李長江，江云東，陳 喬，李 洋，白 雪

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 心腦病科，四川 瀘州 646000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)指冠狀動脈在多種危險因素相互作用下，經(jīng)過血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)聚集、粥樣斑塊形成等一系列的病理變化，導(dǎo)致血管狹窄、重者閉塞，繼而心肌缺血、缺氧甚至壞死引起的心臟病[1]。其中血管內(nèi)皮細胞功能障礙是冠心病發(fā)生、發(fā)展的非常重要的病理變化[2]。血管內(nèi)皮細胞有維持血管結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)血管壁通透性、介導(dǎo)炎癥及免疫反應(yīng)、合成和釋放細胞因子等重要生理功能。研究顯示ESM-1在內(nèi)皮細胞中表達，在急性冠脈綜合征患者中升高明顯，是內(nèi)皮病理變化的新生物標記物之一[3]。VEGF具有促進血管內(nèi)皮細胞再生、血管新生等重要作用。研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死大鼠模型中，VEGF表達水平升高[4]。郭艷娟等[5]研究提示，急性心肌梗死患者外周血中VEGF表達明顯高于健康對照組?？梢姡庵苎猇EGF、ESM-1表達水平反應(yīng)了冠心病患者內(nèi)皮細胞功能紊亂的狀態(tài)。但是，目前VEGF、ESM-1表達水平與冠心病支架植入術(shù)后中醫(yī)證候要素的相關(guān)性研究報道少，本研究探討外周血VEGF、ESM-1表達水平與冠心病血瘀證、氣虛證的相關(guān)性及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科的住院患者，納入確診為冠心病且行冠狀動脈支架植入術(shù)的患者106例為研究對象。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《2007冠心病診斷與治療》，冠狀動脈造影顯示：冠狀動脈的主要分支(左主干、前降支、回旋支和右冠脈)至少有一支直徑狹窄≥50%，可診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)標準：據(jù)中國經(jīng)皮冠脈介入治療指南[6]血運重建策略針對穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)、非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)予以指南推薦優(yōu)化處理策略，血運重建方法據(jù)指南推薦進行選擇，同時取得患者及家屬的知情同意并簽字，介入術(shù)入徑選擇指南首選推薦的橈動脈徑路。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 “胸痹”病位在心，其中血瘀證、氣虛證，參照文獻[7-8]診斷，具體如下：固定性胸痛或心前區(qū)不適、舌暗或有瘀斑及瘀點各計4分，口唇紫暗、瘀斑瘀點計3分，舌下靜脈迂曲、怒張、色紫暗評2分，總分為上述各項評分的和，總分> 3分，診斷為血瘀證；癥狀動則加重計3分，氣短、乏力各計2分，舌淡評1分，總分>5分即是氣虛證。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②主要臨床資料齊全；③經(jīng)冠脈造影確診為冠心病并PCI術(shù)者；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①不愿配合完成基本資料、癥狀、體征及相關(guān)資料的采集者；②不愿意進行PCI術(shù)者；③經(jīng)冠脈造影未達到冠心病診斷標準者；④指南推薦有冠脈搭橋指征者；⑤對造影劑過敏、嚴重肝腎功能疾病的患者；⑥妊娠或者哺乳期婦女。

1.4 研究方法

根據(jù)本研究的中醫(yī)證候要素特征性條目對納入患者進行評分分組。對入組患者冠脈造影后進行Gensini積分，積分計分方法依據(jù)文獻[9]進行計算。入組患者術(shù)前1天及術(shù)后3天內(nèi)靜脈抽血，離心抽取上清，置于-20℃冰箱保存。采用人ESM-1、人VEGF ELISA檢測試劑盒，標本嚴格按操作要求檢測。測定后在Excel表中，以O(shè)D值為縱坐標，標準品濃度為橫坐標，按曲線方程計算各樣本濃度值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 冠心病入組患者一般情況

本研究共納入符合標準的研究對象 106例，平均年齡(64.01±11.94)歲，其中男性 75例，占 70.8%，女性 31例，占 29.2%；BMI為(24.12±2.99) kg/m2；吸煙史患者53例，占50.0%，合并糖尿病22例，占20.8%，合并高血壓病 61例，占57.5%；血瘀證61例，占 57.5%，氣虛證45例，占 42.5%。

2.2 兩組患者臨床特征比較

兩組患者的性別、吸煙史、BMI、糖尿病、高血壓病、心律失常、血糖、LDL-C、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血瘀證組肌鈣蛋白I、Gensini積分較氣虛證組更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 冠心病入組患者臨床資料比較

