溫存慶 馬萍

【摘要】 目的 探討冠心病患者行增強(qiáng)型體外反搏康復(fù)治療的真實(shí)體驗(yàn)，旨在為冠心病患者行增強(qiáng)型體外反搏康復(fù)治療提供更專業(yè)、更系統(tǒng)的指導(dǎo)。方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對12例行增強(qiáng)型體外反搏康復(fù)治療的冠心病患者進(jìn)行深入訪談，并用現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行資料分析。 結(jié)果 經(jīng)過對訪談內(nèi)容的分析和提煉，歸納為5個(gè)主題：緊張與期待心理;自我感覺明顯;即刻康復(fù)優(yōu)勢突出;康復(fù)治療的依從性低;戒斷擔(dān)憂與心態(tài)重建。 結(jié)論 增強(qiáng)型體外反搏康復(fù)治療可以改善冠心病患者的癥狀，對經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）后的患者即刻康復(fù)意義重大，但患者對增強(qiáng)型體外反搏康復(fù)治療認(rèn)知不足，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)知識教育，以提高患者的依從性。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 增強(qiáng)型體外反搏 康復(fù)治療 質(zhì)性研究

【中圖分類號】R459.7???? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?????? 【文章編號】1004-7484（2019）10-0046-02

衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段，心血管疾病已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]，而冠心病是主要致死疾病之一[2]。目前國內(nèi)外冠心病的救治達(dá)到規(guī)范和系統(tǒng)的藥物和血管重建治療，血管重建除冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）外，有研究[3]表明增強(qiáng)型體外反搏（EECP）康復(fù)治療能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，有助于增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌細(xì)胞的供血供氧，可減少心絞痛，延長運(yùn)動誘導(dǎo)的局部缺血時(shí)間，對冠心病有輔助治療作用，并改善癥狀性穩(wěn)定型心絞痛患者的生活質(zhì)量。既往對EECP的研究主要是療效的觀察，鮮有從患者個(gè)人的角度出發(fā)，了解患者對EECP治療的信心、自我感覺、依從性、成本問題的研究。本研究采用質(zhì)性研究方法，旨在探討冠心病患者行EECP治療過程中生理體驗(yàn)與心理狀態(tài)，為患者心臟康復(fù)管理及后續(xù)的心臟康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象本研究采用目的抽樣，選取2019年4月至2019年6月在某三級甲等醫(yī)院接受增強(qiáng)型體外反搏治療的冠心病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際心臟病學(xué)會和協(xié)會（ISFC）及WHO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②思維清晰、語言表達(dá)能力良好并且同意參加本研究者。若患者合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、癌癥等嚴(yán)重危及生命疾病予以排除。為獲得更具代表性、更廣泛的資料，選擇不同人口學(xué)特征（性別、年齡）、不同醫(yī)保類型、不同工作背景、接受不同體外反搏治療次數(shù)的冠心病患者，本研究在訪談到12例患者后，信息“飽和”，即沒有新的分析信息出現(xiàn)時(shí)達(dá)到數(shù)據(jù)飽和。受訪者的一般資料見表1。

1.2 資料收集方法在查閱文獻(xiàn)、咨詢了一位具有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的高級職稱的學(xué)者和一名心臟康復(fù)醫(yī)師以及一名接受心臟康復(fù)知識培訓(xùn)且從事護(hù)理工作10年的心內(nèi)科?？谱o(hù)士，并預(yù)訪談了2位冠心病患者的基礎(chǔ)上，擬定半結(jié)構(gòu)式訪談的提綱，訪談前告知患者并獲得知情同意以簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本研究的開展。以方便訪談對象為原則，約定訪談的場所、時(shí)間。訪談前做自我介紹，研究者向受訪者細(xì)致耐心解釋本研究的內(nèi)容與目的。訪談過程中做好錄音和筆錄，仔細(xì)觀察并記錄受訪者的面部表情和肢體語言等。訪談由一系列開放式問題組成，以“您如何看待冠心病患者行增強(qiáng)型體外反搏（EECP）？”開始，讓被訪談?wù)咄ㄟ^自己的語言和方式描述自己的看法，訪談?wù)哌m時(shí)使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技巧，把握整個(gè)訪談的走向，避免出現(xiàn)誘導(dǎo)性的暗示，以期獲得受訪者真實(shí)全面的觀點(diǎn)、態(tài)度、體會和認(rèn)識。每位受訪者接受一次訪談，時(shí)間30-60min，平均40min。

