明，逍遙散具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗抑郁作用，丹梔逍遙散對紊亂的免疫功能有明顯的調(diào)節(jié)作用，使免疫系統(tǒng)維持在穩(wěn)定狀態(tài)[9]。戴七一等[10]研究表明，逍遙散具有與硫酸氨基葡萄糖作用機制一樣的延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用，這也佐證了逍遙散對痹證有相當?shù)闹委熜Ч?/p>

4 病案舉例

患者，女，74歲，2019年2月24日初診。患者訴2年前因咳嗽、咳痰，伴口干、鼻干、雙膝關(guān)節(jié)疼痛至昆明某醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查后明確診斷為干燥綜合征、支氣管哮喘，予口服醋酸潑尼松（具體用量不詳）、雙醋瑞因膠囊（每次50 mg，每日1次）、碳酸鈣D3片（每次600 mg，每日1次）等治療，持續(xù)服用半年后關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，口干、鼻干癥狀未見明顯緩解而自行停藥，停藥后一直口服中藥治療，癥狀時輕時重，故來就診?？贪Y見：口干、咽干，進食無需用水送服，咽部異物感，時有咳痰，量中，色偏黃，易咳，無咳嗽，自覺全身皮膚瘙癢，無皮疹;自患病以來，患者無明顯脫發(fā)，無牙齒片狀脫落，胃脘部無明顯不適，胃納可，睡眠差（易醒），大便正常，小便有泡沫，舌質(zhì)紅，苔剝脫，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（肝郁脾虛，兼有內(nèi)熱）。治法：疏肝清熱，養(yǎng)血健脾，予丹梔逍遙散加減。藥物組成：牡丹皮15 g、梔子10 g、當歸20 g、赤芍15 g、柴胡15 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、黃芩15 g、法半夏15 g、黨參30 g、炙遠志15 g、炒酸棗仁15 g、首烏藤15 g、地膚子15 g、蛇床子15 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g、大棗10 g、甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎飯后溫服，每次150 mL，每日3次。

2019年3月3日二診，患者訴口干、咽干、皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，咽部異物感稍改善，有咳痰，色白，質(zhì)黏稠，難咳，無咳嗽，胃脘部無明顯不適，胃納可，睡眠情況較前改善，大便稀溏（每日2～3次），夜尿頻數(shù)（每晚3～4次），舌質(zhì)淡，舌根苔膩，脈滑。此時患者郁火已解，今以上熱下寒為主，予潛陽封髓丹加減清上溫下，引火歸原，藥物組成：黃柏15 g、砂仁10 g、制鱉甲10 g、細辛6 g、肉桂15 g、炙補骨脂15 g、板藍根15 g、桔梗15 g、射干15 g、山藥15 g、炒薏苡仁30 g、桑螵蛸10 g、茯苓30 g、法半夏15 g、陳皮10 g、大棗10 g、甘草10 g。7劑，煎服方法同前。

2019年3月10日三診，患者仍有少許口干、咽干，其余諸癥漸解，后續(xù)予補益肝腎、滋陰生津以善其后。

按語：《四圣心源》曰：“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因木氣之郁?！被颊呔貌〔挥舳?，傷津耗液;加之長期服藥，脾胃受損，氣血生化無源，年老水虧，肝陰、肝血不充，故而致燥，故予丹梔逍遙散加減疏肝清熱、養(yǎng)血健脾[11-12]?；颊哂艋疠^重，故以赤芍易原方白芍、加黃芩增強清熱涼血之功;“癢自風來，止癢必先疏風”，患者全身皮膚瘙癢，予地膚子、蛇床子祛風止癢;睡中易醒，此乃郁火擾心，心神不安，故在清熱解郁的基礎(chǔ)上，加用炙遠志、炒酸棗仁、首烏藤寧心安神，此為彭江云教授的經(jīng)驗藥對;“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾也”，故予黨參、白術(shù)、茯苓、甘草實土御木，顧護脾胃;加用法半夏、豆蔻、石菖蒲化濕行氣豁痰改善咽部異物感及咳痰癥狀。諸藥合用，共奏疏肝清熱、養(yǎng)血健脾、疏風止癢、行氣豁痰之功。

二診時患者口干、咽干、皮膚瘙癢、咽部異物感、睡眠差等諸癥漸減，但仍有咳痰，且大便稀溏，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡，舌根苔膩，脈滑。此為郁火已解，今乃脾腎陽虛，虛火上炎，予潛陽封髓丹加減清上溫下，引火歸原。方中肉桂、補骨脂溫補脾腎，補火助陽;肉桂、細辛配伍能引上浮虛火下歸于腎，使陽歸于陰;患者咽部仍有不適，予板藍根、桔梗、射干清熱利咽;山藥、薏苡仁、茯苓、法半夏、陳皮健脾利濕化痰;夜尿頻數(shù)乃腎氣不固所致，予桑螵蛸補腎助陽，固精縮尿。諸藥合用，標本兼顧，使脾腎得溫，虛火得降。燥痹病因病機復雜繁多，病程較長，三診時仍有少許口干、咽干，此以年老肝腎虧虛、氣血津液不足為基本病機，故后期補益肝腎、滋陰生津以善其后。

5 小 結(jié)

彭江云教授認為，燥痹病因病機繁雜，病程較長，久病不愈，影響患者生活、生命質(zhì)量，易致情志抑郁，久郁化火，傷津耗液，從而加重患者病情。逍遙散本為治療婦科肝郁脾虛血弱證之良方，原方加用牡丹皮、梔子增強清熱瀉火之功，今彭江云教授用于治療燥痹屢試屢效，不僅拓展了丹梔逍遙散的應(yīng)用范圍，也為燥痹的治療提供新的思路。

6 參考文獻

[1] 張奉春，栗占國.內(nèi)科學·風濕免疫科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：44.

[2] 王承德，沈丕安，胡蔭奇.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：327-328.

[3] 李滿意，婁玉鈐.燥痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：57-61.

[4] 方藥中，許家松.《素問·氣交變大論篇》講解三[J].上海中醫(yī)藥雜志，1982，27（4）：39-40.

[5] 劉念，王正祥，周文強.彭江云教授辨治燥痹上熱下寒證驗案探析[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（8）：44-46.

[6] 李曉娟.肝郁脾虛證-逍遙散（方證）弓狀核的全基因坦DNA甲基化及其調(diào)控[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2018.

[7] 倪雪嬌，金桂蘭.丹梔逍遙散臨床應(yīng)用進展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（13）：162-163.

[8] 李冀.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：65-66.

[9] 齊士，齊仲元.逍遙散中西藥理探析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（6）：113-114.

[10] 戴七一，黎強，鄭鐵牛，等.逍遙散對兔膝關(guān)節(jié)軟骨細胞凋亡線粒體通路的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（1）：282-285.

[11] 艾夢環(huán)，關(guān)芳，王驕，等.從肝主疏泄辨治雜病[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2018，32（9）：7-10.

[12] 梁紅，汪元，劉佳佳，等.干燥綜合征的中醫(yī)藥治療進展[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：77-80.

收稿日期：2019-05-02;修回日期：2019-06-23