潘世琴，韓娜，楊敏，羅明琴，謝建芝，范菁菁

810007 西寧，青海省人民醫(yī)院 護(hù)理部

大數(shù)據(jù)顯示，全球癌癥患者病例數(shù)高達(dá)1 810萬，癌癥死亡患者達(dá)960萬[1]，美國惡性腫瘤幸存者5年生存率超過67%，且10%的幸存者會繼續(xù)生活至少25年[2-3]。我國惡性腫瘤病例數(shù)約429.2萬例，死亡例數(shù)281.4萬例，惡性腫瘤幸存者5年生存率將超過36.9%[4]，且發(fā)病率和死亡率逐年上升[5-6]?！督】抵袊?030規(guī)劃綱要》[7]提出“加強慢性病管理，將總體癌癥生存率提高15%”。而癌癥患者在生存期間將會面臨一系列的問題，如疼痛、體重下降、焦慮等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)是指以患者及其家庭為中心，主要致力于對腫瘤患者疼痛和其他痛苦癥狀進(jìn)行有效管理，保證患者有尊嚴(yán)、舒適地走向死亡，提升患者及其家庭的生活質(zhì)量[8-9]。

惡性腫瘤患者要接受安寧療護(hù)，必須要先了解安寧療護(hù)的相關(guān)知識，才能保證安寧療護(hù)的順利實施。Lakew等[10]對癌癥患者采用開放式問題讓患者口頭描述或?qū)懗霭矊幆熥o(hù)的相關(guān)內(nèi)容。該研究方法雖然能夠真實的展現(xiàn)患者對安寧療護(hù)知識掌握情況，但屬于主觀現(xiàn)象描述，不能進(jìn)行客觀分析。Kozlov等[11]研制了關(guān)于非醫(yī)療人士安寧療護(hù)知識問卷，隨后將其應(yīng)用于患者[12]，但是該問卷并沒有在國內(nèi)應(yīng)用。目前，國內(nèi)關(guān)于安寧療護(hù)知識問卷的調(diào)查主要集中于護(hù)理人員，關(guān)于腫瘤患者對安寧療護(hù)知識的掌握情況還缺乏科學(xué)的評價依據(jù)。因此，本研究旨在科學(xué)合理的設(shè)計惡性腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷，客觀了解其安寧療護(hù)的知識水平，為后續(xù)安寧療護(hù)的實施提供基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年6月至2019年3月采用方便抽樣方法，選取青海省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時診斷為惡性腫瘤的患者；(2)意識清楚，具有較好的溝通和理解能力；(3)簽署知情同意書；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成所有問卷題目者。該研究通過青海省人民醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 德爾菲咨詢專家的選擇

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)安寧療護(hù)科室或其他相關(guān)領(lǐng)域(如老年科、ICU、腫瘤科)工作至少10年以上醫(yī)療護(hù)理專家；(2)熟悉安寧療護(hù)相關(guān)知識；(3)本科及以上學(xué)歷；(4)自愿參加本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷條目池形成 本研究以《安寧療護(hù)實踐指南(試行)》[13]為依據(jù)，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[14]形成，共15個條目。問卷為結(jié)構(gòu)式自填問卷，采用封閉式問答題，均為是非選擇題，在進(jìn)行專家咨詢時設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)答案作為評分時的參照。

1.3.2 專家咨詢表的編制 專家評定咨詢表包括四個部分：填寫說明、腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷條目池專家咨詢評定表、專家一般情況、專家判斷依據(jù)及熟悉程度。專家咨詢評定表，按條目重要性采取 Likert 5級評分法進(jìn)行評分。每項條目后設(shè)置“修改意見”，最后設(shè)置 “需補充的內(nèi)容”。

1.3.3 專家咨詢表的征詢 專家咨詢表以電子郵件形式發(fā)送給每一位專家，采用德爾菲兩輪專家咨詢法，每輪為期2周。

1.3.4 問卷初始版形成 研究者結(jié)合兩輪專家意見，對問卷進(jìn)行調(diào)整和修改，形成15個條目。答題選項為“對”“錯”“不知道”，回答正確得1分，回答錯誤或“不知道”均不得分，得分越高，說明對安寧療護(hù)知識掌握的越好。

1.3.5 預(yù)調(diào)查 選取20名腫瘤患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，研究者當(dāng)場發(fā)放問卷并收回，記錄每位患者答題所用的時間及反饋。