1.3資料的整理與分析為保證資料的準(zhǔn)確性，資料的分析與收集同步進(jìn)行，整個(gè)過程不斷循環(huán)往復(fù)。對訪談錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，將所得信息進(jìn)行分類整理，并進(jìn)行有意識地回憶當(dāng)時(shí)的訪談場景，對受訪者的所有語言和非語言信息的轉(zhuǎn)錄資料采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的七步法進(jìn)行分析：①仔細(xì)閱讀所有訪談記錄;②析取有重要意義的陳述;③對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;④將編碼后的觀點(diǎn)匯集;⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念;⑦返回被訪者處核實(shí)求證。其結(jié)構(gòu)化的分析框架有利于對大量、復(fù)雜的訪談轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行正確、有序的分析。仔細(xì)閱讀經(jīng)轉(zhuǎn)錄的資料并從中析取有研究意義的陳述，將各種陳述進(jìn)行編碼，先采用開放式編碼，就是不區(qū)分屬性、維度還是類屬，資料全部平鋪開來;然后用軸心編碼，即形成一個(gè)軸，分析各個(gè)類屬及下位類屬之間的關(guān)系;再用選擇編碼，即選擇最重要的、最能夠反映資料分析結(jié)果的軸作為主軸，把其他軸放進(jìn)來，最后得到162個(gè)編碼匯集成16個(gè)主題集群，這些編碼所得信息被整合成反映絕大部分受訪者對接受增強(qiáng)型體外反搏心臟康復(fù)治療真實(shí)體驗(yàn)的5個(gè)主題，對結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)全面的描述之后，研究者返回被訪者處核實(shí)求證。接受訪談的12名冠心病患者全部閱讀或是由研究者為其朗讀了文字描述，被訪者表示研究結(jié)果的呈現(xiàn)是準(zhǔn)確的。為尊重被研究者的隱私，其姓名用編碼A-L代替。

1.4質(zhì)量控制本研究采用目的抽樣，有目的地選取具有代表性的研究對象，本研究選取的該三級甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科專門開設(shè)了中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)中心，是該地區(qū)首家開設(shè)心臟康復(fù)項(xiàng)目的大型綜合醫(yī)院，人員配備合理，資質(zhì)齊全，病例來源穩(wěn)定，此種抽樣方式使具有不同人口學(xué)特征的樣本最大程度上均勻分布;本研究所選取的增強(qiáng)型體外反搏治療機(jī)出自同一廠家且為同一型號;訪談前，在具備質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的高級職稱的學(xué)者和心臟康復(fù)醫(yī)生、心血管?？谱o(hù)士等指導(dǎo)者的指導(dǎo)下制定訪談提綱。為防止出現(xiàn)霍索恩效應(yīng)，訪談時(shí)選擇環(huán)境安靜安全、氛圍和諧輕松的場所，訪談中鼓勵被訪談?wù)叱浞直磉_(dá)，研究者秉持公正客觀的研究態(tài)度，避免造成主觀干擾;訪談后，研究者仔細(xì)閱讀、轉(zhuǎn)錄訪談內(nèi)容，轉(zhuǎn)錄后反饋給受訪者，確認(rèn)呈現(xiàn)的內(nèi)容是否與其描述相符。研究者為在讀護(hù)理專業(yè)型碩士研究生，研究前期已完成心臟康復(fù)理論知識和技能的培訓(xùn)，并順利通過心臟康復(fù)中心副主任醫(yī)師的考核，在整個(gè)研究過程中，接受上述指導(dǎo)者的建議與指導(dǎo)，確保資料的可信度。

2結(jié)果

2.1主題1 緊張與期待心理

2.1.1內(nèi)心緊張無措 冠心病患者平時(shí)關(guān)注更多的是藥物，對EECP治療存在不確定感，不確定感會使個(gè)體對一些問題產(chǎn)生糾結(jié)和不良情緒。所有的受訪者均表示，第一次來心臟康復(fù)中心做增強(qiáng)型體外反搏時(shí)，內(nèi)心很緊張而且心里很沒底。B：“走進(jìn)康復(fù)中心就看到兩張床，床上放著幾個(gè)奇怪的墊子，旁邊還有電腦，我就尋思這是不是做反搏的?！盞：“醫(yī)院的護(hù)理員送我到這里（心臟康復(fù)中心），這里（環(huán)境、布局）跟病房完全不一樣，我之前沒做過反搏，也不知道它（EECP）長啥樣，心里慌慌的?！?10例患者表示第一次聽到空壓機(jī)的聲音會害怕，有恐懼感，8例患者表示第二次做反搏時(shí)習(xí)慣或接受了空壓機(jī)的聲音。E：“護(hù)士給我連好了監(jiān)測線（心電導(dǎo)聯(lián)），就開始了，那機(jī)器（體外反搏機(jī)）發(fā)出轟隆隆的聲音，當(dāng)時(shí)很害怕，以為哪里出問題了?！?A：“你還別說，第一次做反搏機(jī)器發(fā)出的聲音挺緊張，轟隆隆的，而且感覺腿上的（氣囊）在擠壓小腿，不過之后做（反搏），就習(xí)慣這聲音了，聽不見這（機(jī)器）聲音，反而覺得不對勁。”

