郭挺　韓莉　朱倩倩　徐菲　胡小銘

[摘要] 目的 探討力量之塔技術(shù)在合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性研究我院神經(jīng)外科2016年8月～2018年8月介入栓塞治療的合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤22例。使用力量之塔技術(shù)建立導(dǎo)管路徑栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤11例（實(shí)驗(yàn)組），使用常規(guī)導(dǎo)管系統(tǒng)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤11例（對(duì)照組），通過比較兩組動(dòng)脈瘤在栓塞術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性、栓塞時(shí)間、動(dòng)脈瘤致密栓塞率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及腦梗死發(fā)生率來評(píng)估治療效果。 結(jié)果 22例動(dòng)脈瘤均成功栓塞，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組栓塞術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性高（81.82% vs 27.27%），栓塞平均用時(shí)短（61.82±11.34 vs 82.72±14.79）min，致密栓塞率高（90.91% vs 36.36%），術(shù)后腦梗死發(fā)生率低（9.09% vs 63.64%），術(shù)后復(fù)發(fā)率低（18.18% vs 44.44%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 力量之塔技術(shù)輔助下栓塞合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性高，手術(shù)時(shí)間短，致密栓塞率高，是一種安全可行的技術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 力量之塔;Ⅲ型主動(dòng)脈弓;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;血管內(nèi)治療

[中圖分類號(hào)] R739.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the application effect of power tower technique in embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch. Methods 22 patients with embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch treated in our department from August 2016 to August 2018 were selected， of which 11 patients（experimental group）were given power tower technique to establish catheter path， and the other 11 patients （control group）were given routine catheter system. The therapeutic effect was evaluated by comparing catheter stability， embolization time， aneurysm dense embolization rate， postoperative recurrence rate and incidence of cerebral infarction in the two groups of aneurysms. Results Twenty-two aneurysms were successfully embolized. Compared with the control group， the catheter stability was higher in the experimental group（81.82% vs 27.27%）， the average embolization time was shorter （61.82±11.34min vs 82.72±14.79min）， the dense embolization rate was higher（90.91% vs 36.36%）， the incidence of postoperative cerebral infarction was lower （9.09% vs 63.64%）， and the postoperative recurrence rate was lower （18.18% vs 44.44%）. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch， the power tower technique has high stability， short operation time， high rate of dense embolization， and is safe and feasible.

[Key words] Power tower; Type Ⅲ aortic arch; Intracranial aneurysm; Endovascular treatment

在神經(jīng)外科介入手術(shù)處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，Ⅲ型主動(dòng)脈弓以及迂曲、盤曲等變異的頸內(nèi)動(dòng)脈是臨床醫(yī)生的難題[1，2]。Navien導(dǎo)引導(dǎo)管相比較其他類型的導(dǎo)引導(dǎo)管，更加柔軟，靈活性更好，可跟蹤性更強(qiáng)，在處理顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤時(shí)，通過錨定近端血管為遠(yuǎn)端提供支撐力，能提供更強(qiáng)、持續(xù)性的支撐力，特別是應(yīng)用于多系統(tǒng)、復(fù)雜的導(dǎo)管系統(tǒng)手術(shù)操作中[3-5]。

本研究通過使用MPA/VTK+NAVIEN+90 cm長(zhǎng)鞘組成的長(zhǎng)鞘，組成力量之塔，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞提供強(qiáng)有力的支撐力，增加導(dǎo)管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，為操作安全保駕護(hù)航，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究我院神經(jīng)外科2016年8月～2018年8月治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤22例。所有患者均合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓，其中11例動(dòng)脈瘤使用力量之塔技術(shù)栓塞（實(shí)驗(yàn)組），11例動(dòng)脈瘤使用常規(guī)導(dǎo)管系統(tǒng)栓塞（對(duì)照組）。實(shí)驗(yàn)組中，男7例，女4例，年齡55～93歲，平均（72.7±12.3）歲。對(duì)照組中，男6例，女5例，年齡51～91歲，平均（74.6±12.4）歲。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤分別為5例、3例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤分別為3例、4例，頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤分別為1例、0例，大腦中脈M1段動(dòng)脈瘤分別為1例、1例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分別為 1例、2例，大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤分別為0例、1例。兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2影像學(xué)檢查