1.4 問卷調(diào)查

選取170名腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查，由研究者本人向患者介紹本研究的目的和意義, 調(diào)查問卷由患者自行填寫。對于文化程度低的患者, 研究者采用通俗易懂的語言向患者進(jìn)行提問以方便患者作答。問卷當(dāng)場發(fā)放并回收，當(dāng)場檢查問卷有無漏填及不清楚的作答?；厥沼行柧砉?60份，有效回收率94.12%。間隔1周后對同一批人進(jìn)行重復(fù)檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；采用內(nèi)容效度、區(qū)分效度及結(jié)構(gòu)效度對問卷進(jìn)行效度評價，采用Cronbach’s α系數(shù)和重測信度進(jìn)行信度評價。

2 結(jié) 果

2.1 專家咨詢結(jié)果

咨詢專家共15人，其中年齡≤40歲的有7人(46.67%)，>40歲的有8人(53.33%)；中級職稱3人(20.00%)，高級職稱12人(80.00%)；護(hù)士長6名(40.00%)，護(hù)理部主任5名(33.33%)，腫瘤科主任4名(26.67%)；學(xué)歷構(gòu)成：本科10名(66.67%)，研究生5名(33.33%)；工作年限10～19年2名(13.33%)，20～29年7名(46.67%)，≥30年6名(40.00%)；工作領(lǐng)域包括ICU 2名(13.33%)、安寧療護(hù)科2名(13.33%)、腫瘤科5名(33.33%)、老年護(hù)理4名(26.67%)、護(hù)理心理學(xué)2名(13.33%)。

2輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為 0.81和0.84。變異系數(shù)為 0.38、0.31，協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.33、0.35，Kendall’s W檢驗結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，顯示了一定的協(xié)調(diào)性。

2.2 問卷條目的篩選與確定

采用界值法[15]篩選問卷條目，根據(jù)滿分頻率K、算數(shù)平均數(shù)及變異系數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行計算。均數(shù)=得分總數(shù)/參與總?cè)藬?shù)，滿分頻率K=選擇滿分專家/全部專家×100%。滿分頻率和算數(shù)平均值的界值計算方法為：界值=平均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選；變異系數(shù)的界值=平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選。為防止重要指標(biāo)被剔除，需三個界值均不符合要求才可以被剔除。

第一輪專家咨詢后，1位專家建議將條目15“安寧療護(hù)會加重瀕死期病人的死亡速度”修改為“安寧療護(hù)會加速瀕死期病人的死亡”。其余專家沒有提出意見。應(yīng)用界值法后，也沒有符合刪除的條目。第二輪專家咨詢后，沒有需要刪除的條目。因此最終問卷條目共15條。兩輪專家咨詢的滿分頻數(shù)、均數(shù)及變異系數(shù)結(jié)果見表1，其三項界值標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 兩輪專家咨詢各條目滿分頻數(shù)、均數(shù)及變異系數(shù)結(jié)果Table 1. K, Mean and Coefficient of Variation in Results of Two-Round Delphi Technique

K=experts who select a full score/all experts×100%.

表2 兩輪專家咨詢腫瘤患者知識問卷條目篩選界值表Table 2. Boundary Values for Screening Items in the Questionnaire by Two-Round Delphi Method

K=experts who select a full score/all experts×100%.

2.3 預(yù)調(diào)查結(jié)果

患者完成問卷用時(12.13±2.47)分鐘，最短10分鐘，最長18分鐘，預(yù)調(diào)査顯示只有少部分文化程度低的患者對部分條目進(jìn)行提問，但均未提出條目難以理解。

2.4 問卷信效度檢驗結(jié)果

2.4.1 患者的一般資料 參與調(diào)查的170名患者中，男性122名，女性48名。平均年齡(60.70±11.68)歲，其中漢族125名，少數(shù)民族45名(回族15名、藏族25名、土族5名)。肺癌85例，結(jié)腸癌17例，淋巴癌8例，前列腺癌15例，乳腺癌25例，直腸癌6例，胰腺癌9例，食管癌5例。

