陳娟　郭凱　李惠莉　孫靈通

[摘要] 目的 分析雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬對絕經(jīng)后女性骨質疏松癥聯(lián)系，并明確是否療效與基因型存在聯(lián)系。 方法 回顧性分析本院2015年1月～2017年12月絕經(jīng)后女性骨質疏松癥患者57例，所有患者均接受雷洛昔芬和鈣爾奇治療，治療持續(xù)12個月，同時檢測患者基因型。對比治療前后患者骨密度、骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽水平，分析療效與基因型聯(lián)系。 結果 治療后患者骨密度明顯高于治療前，骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，對校正年齡、體質指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)基因位點與骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，對校正年齡、體質指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)ESRI基因上rs3844508位點純合突變型和雜合基因型（G/C、G/A）股骨頸骨密度水平有所上升，且高于純合野生型（A/A），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.474，P<0.05）。其余位點與其他位置骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 通過雷洛昔芬治療，絕經(jīng)后女性骨質疏松癥患者各項生理指標得到改善，而且ESRI基因上rs3844508位點與絕經(jīng)后女性骨質疏松癥有一定關聯(lián)。

[關鍵詞] 雌激素受體基因多態(tài)性;雷洛昔芬;絕經(jīng)后女性骨質疏松癥

[中圖分類號] R711? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0008-03

[Abstract] Objective To analyze the relationship between estrogen receptor gene polymorphism， raloxifene and efficacy in postmenopausal women with osteoporosis， and to determine whether the efficacy is related to genotype. Methods 57 patients with postmenopausal women with osteoporosis from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were treated with raloxifene and caltrate. The treatment lasted for 12 months and the patient's gene type was detected. The bone mineral density， osteocalcin and type Ⅰ collagen C-terminal peptide levels were compared before and after treatment， and the correlation of therapeutic effect and genotype was analyzed. Results The bone mineral density of patients after treatment was significantly higher than that before treatment. The levels of osteocalcin and type Ⅰ collagen C-terminal peptide after treatment were significantly lower than before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Before treatment， covariance analysis was performed on the influencing factors such as adjusted age， body mass index and menopausal age. It was found that there was no statistical significance between gene locus and bone mineral density， osteocalcin and type I collagen C-terminal peptide（P>0.05）. After treatment， covariance analysis was performed on the influencing factors such as adjusted age， body mass index and menopausal age. It was found that the rs3844508 locus homozygous mutant and heterozygous genotype（G/C， G/A） in the ESRI gene had increased bone mineral density. The percentage increased and was higher than the percentage of homozygous wild type （A/A）， and the difference was statistically significant（χ2=18.474， P<0.05）. There were no significant differences in bone mineral density， osteocalcin and type I collagen C-terminal peptide levels between the remaining sites and other locations（P>0.05）. Conclusion The physiological indicators of postmenopausal women with osteoporosis are improved by raloxifene treatment， and the rs3844508 locus on ESRI gene is associated with postmenopausal women with osteoporosis.

[Key words] Estrogen receptor gene polymorphism;Raloxifene;Postmenopausal women osteoporosis; Clinical study

骨質疏松癥是常見代謝類疾病，臨床表現(xiàn)較多，而且骨折風險升高，臨床上治療方式較多[1]。絕經(jīng)后女性骨質疏松癥發(fā)病率有一定上升，臨床一般通過服用雷洛昔芬進行治療。雷洛昔芬可以調節(jié)人體雌激素受體水平，強化人體骨密度，減少骨折風險。隨著研究持續(xù)深入，發(fā)現(xiàn)雌激素受體存在兩種亞型，ESR1和ESR2，且兩種亞型結構類似，雷洛昔芬通過和雌激素受體兩種亞型結合，發(fā)揮根本作用[2]。結合雷洛昔芬本身作用機制，發(fā)現(xiàn)ESR1和ESR2基因遺傳變異與雷洛昔芬抗骨質疏松癥療效有直接關聯(lián)[3]。我院對雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬對絕經(jīng)后女性骨質疏松癥聯(lián)系展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2015年1月～2017年12月絕經(jīng)后女性骨質疏松癥患者57例，所有患者均接受雷洛昔芬和鈣爾奇治療。其中，所有女性均自然絕經(jīng)，且絕經(jīng)年數(shù)>2年?；颊吣挲g52～77歲，平均（64.1±5.2）歲，平均體質指數(shù)（22.9±2.3）kg/m2，平均絕經(jīng)年齡（48.8±6.5）歲。

納入標準：（1）所有研究對象均符合絕經(jīng)后女性骨質疏松癥診斷標準[4];（2）年齡>50歲;（3）無其他婦科疾病;（4）所有研究對象及其家屬均知曉本項研究，并在同意書上簽字;（5）該實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施;（6）資料健全者;（7）無其他臟器系統(tǒng)病變者。排除標準：（1）患有骨礦疾病;（2）肝、腎功能不健全;（3）服用類固醇或抗驚厥藥物[5];（4）惡性腫瘤;（5）雙側卵巢被切除[6];（6）精神障礙;（7）中途退出/轉院者或不愿加入本次研究且不予合作者。