未破裂動(dòng)脈瘤與破裂動(dòng)脈瘤有區(qū)別。對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，入院后急診行頭部CT及CTA檢查（美國(guó)GE公司生產(chǎn)的DiscoveryCT750HD寶石能譜CT，參數(shù)：120 kv·mas自動(dòng)），頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血+頭顱CTA提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，急診行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，我們常規(guī)行弓上CTA、頭顱MRI、頭顱CTA檢查，弓上CTA評(píng)估主動(dòng)脈弓、責(zé)任血管頸內(nèi)動(dòng)脈及前后交通動(dòng)脈代償?shù)惹闆r，頭顱CTA明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，MRI檢查觀察動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有無血栓、動(dòng)脈瘤周圍神經(jīng)、腦組織、骨性結(jié)構(gòu)等情況，如手術(shù)指針明確，擇期安排顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)。檢查后發(fā)現(xiàn)22例動(dòng)脈瘤均合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓，且14例合并頸內(nèi)動(dòng)脈“U”型、“C”型、“S”型及折返型、螺旋樣改變，1例合并頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄，經(jīng)常規(guī)導(dǎo)管系統(tǒng)難以到達(dá)目標(biāo)位置[6，7]。

1.3力量之塔技術(shù)操作方法

全身麻醉下，Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，X線透視下使用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)90 cm長(zhǎng)鞘至降主動(dòng)脈位置，撤出泥鰍導(dǎo)絲，Navien導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)套MPA導(dǎo)管，使用MPA導(dǎo)管或者VTK導(dǎo)管在主動(dòng)脈弓塑性，泥鰍導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈弓上至責(zé)任血管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，陸續(xù)推送MPA/VTK、Navien導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈弓上血管，在MPA/VTK、Navien導(dǎo)管提供支撐力的情況下將90 cm長(zhǎng)鞘推送至主動(dòng)脈弓上血管，反復(fù)逐級(jí)推送三層導(dǎo)管系統(tǒng)，將90 cm長(zhǎng)鞘放置于頸內(nèi)動(dòng)脈平第4頸椎水平，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Navien導(dǎo)引導(dǎo)管放置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，在安全的前提下，將頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段盡可能拉直。文中力量之塔技術(shù)使用導(dǎo)引導(dǎo)管為美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的6F Navien導(dǎo)管系列，近端外徑6/0.0835（Fr/in），內(nèi)徑0.072/1.8（in/mm），有效長(zhǎng)度為105 cm、115 cm;型號(hào)：RFX072-105-08MP、RFX072-115-08MP。

1.4實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組11例動(dòng)脈瘤使用常規(guī)導(dǎo)管系統(tǒng)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。研究組11例動(dòng)脈瘤使用力量之塔技術(shù)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。記錄兩組動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)間、致密栓塞、術(shù)后腦梗死、術(shù)后復(fù)發(fā)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 觀察指標(biāo)

比較分析兩組動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)間、致密栓塞、術(shù)后腦梗死、術(shù)后復(fù)發(fā)等指標(biāo)。指標(biāo)檢測(cè)方法：根據(jù)兩組患者術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管有無波動(dòng)、下墜，微導(dǎo)管有無彈跳現(xiàn)象判定導(dǎo)管穩(wěn)定性;記錄導(dǎo)引導(dǎo)管到位后至動(dòng)脈瘤栓塞完成的手術(shù)時(shí)間;栓塞完成后通過切線位、正位、側(cè)位三個(gè)角度造影判斷栓塞程度，動(dòng)脈瘤瘤腔無造影劑進(jìn)入為致密栓塞;術(shù)后第7天復(fù)查MRI-DWI序列判斷有無腦梗死;術(shù)后第6個(gè)月隨訪復(fù)查DSA，與手術(shù)完成時(shí)影像對(duì)比，動(dòng)脈瘤瘤腔顯影增加大于動(dòng)脈瘤腔體積的20%判定為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)通過SPSS19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間進(jìn)行Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性、栓塞時(shí)間、致密栓塞率、術(shù)后腦梗死及復(fù)發(fā)率比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組栓塞術(shù)中導(dǎo)管穩(wěn)定性高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組栓塞時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈瘤致密栓塞率較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腦梗死發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.2個(gè)例報(bào)道

患者女性，91歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙4 h”入院。查體：Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)，GCS 6分，兩側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，對(duì)光反射無。既往高血壓病病史。入院后查頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，查CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。入院后予硫酸氫氯吡格雷300 mg塞肛，全麻下行全腦血管造影術(shù)+支架輔助下左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)。造影提示患者主動(dòng)脈弓為Ⅲ型弓，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈走行“C型”迂曲，左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，大小約4.8 mm×4.8 mm，瘤頸寬約5.1 mm，因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄，考慮有斑塊存在，謹(jǐn)防斑塊脫落造成腦梗死，術(shù)中使用“力量之塔”技術(shù)將Navien導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動(dòng)脈末端，在Solitare SAB 6-30支架（美國(guó)EV3公司生產(chǎn)）輔助下，使用彈簧圈（美國(guó)EV3公司生產(chǎn)）5×10、3×6、3×6、3×4、3×4栓塞動(dòng)脈瘤腔。術(shù)中造影見動(dòng)脈瘤基本致密栓塞，支架充分打開，手術(shù)滿意。見封三圖2。

