楊天池 陳琴 陳同 于梅 林相

作為一種與貧窮相關(guān)的疾病，肺結(jié)核患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題一直備受社會關(guān)注[1]。近些年，國內(nèi)外在這一領(lǐng)域已開展了一些探索[2-3]，但關(guān)于利福平耐藥尤其是利福平耐藥異煙肼敏感患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)研究報道甚少[4]。利福平是當(dāng)前最有效的一線抗結(jié)核藥品之一。結(jié)核分枝桿菌一旦對利福平產(chǎn)生耐藥，就意味著治療時間延長、預(yù)后可能變差[5]，隨之而來的是治療費用增加。本研究通過調(diào)查浙江省寧波市利福平耐藥肺結(jié)核患者的診治過程、費用，以及家庭收支情況，從患者家庭角度了解疾病導(dǎo)致的災(zāi)難性醫(yī)療支出情況及其可能的影響因素，為下一步制訂和完善防治政策提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

寧波市各結(jié)核病定點醫(yī)院從2016年起常規(guī)開展結(jié)核分枝桿菌痰培養(yǎng)及臨床分離株對利福平和異煙肼等的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，發(fā)現(xiàn)對利福平耐藥患者按要求統(tǒng)一轉(zhuǎn)診至市級耐藥結(jié)核病定點醫(yī)院，由市級臨床專家組確定化療方案并納入耐藥結(jié)核病治療管理。本次研究選取2016—2017年寧波市耐藥結(jié)核病定點醫(yī)院登記并治療滿12個月的92例利福平耐藥肺結(jié)核患者作為調(diào)查對象。發(fā)放調(diào)查問卷92份，其中6例失訪和拒絕、1例未提供家庭收支情況，回收有效問卷85份，有效率92.4%。按照藥敏試驗結(jié)果，其中利福平耐藥異煙肼敏感的患者30例，占35.3%；同時對利福平和異煙肼耐藥的患者55例，占64.7%。

二、研究方法

在世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)調(diào)查問卷基礎(chǔ)上，修訂形成本次調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括患者的基本人口學(xué)特征和家庭收支情況，以及本次發(fā)病的診療過程與費用支出。問卷調(diào)查由社區(qū)醫(yī)生上門訪談完成，采用統(tǒng)一詢問口徑，并承諾對隱私信息保密；問卷審核由區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心人員完成，核實信息完整、無邏輯錯誤后收回。同時，利用結(jié)核病定點醫(yī)院門診、住院費用結(jié)算系統(tǒng)對患者提供的醫(yī)療費用、政策減免或補助等進行比對，以糾正患者回憶偏倚。對于調(diào)查時超過規(guī)定療程的患者，只取其規(guī)定療程范圍內(nèi)費用進行經(jīng)濟負(fù)擔(dān)計算；對于調(diào)查時尚在規(guī)定療程治療中或未完成規(guī)定療程已中斷治療的患者，本次研究采取強化期費用加上估算的繼續(xù)期費用(使用實際治療的繼續(xù)期平均費用乘以規(guī)定療程的繼續(xù)期時長)進行經(jīng)濟負(fù)擔(dān)計算。

三、相關(guān)定義

(一)利福平耐藥異煙肼敏感肺結(jié)核

肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對利福平耐藥但對異煙肼敏感。臨床上按照標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6H-Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs (PAS,E)/14H-Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS,E)或調(diào)整后的個體化方案(根據(jù)藥物使用后的不良反應(yīng)等調(diào)整)進行治療。

(二)同時耐利福平和異煙肼(即耐多藥)肺結(jié)核

肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對利福平和異煙肼耐藥。臨床上按照標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs (PAS,E)/18Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS,E) 或調(diào)整后的個體化方案(根據(jù)藥物使用后的不良反應(yīng)等調(diào)整)進行治療。

(三)災(zāi)難性醫(yī)療支出(catastrophic health expenditure, CHE)

患者自付費占家庭可支付費用(家庭年收入扣除食品支出后的部分)的40%及以上[6-7]。其中自付費為患者現(xiàn)金支付的直接費用(包括掛號費、住院費、藥物費、交通費、食宿費、陪護費等)；家庭年收入為家庭成員在患者患病后一年之內(nèi)所有收入之和，由患者或家屬提供。對于不能提供患病后家庭年收入的，采用患病前家庭年收入扣除間接費用(患者因病、家屬和親友因陪護等誤工造成的經(jīng)濟損失)替代?？紤]到利福平耐藥肺結(jié)核治療時間超過1年，為便于計算，本研究采用月均自付費用和月均家庭可支付能力進行比較。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1進行雙錄入，經(jīng)一致性校驗、補漏和邏輯查錯后，采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量用“率或構(gòu)成比(%)”進行描述，單因素分析采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.10，篩選CHE可疑因素；對于單因素分析篩選出的變量，進行多因素logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，明確CHE的影響因素，并以比值比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示關(guān)聯(lián)強度。