注：血糖、LDL-C、肌酐蛋白I、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、Gensini積分數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)及其四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。

2.3 兩組患者手術(shù)前后 VEGF表達水平比較

術(shù)前血瘀證組中VEGF表達較氣虛證組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后血瘀證組與氣虛組的 VEGF表達水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血瘀證組、氣虛證組術(shù)后VEGF表達水平均較術(shù)前有所降低，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)(n)術(shù)前術(shù)后tP血瘀證組61216.80±26.89134.01±23.7522.271<0.05氣虛證組45196.40±21.88131.97±32.0911.954<0.05t4.3020.376P<0.05>0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后ESM-1表達水平的比較

術(shù)前血瘀證組ESM-1表達水平較氣虛證組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后血瘀證組ESM-1表達水平亦較氣虛證組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血瘀證組、氣虛證組冠狀動脈支架植入術(shù)后 ESM-1表達較術(shù)前均有所降低，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)(n)術(shù)前術(shù)后tP血瘀證組611648.41±155.871262.71±196.3518.318<0.05氣虛證組451473.69±186.411034.30±191.2715.154<0.05t5.2475.985P<0.05<0.05

3 討論

冠心病是在多因素作用下形成冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至心肌壞死，造成嚴重的臨床后果的一種心臟病。雖然冠狀動脈造影術(shù)(coronary arteriography，CAG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)、血液檢測指標等的更新發(fā)展，快速診斷、再灌注治療改善了血管狹窄、開通了閉塞血管，提高了臨床療效，但是血管內(nèi)皮損傷并出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙仍是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)[2]。內(nèi)皮功能障礙可引起內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的舒張、收縮等活性因子分泌失調(diào)，局部炎癥、冠脈管壁重塑，導(dǎo)致冠脈痙攣、血小板聚集、血栓形成等嚴重后果。而VEGF、ESM-1是反應(yīng)冠心病冠狀動脈內(nèi)皮細胞病理變化重要標記物，引起了學(xué)者們的關(guān)注和研究。牛杰等[10]研究顯示，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前，冠心病組VEGF表示水平明顯高于健康體檢者，術(shù)后48 h和7 d后其表達水平明顯下降。邱崇榮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組外周血ESM-1表達水平和hs-CRP水平均較非冠心病組高。因此，本研究選取了在冠心病患者中檢測VEGF、ESM-1。

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。早在漢代，張仲景首先提出了“胸痹”病名，描述癥狀、歸納病機、創(chuàng)制經(jīng)典方劑治療胸痹，療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者支架植入術(shù)后的主要證候要素是血瘀證、氣虛證、痰濁證[12]。所以，本研究選擇冠心病血瘀證、氣虛證患者，觀察其與VEGF、ESM-1的相關(guān)性和臨床意義。郭叢叢等[13]研究顯示，血瘀證是冠心病的最常見中醫(yī)證素，Gensini積分高于其他證，血瘀證越重，提示冠狀動脈的病變程度、內(nèi)皮功能損傷嚴重。我們研究也有相似發(fā)現(xiàn)：血瘀證組肌鈣蛋白I、Gensini積分較氣虛證組數(shù)值高，這可能與血瘀證組心肌梗死、冠狀動脈閉塞、多支病變等因素有關(guān)。冠狀動脈狹窄、血流減少，心肌缺血缺氧，導(dǎo)致VEGF、ESM-1表達升高，而血瘀證組中冠脈病變更嚴重，內(nèi)皮功能紊亂程度更重，故冠心病支架植入術(shù)前血瘀證組中VEGF、ESM-1表達較氣虛證組高，并且檢測發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架植入術(shù)后血瘀證組ESM-1表達水平亦較氣虛證組高。對入組患者冠狀動脈造影后，針對病變血管進行PCI術(shù)，術(shù)后冠狀動脈狹窄改善，血管再通，心肌缺血缺氧改善，VEGF、ESM-1表達水平逐漸下降，因而血瘀證組、氣虛證組冠狀動脈支架植入術(shù)后VEGF、ESM-1表達水平均較術(shù)前降低。

該研究初步觀察了氣虛證、血瘀證的冠心病患者支架植入術(shù)前、術(shù)后外周血VEGF、ESM-1表達水平變化情況。血管內(nèi)皮細胞功能調(diào)控受多種因素影響，機制復(fù)雜，且存在多種內(nèi)皮因子，如NO、內(nèi)皮素-1、血栓素A2等，本研究僅僅檢測了2個指標(VEGF、ESM-1)，且所收集的患者受地域因素影響、觀察證候要素少等限制，因而結(jié)論有一定的局限性，有待進一步研究。