于雪杰

聲帶息肉是耳鼻喉科常見病，主要表現(xiàn)是聲音嘶啞，發(fā)病原因與長期發(fā)聲不當(dāng)有關(guān)。目前，臨床上以支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)為主要治療手段，但有些患者術(shù)后嗓音改善不明顯，容易再次復(fù)發(fā)息肉[1]。相關(guān)研究認(rèn)為發(fā)聲訓(xùn)練是防止聲帶術(shù)后復(fù)發(fā)的最好方法之一[2～3]。本研究通過漸進(jìn)式發(fā)聲訓(xùn)練使聲帶息肉術(shù)后患者嗓音有所恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2017 年12 月在本院耳鼻喉科行全麻支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)患者80 例為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：單側(cè)聲帶息肉；以聲嘶為主要癥狀者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有哮喘病史；胃酸反流者；咽喉病史者；心肺功能不良者。按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各40 例，觀察組男21 例，女19 例，年齡21～42 歲，平均年齡（32.95±5.43 歲）；病程0.6～10 年，平均（4.68±2.73）年；對照組男24 例，女16 例；年齡24～45 歲，平均年齡（32.13±5.01 歲）；病程0.4～10 年，平均年齡（4.35±2.62）年。兩組患者年齡、性別、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)宣教：①術(shù)后予布地奈德混懸液2 mg，霧化吸入bid，連續(xù)3 天。②術(shù)后禁聲1 周，術(shù)后1 個月內(nèi)避免大聲說話、勿用聲過度。③溫涼飲食指導(dǎo)，忌辛辣刺激性飲食，戒煙酒。④術(shù)后1 個月門診復(fù)查喉鏡。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行漸進(jìn)式發(fā)聲訓(xùn)練，先進(jìn)行無聲訓(xùn)練，后進(jìn)行有聲訓(xùn)練，根據(jù)患者病情和接受程度逐漸增加新的訓(xùn)練內(nèi)容，具體方法如下：

1.2.2.1 嗓音知識宣教 術(shù)前1 天通過PPT形式向患者講解發(fā)音器官的解剖、發(fā)音原理及嗓音衛(wèi)生知識[5]，包括避免“耳語”“小聲”說話，講解訓(xùn)練的目的、意義和重要性。建立微信群“聲帶息肉康復(fù)群”，定時發(fā)送本科室拍攝的“發(fā)聲訓(xùn)練”視頻，指導(dǎo)每位患者按順序進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2.2 膈肌呼吸訓(xùn)練 術(shù)后第1 天即進(jìn)行膈肌呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者站立，雙腳分開，用鼻做深吸氣使腹壁膨起、橫膈肌下降，而后緩慢呼氣，使腹壁下降，橫膈肌上升，勿用力過猛，每分鐘呼吸各16 次，每次15 min，每天3 次。

1.2.2.3 姿勢與運動訓(xùn)練 于術(shù)后第3 天加做姿勢與運動訓(xùn)練，患者站立，下頜內(nèi)收，頸部直立，喉部放松做張口、輕咬唇齒、舌尖在口腔內(nèi)卷舌轉(zhuǎn)圈等運動，每次練習(xí)5 min，每天3 次。

1.2.2.4 打哈欠發(fā)音訓(xùn)練 術(shù)后第4天進(jìn)行打哈欠發(fā)音訓(xùn)練，自然打哈欠并嘆出聲音，體會口咽腔打開和喉下降時感覺，每分鐘約8次，每次15 min。

1.2.2.5 水泡音發(fā)音訓(xùn)練 術(shù)后第8 天加做水泡音發(fā)音訓(xùn)練，口腔、下頜放松，用鼻吸氣后連續(xù)、均勻、微弱地張口發(fā)出似吹水泡的聲音，每次5 min，每天3 次。

1.2.2.6 咀嚼音發(fā)音訓(xùn)練 術(shù)后第15 天加做咀嚼音發(fā)音訓(xùn)練，開始患者先閉口舌部和下頜不停地上下做大幅度咀嚼，邊咀嚼邊發(fā)a、i、u等單音，每次5 min，每天3 次，至術(shù)后4 周。