1.2方法

1.2.1 治療方法? 所有患者均服用雷洛昔芬片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，60 mg/片，國藥準字H20050899），1次/d，每次1片;同時服用鈣爾奇D（蘇州立達制藥有限公司，600 mg/片，國食健字G20050046），1次/d，每次1～2片。治療持續(xù)12個月。

1.2.2 實驗室檢查? 空腹清晨抽取患者靜脈血，離心獲取血清，使用電化學發(fā)光免疫分析法測定骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽水平。

1.2.3 骨密度檢查? 使用Hologic QDR 2000型雙能X線吸收儀，測定患者L2～4、左髖部和股骨頸骨密度。變異系數(shù)均為0.96%。

1.2.4 基因型測定? 通過丙醇法進行DNA提取，運用SNaPshot SNP分型技術檢測所有基因型。

1.3觀察指標

對比治療前后患者骨密度、骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽水平，分析療效與基因型聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對實驗結果進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平比較

治療后患者骨密度明顯高于治療前，骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 基因多態(tài)性與治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平關系

治療前，對校正年齡、體質指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)基因位點與骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，對校正年齡、體質指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)ESRI基因上rs3844508位點純合突變型和雜合基因型（G/C、G/A）股骨頸骨密度水平有所上升，而且高于純合野生型（A/A），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=18.474，P<0.05）。其余位點與其他位置骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

雷洛昔芬是一種人工合成藥物，屬于非類固醇類、苯噻酚化合物，具有較高選擇性，可以與雌激素受體結合，強化絕經(jīng)后女性骨骼[7]。在目前研究中[8-9]，已經(jīng)知曉雷洛昔芬治療絕經(jīng)后女性骨質疏松癥的作用機制，不同靶器官ESR1和ESR2表達以及ESR1和ESR2比例不同與之后生物學效應的產(chǎn)生有直接聯(lián)系，當通過雌激素效應通路時，候選基因轉化生長因子β途徑等活動會發(fā)揮雌激素激動劑作用，以介導阻斷的方式中斷AF-2基因轉錄，從而發(fā)揮雌激素拮抗劑樣作用。

但目前臨床上關于雷洛昔芬的研究報道相對較少，而且骨質疏松癥的治療是一個漫長過程，再結合不同基因型，會采用不同藥物進行治療，也是目前研究重點內容。研究表明，雌激素可以與膜受體結合誘導快速的細胞內反應，可調節(jié)多種細胞內磷酸化級聯(lián)途徑來發(fā)揮非核效應，這些效應包括激活腺甘酸環(huán)化酶（AC）、MAPK、磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）或增加胞內鈣離子濃度等。結合本次實驗內容表明，ESR1基因存在Pvu Ⅱ和Xba Ⅰ多態(tài)性，而且通過純合子基因與雜合子基因比較，發(fā)現(xiàn)純合子基因骨密度上升更為明顯，而且相應生理指標下降幅度較大，二者間存在顯著差異。并且在隨后通過對外顯子、外顯子/內含子交界區(qū)以及5-啟動子等功能區(qū)域標簽SNPs進行分析，結合對各位點基因型中的骨密度以及股轉換指標進行分析，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。當持續(xù)用藥1年后再次對研究對象進行復查，會發(fā)現(xiàn)人體L2～4和股骨頸骨密度有所上升，并且股骨頸骨密度變化水平與ESR1的rs3844508位點基因型有邊緣相關關系，并且相對于純合野生型（A/A），結合突變型（G/G）和雜合基因型（G/A）更為明顯[10]。在骨轉換指標復查當中，會發(fā)現(xiàn)血液Ⅰ型膠原C端肽和骨鈣素水平有所下降，但各位點間骨轉換指標無差異。但本次實驗由于實驗樣本納入數(shù)量較少，所以實驗結果無法得到準確驗證，需擴大實驗對象納入范圍以及人數(shù)，進行大樣本研究，才可以確定雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬之間的確切關聯(lián)。本研究的特色和創(chuàng)新之處：本研究對接受雷洛昔芬和鈣爾奇治療的絕經(jīng)后女性骨質疏松癥患者景象雌激素受體基因檢驗，通過對比治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平、基因多態(tài)性與治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平關系，探討雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬對絕經(jīng)后女性骨質疏松癥聯(lián)系，并明確療效與基因型之間的聯(lián)系。項目風險分析與對策：病例數(shù)量不足：為盡可能準確性的以樣本估計總體，減小抽樣誤差，可提升樣本量。

綜上所述，通過雷洛昔芬治療，絕經(jīng)后女性骨質疏松癥患者各項生理指標得到改善，且ESRI基因上rs3844508位點與絕經(jīng)后女性骨質疏松癥有一定關聯(lián)。

[參考文獻]

[1] 鄭燕，朱小春，章振林，等.雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后女性骨質疏松癥雷洛昔芬治療效果的關系研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18（6）：640-644.