結(jié) 果

一、一般情況

共調(diào)查利福平耐藥肺結(jié)核患者85例，其中男性56例(占65.9%)，女性29例(占34.1%)，平均年齡(40.8±15.9)歲，以初中及以下文化程度、體力勞動者為主。63.5%(54/85)患者參加了當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險，3.5%(3/85)的患者家庭為政府低保戶。初治53例(占62.4%)、復(fù)治32例(占37.6%)。18.8%(16/85)患者具有并發(fā)癥，42.4%(36/85)發(fā)生過因抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)而就診的情況，74.1%(63/85)因肺結(jié)核住院治療。

二、患者CHE發(fā)生情況

61戶被調(diào)查患者家庭的自付費用達到家庭可支配收入的40%及以上，CHE發(fā)生率為71.8%(61/85)。按照藥敏試驗結(jié)果分組統(tǒng)計，利福平耐藥異煙肼敏感患者CHE發(fā)生率為66.7%，低于耐多藥患者家庭(74.5%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

三、CHE發(fā)生的單因素分析

以是否發(fā)生CHE為因變量，分別以性別、年齡、受教育程度、是否流動人口、是否低保戶、居住地類型、就業(yè)情況、參加基本醫(yī)療保險情況、是否體力勞動者、家庭人均收入水平、就診延遲、診斷延遲、治療分類、有無并發(fā)癥、是否跨地區(qū)就診、有無住院治療、有無藥物不良反應(yīng)就診情況、藥敏試驗結(jié)果等作為自變量，進行單因素卡方檢驗。結(jié)果顯示，就業(yè)情況、家庭年人均收入、因肺結(jié)核住院是患者CHE發(fā)生的影響因素(表1)。

表1 患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出影響因素的單因素分析

續(xù)表1

注a:計數(shù)變量有理論頻數(shù)<10，用Fisher精確概率檢驗；CHE：災(zāi)難性醫(yī)療支出

四、CHE發(fā)生的多因素分析

為盡可能篩選出導(dǎo)致患者家庭CHE的影響因素，將體力勞動者(P=0.105)和其他3個單因素分析中提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素一起納入多因素logistic回歸分析。各變量賦值見表2。以是否發(fā)生家庭CHE為因變量，采取基于最大似然估計的向前逐步回歸法引入變量，最終篩檢出家庭年人均收入和因肺結(jié)核住院這2個有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素(表3)。

表2 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出影響因素(變量)賦值表

表3 患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出影響因素的多因素logistic回歸分析

注a:aOR值(adjustedOR)即調(diào)整其他變量后的比值比

討 論

雖然國家實施免費的結(jié)核病基本診治服務(wù)，但本次研究超過2/3的被調(diào)查患者家庭發(fā)生了CHE，說明利福平耐藥肺結(jié)核給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同樣以家庭現(xiàn)金醫(yī)療支出占家庭非食品支出40%作為CHE的界定標(biāo)準(zhǔn)，本研究被調(diào)查對象家庭CHE發(fā)生率明顯高于吳群紅等[8]報道的我國普通人群CHE發(fā)生率13.0%，黃宵等[9]報道的城市低保家庭59.2%。這不僅佐證了利福平耐藥肺結(jié)核患者家庭面臨的疾病經(jīng)濟風(fēng)險很大，也提示我們現(xiàn)行的結(jié)核病“免費”診療政策未能解決利福平耐藥患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題，亟需對結(jié)核病減免政策進行重新評估和修訂。