3 討論

如何處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴隨Ⅲ型主動(dòng)脈弓以及頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲這種情況，是我們神經(jīng)介入醫(yī)生一直面臨的困難問題之一。Ⅲ型主動(dòng)脈弓是指主動(dòng)脈弓頂距離頭臂干開口距離大于頸總動(dòng)脈直徑的3倍。Ⅲ型主動(dòng)脈弓與頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲常常同時(shí)存在，而且年齡的增大、動(dòng)脈的延長(zhǎng)與Ⅲ型主動(dòng)脈弓與頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲存在相關(guān)性[8]。頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲多指頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段迂曲，因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段相對(duì)短，且走行于顱底骨性結(jié)構(gòu)當(dāng)中，解剖位置相對(duì)固定。頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲包括迂曲、盤曲、折曲，最常見的有“C”型、“S”型、螺旋型等變異[9，10]。頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲程度越大，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中導(dǎo)管的路徑越迂曲，遇到的阻力也越大。

隨著無創(chuàng)血管造影成像CTA的發(fā)展，我們可以在術(shù)前為高齡患者或可疑頸內(nèi)動(dòng)脈變異的患者行弓上CTA檢查，以此來明確患者弓上的血管情況。但我們手術(shù)對(duì)象當(dāng)中很大一部分患者是急診破裂動(dòng)脈瘤，對(duì)于年齡大于60歲的患者，我們建議常規(guī)行主動(dòng)脈弓造影，既可以明確弓上血管在主動(dòng)脈弓上的開口位置，減少造影導(dǎo)絲導(dǎo)管試探性前進(jìn)時(shí)造成的損傷;主動(dòng)脈弓造影也可以初步確定主動(dòng)脈弓情況以及頸內(nèi)動(dòng)脈變異情況，為我們后續(xù)治療時(shí)選擇何種導(dǎo)管提供指導(dǎo)依據(jù)[11]。

Ⅲ型主動(dòng)脈弓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的難題，Ⅲ型主動(dòng)脈弓最常用的處理方法有兩種：①M(fèi)PA/VDK將交換導(dǎo)絲上升至頸內(nèi)動(dòng)脈，在交換導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管上升至頸內(nèi)動(dòng)脈目標(biāo)位置。②使用Navien導(dǎo)管內(nèi)套MPA/VDK，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，先將MPA/VDK上升至主動(dòng)脈弓上，再將Navien導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈弓上[12]。但是兩種方法均有弊端，第1種方法遇到頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲時(shí)，很難上升至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，且因?yàn)槌Ｒ?guī)導(dǎo)引導(dǎo)管質(zhì)地偏硬，容易引起血管痙攣及動(dòng)脈斑塊脫落。第2種方法，MPA/DKA越過主動(dòng)脈弓后，因?yàn)槠浔旧硭苄嗡拗?，很難繼續(xù)上升，且Navien導(dǎo)管在單獨(dú)導(dǎo)絲引導(dǎo)下缺少支撐力上升至遠(yuǎn)端，在操作過程中，因?yàn)棰笮椭鲃?dòng)脈弓導(dǎo)致Navien導(dǎo)管彎曲較大，很大可能出現(xiàn)導(dǎo)管下墜至主動(dòng)脈弓的情況。

為了克服以上幾點(diǎn)困難，我們使用“力量之塔”技術(shù)應(yīng)用于合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)中。首先，將90 cm長(zhǎng)鞘置于頸內(nèi)動(dòng)脈平第4頸椎水平，再進(jìn)行導(dǎo)管導(dǎo)絲操作，克服了Ⅲ型主動(dòng)脈弓帶來的推送導(dǎo)管過主動(dòng)脈弓困難問題以及單純導(dǎo)絲引導(dǎo)下推送Navien導(dǎo)管至遠(yuǎn)端時(shí)主動(dòng)脈弓位置阻力太大問題，因?yàn)殚L(zhǎng)鞘的強(qiáng)支撐力，操作過程無導(dǎo)引導(dǎo)管波動(dòng)現(xiàn)象。Navein導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)層是由鎳鈦金屬線圈材料制作，抗打折，抗變形能力極強(qiáng)，能讓導(dǎo)管腔內(nèi)保持完整性;外層則是應(yīng)用特殊的線圈編織技術(shù)，使其同時(shí)兼顧了近端的強(qiáng)支撐力以及遠(yuǎn)端的順應(yīng)性;且其內(nèi)徑大，外徑小，便于通過迂曲部位，且有足夠的操作空間[13，14]。