[2] 汪曾榮.雌激素受體基因多態(tài)性與老年婦女的骨密度[J].中國組織工程研究，2015，19（2）：182-186.

[3] 李苗，張晨，馬駿，等.CNR2基因多態(tài)性與漢族絕經(jīng)女性骨質疏松癥的遺傳關聯(lián)研究[J].中國骨質疏松雜志，2016，22（8）：951-957，976.

[4] 王永蘭，王文杏，宣淼，等.LRP5基因多態(tài)性與絕經(jīng)后婦女2型糖尿病伴骨質疏松癥的相關性研究[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2014，35（6）：79-84.

[5] 馬宗軍，閆軍法，張漢霖，等.寧夏漢族與回族老年女性原發(fā)性骨質疏松癥降鈣素受體基因多態(tài)性研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2018，40（7）：580-582.

[6] 李天清，王金堂，馬真勝，等.骨質疏松性骨折與 OPG-RANK-RANKL 系統(tǒng)基因多態(tài)性的關聯(lián)分析[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（3）：247-255.

[7] 郭志英，栗平，羅云娜，等.MTHFR 基因多態(tài)性與蒙古族絕經(jīng)后婦女骨質疏松的相關性研究[J].實用骨科雜志，2016，22（4）：328-331.

[8] 黃海玲，譚慧歡，陳秉樸，等.雌激素受體-β基因多態(tài)性及山茶籽油與廣西壯族絕經(jīng)后骨質疏松癥的關聯(lián)性[J].解剖學雜志，2015，38（3）：323-325，343.

[9] 趙瑞朋，黎飚，黃海玲，等.運動鍛煉及雌激素受體-β基因多態(tài)性與老年女性骨質疏松的相關性[J].中國老年學雜志，2017，37（18）：4609-4611.

[10] 王景，蔣欣峰，李小梅，等.絕經(jīng)后老年骨質疏松患者血清脂聯(lián)素與骨代謝生化指標的相關性[J].中國老年學雜志，2015，35（2）：360-361.

[11] 趙繼榮，馬同，鄧強，等.蘭州市絕經(jīng)后女性骨質疏松預防健康教育效果[J].中國老年學雜志，2018，38（16）：4052-4054.

[12] 覃素嬌，羅穎華，羅珍玉，等.廣西南寧市區(qū)絕經(jīng)后女性骨質疏松癥流行情況及相關因素研究[J].中國骨質疏松雜志，2017，23（7）：942-946.

[13] 陳琳，陳瑾瑜，潘凌，等.絕經(jīng)前女性特發(fā)性骨質疏松癥的臨床特點分析[J].中國骨質疏松雜志，2018，24（2）：235-238，258.

[14] Unni S，Yao Y，Milne N，et al.An evaluation of clinical risk factors for estimating fracture risk in postmenopausal osteoporosis using an electronic medical record database[J].Osteoporosis international，2015，26（2）：581-587.

[15] 姜小峰，侯海斌，阮彩蓮，等.有氧運動與雷洛昔芬聯(lián)合治療對老年骨質疏松癥的改善作用[J].中國骨質疏松雜志，2016，22（4）：466-470.

[16] Zhang ZL，Liao EY，Xia WB，et al.Alendronate sodium/vitamin D-3 combination tablet versus calcitriol for osteoporosis in Chinese postmenopausal women：A 6-month，randomized，open-label，active-comparator-controlled study with a 6-month extension[J].Osteoporosis International，2015，26（9）：2365-2374.

[17] Barrett-Connor E，Wade SW，Downs RW，et al.Self-reported calcium use in a cohort of postmenopausal women receiving osteoporosis therapy：results from POSSIBLE US （TM）[J].Osteoporosis International，2015，26（8）：2175-2184.

[18] 李海，解繼勝，陳秉樸，等.雌激素受體-α基因PvuⅡ、Xba Ⅰ多態(tài)性及山茶籽油與廣西壯族絕經(jīng)后骨質疏松癥的關聯(lián)性[J].解剖學雜志，2014，37（5）：581-584.

[19] Bone HG，Dempster，DW，Eisman JA，et al.Odanacatib for the treatment of postmenopausal osteoporosis： development history and design and participant characteristics of LOFT，the Long-Term Odanacatib Fracture Trial[J].Osteoporosis International，2015，26（2）：699-712.

[20] 王其飛，劉正，劉家?guī)?，?CYP11A1基因多態(tài)性與老年性骨質疏松性骨折相關性研究[J].中國骨質疏松雜志，2017，23（3）：303-306，367.

（收稿日期：2019-02-24）