結(jié)核病一直以來被認(rèn)為是與貧困相關(guān)的疾病，貧窮不僅會增加結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險，更會加劇患者家庭的貧困程度[10]。本次多因素logistic回歸分析顯示，在控制其他因素后，年人均收入水平越高的家庭發(fā)生CHE概率越低，即與高收入家庭相比，中、低收入家庭的經(jīng)濟承受能力更弱，更容易觸及CHE的門檻。這與國內(nèi)外現(xiàn)有研究結(jié)果一致[1, 11-12]。王曉蕊和王紅漫[12]于2017年在北京、遼寧和山東等地研究結(jié)果顯示家庭年收入與參加基本醫(yī)療保險都是防止CHE發(fā)生的保護因素。而本研究只觀察到家庭經(jīng)濟狀況對抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險具有顯著影響，但沒有觀察到基本醫(yī)療保險的保護作用。這提示相對于基本醫(yī)療保險，家庭經(jīng)濟狀況對CHE的影響更大。對此，筆者建議下一步結(jié)核病防治政策開發(fā)時應(yīng)重視以下兩點：一是在推廣全民基本醫(yī)療保險的同時，仍需完善肺結(jié)核大病保險和醫(yī)療救助[13]；二是有必要為貧困或貧困邊緣患者建立以政府投入為主、社會捐助等多渠道籌資為輔的救助資金，為醫(yī)療保險報銷后仍面臨較重經(jīng)濟壓力的患者提供必要的幫扶和救助，確?；颊咧委煹目杉靶院蛨猿种委煹囊缽男訹14-15]；三是在當(dāng)前政府結(jié)核病防治專項經(jīng)費投入有限的情況下，建議論證并試行基于患者家庭經(jīng)濟條件的差異化診療補助政策，使補助經(jīng)費最大限度地發(fā)揮精準(zhǔn)扶貧的功效。正如2018年9月聯(lián)合國結(jié)核病防治問題高級別會議上所提及的“結(jié)核病已不僅僅是純粹的生物醫(yī)學(xué)問題，更是社會問題，終止結(jié)核應(yīng)重視社會保護措施”[1]。我們的研究為這一倡議提供了一些現(xiàn)實證據(jù)。

除了家庭經(jīng)濟條件的影響，因病住院診療也是影響患者家庭CHE發(fā)生的重要因素。吳來娃等[3]在上海市的研究顯示，直接醫(yī)療費用高與曾經(jīng)住院診治有關(guān)，且住院患者的自付醫(yī)療費用占家庭年收入的比例(另一種常見的CHE衡量方法)明顯高于全程門診患者。盡管世界衛(wèi)生組織主張結(jié)核病以門診治療為主，本文多因素分析也提示控制或減少住院可大大降低患者家庭的經(jīng)濟風(fēng)險，但筆者認(rèn)為利福平耐藥肺結(jié)核是否需要住院治療受多種因素影響，不能簡單地搞“一刀切”。首先，利福平耐藥肺結(jié)核具有傳染性強、耐藥程度高等嚴(yán)重危害性，實行強化期或傳染期住院隔離治療對疫情防控具有重要現(xiàn)實意義，不能僅用成本效益進行評價。其次，住院作為一種治療手段，是否選擇應(yīng)以臨床實際診治工作需要、醫(yī)療安全和診療質(zhì)量為前提。有研究對曾經(jīng)住院治療患者和全程門診治療患者進行比較發(fā)現(xiàn)，是否進行住院治療與患者家庭經(jīng)濟狀況無關(guān)，而與疾病的診斷難度、嚴(yán)重性，以及病情復(fù)雜程度等有關(guān)[3]。最后，鑒于住院可能帶來的高經(jīng)濟風(fēng)險，有必要探索并推廣結(jié)核病診療臨床路徑[16]，盡可能控制住院比例，降低住院天數(shù)。

此外，本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)利福平耐藥異煙肼敏感患者家庭的CHE發(fā)生率與耐多藥肺結(jié)核接近，這與朱磷揚等[4]在連云港市的研究結(jié)果相符。由于利福平耐藥異煙肼敏感患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面研究相對缺乏，我們無法進行更多的研究比較和驗證。目前我國各省的耐藥結(jié)核病防治減免政策多局限于耐多藥肺結(jié)核，為此我們建議各地對利福平耐藥異煙肼敏感肺結(jié)核患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進行必要的評估。

本次調(diào)查對象要求登記并接受治療滿12個月，這可能導(dǎo)致一些因經(jīng)濟困難沒有治療或者治療不足12個月被迫停止或放棄治療的患者無法被調(diào)查到。本研究可能有低估CHE的傾向，但也能反映出利福平耐藥肺結(jié)核患者家庭的高經(jīng)濟風(fēng)險。在費用測算方面，由于耐藥肺結(jié)核療程長，增加調(diào)查時間跨度有助于提高費用數(shù)據(jù)采集的完整性和代表性，更好地反映患者實際經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此外，本研究采用問卷調(diào)查與定點醫(yī)院費用結(jié)算系統(tǒng)核查相結(jié)合方式，盡可能減少回憶偏倚，以保證數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。