1.2.2.7 定期指導(dǎo) 鼓勵患者每周固定時間上傳自己訓(xùn)練的視頻到微信群，護(hù)士查看操作是否規(guī)范，及時給予糾正指導(dǎo)，其它時間督促患者按時練習(xí)，術(shù)后4 周提醒患者來門診復(fù)查喉鏡+嗓音分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主觀評價 ①嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）包括生理、情感、功能三個部分，每部分10 個條目，分值0～4 分，總分0～120 分，分值越高，嗓音障礙越嚴(yán)重。②嗓音嘶啞程度（GRBAS）量表，參考國內(nèi)使用文獻(xiàn)，選用總嘶啞度（G）、粗糙聲（R）、氣息聲（B）評估，分四個等級，0=正常，1=輕度，2=中度，3=重度，由3 名專業(yè)嗓音醫(yī)師評估打分。

1.3.2 客觀評價 德國XION公司提供的聲學(xué)分析軟件比較兩組患者訓(xùn)練前后最長發(fā)音時間（MPT）、振幅微擾（Shimmer）、基頻微擾（Jitter）、嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)（DSI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

訓(xùn)練前兩組患者主客觀發(fā)聲能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），訓(xùn)練后觀察組患者M(jìn)PT、DSI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者在VHI、GRBAS、Shimmer、Jitter低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 訓(xùn)練前后兩組患者嗓音主觀指標(biāo)比較

表1 訓(xùn)練前后兩組患者嗓音主觀指標(biāo)比較

注：a與對照組訓(xùn)練前比較，P＞0.05；b與對照組訓(xùn)練后比較，P＜0.05

組別 n 時間 VHI GRBAS 分級G(總嘶啞度)R(粗糙聲)B(氣息聲)觀察組40 訓(xùn)練前 54±3.43a 1.98±0.69a 1.88±0.68a 1.83±0.74a訓(xùn)練后25.9±2.53b 1.03±0.73b 1.08±0.73b 0.83±0.54b對照組40 訓(xùn)練前52.83±4.47 2.03±0.83 1.95±0.63 1.65±0.86訓(xùn)練后33.18±2.99 1.50±0.71 1.50±0.67 1.53±0.75

表2 訓(xùn)練前后兩組患者嗓音客觀指標(biāo)比較

表2 訓(xùn)練前后兩組患者嗓音客觀指標(biāo)比較

注：a與對照組訓(xùn)練前比較，P＞0.05；b與對照組訓(xùn)練后比較，P＜0.05

組別 n 時間 MPT(s) Shimmer(%) Jitter(%) DSI(%)觀察組40 訓(xùn)練前12.68±1.7a 2.19±0.31a 0.79±0.16a-1.62±0.93a訓(xùn)練后15.62±1.19b 1.89±0.18b 0.48±0.14b-0.38±0.14b對照組40 訓(xùn)練前12.78±1.61 2.24±0.35 0.83±0.16-1.59±0.86訓(xùn)練后13.18±1.33 2.03±0.21 0.68±0.14 -1.3±0.11

3 討 論

李明芳[6]等通過研究發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練可以減輕患者負(fù)性情緒，使心理、生理達(dá)到一種平衡。漸進(jìn)式發(fā)聲訓(xùn)練也可通過訓(xùn)練改變術(shù)后患者不良發(fā)聲習(xí)慣和行為，重建正確的發(fā)聲方式，以達(dá)到促進(jìn)嗓音恢復(fù)、減少息肉復(fù)發(fā)的目的。與常規(guī)發(fā)聲訓(xùn)練比較，其存在下列優(yōu)勢：使患者訓(xùn)練時更放松，有利于咽肌放松和氣道張開。訓(xùn)練后觀察組患者M(jìn)PT、DSI與對照組比較有了增高，VHI、GRBAS、Shimmer、Jitter均有所降低；更有計劃性、目的性和針對性，提高了出院后患者訓(xùn)練的積極性和主動性。因此，觀察組患者嗓音恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

綜上所述，漸進(jìn)式發(fā)聲訓(xùn)練對聲帶息肉術(shù)后患者嗓音的恢復(fù)有一定幫助，值得應(yīng)用推廣。