本次研究通過力量之塔技術(shù)治療11例合并Ⅲ型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，Navien導(dǎo)引導(dǎo)管均能到達(dá)目標(biāo)位置，除外一例頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄，為防止因?qū)Ч軓埩^高導(dǎo)致斑塊脫落，我們將Navien導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈頸動(dòng)脈管段。11例動(dòng)脈瘤均成功栓塞，在栓塞術(shù)中有2例出現(xiàn)Navien導(dǎo)引導(dǎo)管波動(dòng)現(xiàn)象，其余9例動(dòng)脈瘤栓塞過程中90 cm長(zhǎng)鞘、Navien導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管都穩(wěn)定在位。在對(duì)照組中，術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管可勉強(qiáng)到達(dá)目標(biāo)位置，但術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管扭曲嚴(yán)重，頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度痙攣，且有8例導(dǎo)引導(dǎo)管在栓塞過程中出現(xiàn)比較嚴(yán)重的波動(dòng)、墜落等現(xiàn)象。在微導(dǎo)管在塑性后上行以及彈簧圈輸送過程中均感受到明顯阻力，而栓塞后期微導(dǎo)管容易彈跳出動(dòng)脈瘤腔，反復(fù)操作增加手術(shù)時(shí)間，且致密栓塞困難[15，16]。實(shí)驗(yàn)組在栓塞過程中使用力量之塔技術(shù)提供強(qiáng)大的支撐力，減少因?qū)Ч芟到y(tǒng)支撐力不夠的額外耗時(shí)，減少手術(shù)時(shí)間，降低微血栓形成可能性，術(shù)后腦梗死發(fā)生率明顯降低;實(shí)驗(yàn)組90.91%的動(dòng)脈瘤致密栓塞，減少了后期在血流的長(zhǎng)期沖擊下因?yàn)閯?dòng)脈瘤腔內(nèi)空腔存在彈簧圈被壓縮動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的情況[17，18]。

力量之塔技術(shù)應(yīng)用于Ⅲ型主動(dòng)脈弓，特別是合并頸內(nèi)動(dòng)脈變異的病例，減少了導(dǎo)管前進(jìn)時(shí)遇到的阻力，增強(qiáng)了導(dǎo)管到位后的穩(wěn)定性。我們使用長(zhǎng)鞘可以將頸內(nèi)動(dòng)脈C型、S型、Z型等迂曲縷直，便于Navien導(dǎo)引導(dǎo)管順利上行。但是，因?yàn)殚L(zhǎng)鞘、Navien導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管組成的力量之塔擁有三級(jí)同心結(jié)構(gòu)，支撐力量大，在手術(shù)過程中應(yīng)注意操作輕柔，導(dǎo)管系統(tǒng)前進(jìn)遵循循序漸進(jìn)原則，遇到頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄等情況，切勿將導(dǎo)管系統(tǒng)上至過高，避免栓子、斑塊脫落造成腦梗死，因力量之塔提供的支撐力可以滿足導(dǎo)引導(dǎo)管在較低位置進(jìn)行成功栓塞。頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲較大者，導(dǎo)管盡量緩慢上升，增加導(dǎo)管對(duì)彎曲度適應(yīng)性，避免快速上升導(dǎo)致血管痙攣。目前Navien導(dǎo)引導(dǎo)管被應(yīng)用到神經(jīng)系統(tǒng)介入手術(shù)中，包括在腦卒中動(dòng)脈取栓術(shù)中作為中間導(dǎo)管使用，支架取栓中聯(lián)合使用5F Navien導(dǎo)引導(dǎo)管行抽吸技術(shù)等[19，20]，但是對(duì)于例如Ⅲ型主動(dòng)脈弓、頸內(nèi)動(dòng)脈變異等情況，力量之塔技術(shù)可以為手術(shù)操作提供一個(gè)良好的基礎(chǔ)。隨著技術(shù)的發(fā)展，力量之塔技術(shù)會(huì)被越來越多的神經(jīng)外科介入手術(shù)中，此方法具有極好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-04-06）