2.1.2 期待反搏治療 研究表明增強(qiáng)型體外反搏（EECP）可使紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ-Ⅲ級的患者受益。多數(shù)患者表示，做完反搏后，明顯感覺全身放松，并期待下一次反搏。C：“我就躺在這（體外反搏機(jī)），護(hù)士讓我閉上眼休息會兒，我竟然睡著了（有些不可思議的表情）?！盞：“做完（反搏）護(hù)士扶我下床，平時(shí)走路腿腳發(fā)沉，那天覺得身體輕巧了不少（雙手拍了拍膝蓋），其實(shí)我還想做半小時(shí)（反搏）（微笑臉）?！?/p>

2.2主題二 自我感覺明顯

2.2.1下肢放松、肢體變輕? 有研究表明，增強(qiáng)型體外反搏有助于增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌細(xì)胞的供血供氧，有利于血液向肢體遠(yuǎn)端組織供應(yīng)，對冠心病患者有輔助治療作用。這也在9例患者中得到驗(yàn)證。D：“給我身上包著的這些（氣囊），就好像在擠壓我的小腿、大腿（做擠壓手勢），感覺很有彈性、很舒服。下床走路這腿都輕便好多。”G：“像我們干行政的，有時(shí)一坐就是一整天，小腿肚發(fā)脹（指著小腿），做了這個(gè)（反搏），小腿酸脹感明顯減輕，腿也不那么發(fā)沉了?！?/p>

2.2.2 尿意明顯、尿量增加 增強(qiáng)型體外反搏（EECP）可以明顯增加心臟、腎臟血流灌注，回心血量增加，患者尿意明顯、尿量增加，這也與Yang等的研究結(jié)果一致。E：“前兩次做完（反搏）就想上廁所，也沒喝多少水，后面再做我都會先上個(gè)廁所，排空膀胱（訕訕的笑）。”H：“那天做（反搏）的時(shí)候我問護(hù)士還有多久，護(hù)士說好好做10分鐘，別著急，我就告訴護(hù)士我想上廁所，憋尿憋得難受?！盠：“做完（反搏）我就想上廁所，做之前我也沒喝水啊，就想尿?！?/p>

3 討論

3.1 需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及患者對增強(qiáng)型體外反搏（EECP）的認(rèn)識。有研究顯示，心臟康復(fù)/二級預(yù)防可以使心血管疾病患者的病死率下降28%，心源性病死率下降26%，猝死率下降37%。EECP作為心臟康復(fù)治療的一種，雖然在20 世紀(jì) 70 年代起在國內(nèi)被應(yīng)用于缺血性心臟病的治療，但由于關(guān)注度不足和醫(yī)療體系等原因未能廣泛應(yīng)用，而且接受專業(yè)心臟康復(fù)治療培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量較少，所傳達(dá)的心臟康復(fù)信息也較少，導(dǎo)致患者對其了解更少。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們對心臟康復(fù)越來越重視，EECP作為心臟康復(fù)的一種治療方式會廣泛應(yīng)用，所以急需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者對增強(qiáng)型體外反搏的感知和認(rèn)識。

3.2 提高患者的依從性，盡管心臟康復(fù)益處已被證實(shí)，但其依從性非常低。Humphrey等研究表明美國19個(gè)地區(qū)的2096例轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)的急性心肌梗死患者，治療后1個(gè)月時(shí)心臟康復(fù)參與率不足30% ;英國國家心臟康復(fù)審計(jì)局統(tǒng)計(jì)了參與心臟康復(fù)的288123例心血管患者，最終完成8周及以上心臟康復(fù)的患者僅13%;Eslamian 等研究指出接受35 次 EECP 治療后心肌缺血嚴(yán)重程度有顯著改善，也就是說體外反搏治療達(dá)到一定次數(shù)才能顯效。

4小結(jié)

綜上所述，本研究通過對冠心病患者接受增強(qiáng)型體外反搏心臟康復(fù)治療真實(shí)體驗(yàn)的深入探討，揭示了冠心病患者在康復(fù)過程中的內(nèi)心感受與體驗(yàn)，在當(dāng)前我國醫(yī)療體制和醫(yī)療資源現(xiàn)狀下，心臟康復(fù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多深入了解患者的自身情況，提供個(gè)體化、針對性的護(hù)理支持，提高康復(fù)治療依從性，同時(shí)這也為心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員提供了一定的循證依據(jù)，并對后續(xù)開展的心臟康復(fù)治療給予具體的指導(dǎo)意義。本研究尚存在不足之處：僅選取一個(gè)醫(yī)院心臟康復(fù)中心的患者進(jìn)行訪談，樣本量較小，在一定程度上限制了質(zhì)性研究結(jié)果的推廣，后期研究應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大研究范圍，以期結(jié)果更全面、更具推廣性。

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