2.4.2 效度檢驗 (1)內(nèi)容效度：條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.818～1.000；平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.910。(2)區(qū)分效度：采用臨界比值法計算問卷條目的總分，由高到低進(jìn)行排序后選取總分前27%與后27%為高分組和低分組，采用獨立樣本t檢驗比較2組條目均數(shù)得分差異的顯著性，若P<0.05，說明條目有較好的區(qū)分度予以保留，反之刪除。在本研究中，前27%為第46位研究對象的得分(10分)，后27%為第124位研究對象的得分(6分)。以此為依據(jù)，刪除條目1和條目12，共保留13個條目。(3)結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.843，Bartlett’s 球形檢驗結(jié)果為P<0.001，說明適合進(jìn)行因子分析。對13個條目應(yīng)用主成分分析法與最大變異法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，提取特征值>1的公因子，解釋變異量為 67.347%，條目14載荷系數(shù)<0.4，予以刪除，其余各條目載荷值均>0.4。第2次因子分析，結(jié)果顯示方差累計貢獻(xiàn)率70.04%，各條目載荷值均>0.4，旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣詳見表3。結(jié)合碎石圖(圖1)，發(fā)現(xiàn)從第3個因子后，陡坡較為平坦，共提取3個公因子。公因子3只包含條目5和條目6，而因素的合理性其中一條含義是[16]：共同因素包含的題項變量最少在三題以上。觀察反映像矩陣結(jié)果，條目5和條目6的取樣適當(dāng)性量數(shù)分別為0.551和0.730，因此應(yīng)該保留此兩項條目內(nèi)容。經(jīng)專家及小組成員討論，決定將條目5和條目6保留，并合并到其他條目中，最終確定為2個公因子。第1個公因子包含條目2、3、4、5、6共5個條目，歸納為“安寧療護(hù)基本知識”；第2個公因子包含條目7、8、9、10、11、13、15共7個條目，歸納為“安寧療護(hù)的實施”。最終形成的腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷包括2個維度12個條目，詳見表4。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣Table 3. Rotated Component Matrix

圖1 腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷主成分分析碎石圖Figure 1. A Scree Plot Showing Principal Component Captures from Questionnaire on Knowledge of Hospice Care for Cancer Patients

表4 腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷條目構(gòu)成Table 4. Items in Questionnaire on Knowledge of Hospice Care for Cancer Patients

VariableItemYesNoNotclearImplementationHospicecarecanbeimplementedaloneoratthesametimeashealingmedicalmeas-uresorlife-prolongingmeasures.Onlypatientsolderthan65canreceivehospicecare.Hospicecarecannotbecarriedoutathome.Hospicecarewillincreasetherateofdeathofdyingpatients.Hospicecareservicesmustbeterminatedifthepatientstillhasmorethansixmonthstolive.Patients’spouse,friends,orchildrenarenotallowedtoparticipateinhospicecare.Hospicecareisterminatedafterthepatient’sdeath.

2.4.3 信度檢驗 內(nèi)部一致性檢測結(jié)果顯示，Cronbach’s α系數(shù)為0.895，間隔1周進(jìn)行的重測信度結(jié)果為0.820。

3 討 論

安寧療護(hù)在我國還處于發(fā)展的初期階段，2017年我國第一批試點病房正式啟動，為我們后續(xù)安寧療護(hù)的發(fā)展積累了許多經(jīng)驗。2019年5月，第二批試點病房也已經(jīng)啟動，表明進(jìn)一步推廣安寧療護(hù)的條件已經(jīng)基本成熟。本研究基于安寧療護(hù)的發(fā)展背景，在查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)后，采用德爾菲法對問卷條目內(nèi)容進(jìn)行修改及評定。所選專家工作年限均在10年以上，具有扎實的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗，能多角度對本問卷編制進(jìn)行指導(dǎo)，采用探索性因子分析、內(nèi)容效度、內(nèi)部一致性及重測信度對問卷進(jìn)行信效度的檢驗，保證問卷的科學(xué)性和可靠性。

本研究結(jié)果顯示，I-CVI為0.818～1.00，大于0.78；S-CVI為0.910，大于0.90[17]，說明問卷內(nèi)容效度良好。探索性因子分析結(jié)果顯示，共提取2個公因子12個條目，累積方差貢獻(xiàn)率為 70.036%>50%，各條目載荷值均>0.4[18]，同時在其他因子上的負(fù)荷較小，說明該問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

研究結(jié)果顯示，問卷的 Cronbanch’s α系數(shù)為 0.895，大于 0.7，重測信度系數(shù)為 0.820，大于0.75[16]。表明問卷具有良好的內(nèi)部一致性和可重復(fù)測量性。

綜上所述，本研究編制的《腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷》，經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢，并對問卷進(jìn)行的信效度檢驗，最終確定了包含2個維度12個條目的《腫瘤患者安寧療護(hù)知識問卷》具有較好的信效度，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一些不足，首先，數(shù)據(jù)的采集在一個醫(yī)院完成，可能會存在選擇偏倚，今后希望擴(kuò)大樣本量及研究人群的范圍，驗證本問卷的結(jié)果；其次，由于樣本量的限制，本研究只進(jìn)行了探索性因子分析，希望能夠再收集一批數(shù)據(jù)，進(jìn)行驗證性因子分析，對問卷的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)一步驗證。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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